онкоурология Рак почки Анатомия почки Из 5

онкоурология Рак почки

Анатомия почки Из 5 л крови, циркулирующей в сосудах, в течение каждой минуты через почку протекает 1, 4 л крови, а за сутки через почки протекает 2016 л крови! Из этого огромного количества крови в почечные канальцы через клубочки нефронов отфильтровывается около 100 л жидкости и из них 98, 5 л всасывается обратно, а 1, 5 л выделяется в виде мочи. Такая интенсивная функция всасывания возможна только при большой поверхности соприкосновения с жидкостью. Общая длина всех почечных канальцев составляет около 120 км, а общая площадь их поверхности равна 30— 40 м 2.

n n n Среди первичных опухолей почки различают: Почечно-клеточный рак (развивающийся из эпителия канальцев и собирательных трубочек почки) Злокачественные опухоли собирательной системы почки (почечной лоханки и чашечек), представленные переходно-клеточным раком

Почечно-клеточный рак почки n Составляет примерно 2 -3% от всех злокачественных новообразований n Мужчины болеют чаще женщин n Развивается чаще у лиц, проживающих в городе n Возраст от 50 до 70 лет. n Заболеваемость раком почки имеет тенденцию к увеличению (примерно 1, 5 -1, 9% в год) n Отмечается некоторое снижение смертности от рака почки (за счет широкого внедрения УЗИ) n В настоящее время 25%-40% всех случаев рака почки обнаруживается случайно n 25% больных при обращении уже имеют метастазы n У 25% больных ПКР после хирургического лечения и у 50% с местнораспространенными формами развиваются отдаленные метастазы

Отличительные черты рака почки n n Непредсказуемое течение Частое развитие паранеопластических синдромов Резистентность к лучевому и химиотерапевтическому лечению Возможность воздействия иммунотерапией

n ЭТИОЛОГИЯ. Факторы риска развития рака почки Дисбаланс половых гормонов (эстрогенов) n n Частота заболевания растет с возрастом Рак почки развивается при наличии семейных форм рака и сочетаний с нейроэктодерматозами n n Возраст Риск возрастает n n n Риск развития рака почки возрастает у рабочих металлургической промышленности, кожевенного производства, у работающих с асбестом и кадмием. У людей, злоупотребляющих аналгетиками фенацетинового ряда У пациентов, получавших лучевое лечение Генетический фактор Химические и производственные вредности n n Ионизирующая радиация n Вирусные инфекции n Особенности питания n n n Хронические воспалительные заболевания почек или аномалии их развития повышают риск развития рака почки n Ожирение связано с увеличением заболеваемости Курение (наиболее доказанный фактор) n У курящих риск увеличивается в 1, 4 -2, 3 раза У находящихся на длительном гемодиализе n Кистозная дегенерация почки, рак в выстилке кист в 35 -47% случаев

Классификация опухолей почки n Опухоли почечной паренхимы: Доброкачественные опухоли – аденома, фиброма, ангиома, миксома, лимфангиома n Злокачественные опухоли – рак, миосаркома, липосаркома, ангиосаркома, опухоль Вильмса n Вторичные (метастатические) опухоли n n Опухоли собирательной системы почек (почечной лоханки и чашечек): Доброкачественные опухоли – папиллома, ангиома Злокачественные опухоли – папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома

Патологическая анатомия рака почки n Округлая форма опухоли (от нескольких мл до n Распад и кистозная дегенерация почки (10 -25% n Кальцификаты (в отличии от кист почек n Сдавливают окружающую паренхиму n Склонны к распространению по крупным сосудам (флотирующий тромб) – по току крови из десятков см, иногда занимают половину брюшной полости) случаев) располагаются не по периферии) (псевдокапсула). Прорастание капсулы – неблагоприятный прогноз почечной вены в нижнюю полую вену до правых отделов сердца. Тромб не врастает в вену n У 10 -20% больных встречается мультицентрический рост опухоли (при папиллярном раке) Удаленный тромб

В настоящее время существует 5 гистологических вариантов ПКР: n Светлоклеточный (типичный) – 70 -80% случаев n Папиллярный – 10 -15% случаев (относительно n Хромофобный – 4 -5% n Рак собирательных трубочек – менее 1% n Неклассифицируемый рак (гиперваскулярные опухоли, желтый цвет на разрезе) благоприятный прогноз, мультицентричность поражения) (прогноз неблагоприятный)

Классификация рака почки n n Стадии роста опухоли почки: 1 стадия: опухоль не более 4 см, ограничена почечной тканью (Т 1 N 0 M 0) 2 стадия: опухоль более 4 см, но не превышает 7 см, ограничена почечной тканью (Т 2 N 0 M 0) 3 стадия: опухоль с вовлечением крупных вен либо с инвазией надпочечника или окружающий тканей или наличием метастазов в 1 лимфатическом узле; (Т 1 -3 N 0 -1 M 0) 4 стадия: опухоль прорастает в близлежащие органы, имеется более 1 метастаза в близлежащих лимфатических узлах или отдаленные метастазы. (Т 1 -4 N 0 -2 M 1) Т 1 N 0 M 0 Т 2 N 0 M 0 Т 1 -3 N 0 -1 M 0 Т 1 -4 N 0 -2 M 1 Т 1 – опухоль не более 4 см Т 2 – опухоль от 4 до 7 см Т 3 – опухоль распространяется на крупные вены либо с инвазией надпочечника или окружающий тканей Т 4 –опухоль распространяется за пределы фасции Герота N 0 – нет метастазов в л/узлах N 1 – метастазы в 1 л/узле N 2 – метастазы более, чем 1 л/узле M 1 – отдаленные метастазы

Клиническая картина рака почки (триада симптомов) Неспецифические симптомы: n подъемы температуры тела, слабость, утомляемость, головокружение, потеря веса и снижение аппетита. Специфические симптомы: n На начальных стадиях опухоли почки протекают бессимптомно и выявляются случайно, при обследовании по поводу других заболеваний. n По мере роста опухоли появляются следующие симптомы: n Гематурия - появление крови в моче, в небольшом количестве или в виде массивных сгустков, возникающих без причины и быстро исчезающих. Массивная гематурия является показанием к срочной госпитализации и выполнению операции по удалению опухоли. n Прощупываемое опухолевое образование в брюшной полости или увеличенная почка. n Боль: может возникать во время гематурии при закупорке мочеточника, при растяжении капсулы почки или ее прорастании опухолью, при прорастании и сдавлении нервных стволов или крупных вен брюшной полости.

Характерные особенности гематурии: n Внезапное начало n Профузность n Интермитирующий характер n Нередко болевое течение n Наличие сгустков (чаще червеобразных) n Появление резкого болевого синдрома после гематурии (образование сгустков, препятствующих оттоку мочи)

Боль n Тупой характер (растяжение фиброзной капсулы почки или сдавление нервных окончаний) n Острые боли (им предшествует макрогематурия. При мочекаменной болезни – сначала боль, потом гематурия)

Другие симптомы n Пальпируемая опухоль - поздний симптом (распространенный опухолевый процесс) n n Варикоцелле (приводит к нему сдавление растущей опухолью яичковой вены) n Метастатическое поражение: Отеки нижних конечностей (поражение нижней полой вены опухолевым тромбом) бывают редко – успевает развиться коллатеральный отток крови. n n Забрюшинных лимфоузлов – отеки нижних конечностей Увеличение надключичных лимфоузлов Боли в костях Патологические переломы Поражение головного мозга с неврологическими симптомами

Диагностика. n n Обследование на предмет опухоли почки включает: Ультразвуковое исследование почек (является скрининговым методом) Компьютерную или магнитно-резонансную томографию для оценки местной распространенности опухоли, состояния регионарных лимфоузлов, венозной системы и органов брюшной полости. Остеосцинтиграфия, рентгенография костей скелета, КТ головного мозга - выполняются по показания при наличии симптомов. Для оценки состояния другой почки можно использовать КТ с контрастным усилением или экскреторную урографию, или радиоизотопную ренографию. n Цистоскопия - используется для выявления источника кровотечения при гематурии, исключения опухоли мочевого пузыря. n Дополнительными методами при выявлении опухоли почки будут: рентгенография органов грудной клетки, возможно исследование скелета для исключения отдаленных метастазов.

Опухоли почки сопутствуют: n n n n Гиперкальциемия Эритроцитоз Гипертензия Анемия Ускоренное СОЭ Коагулопатия Гипертермия Нейропатия n Все состояния купируются после радикального удаления почки n Возврат этих симптомов свидетельствует о рецидиве заболевания

Диагностика рака почки В задачи обследования пациентов входит: n рентгенологическое подтверждение диагноза рака почки n Оценка распространенности опухолевого процесса n В случае операции – оценка функционального состояния другой почки В диагностике используют: n Лабораторные исследования – уровень креатинина (отражает суммарную функцию почек); -уровень щелочной фосфатазы (повышается при наличии метастазов в печени, костях); - уровень кальция в крови (обуславливает развитие паранеоплазии) n УЗИ (оценка опухоли и положение опухолевого тромба) – скрининговый метод n n Диагноз подтверждается КТ Рентгенография грудной клетки Дополнительные методы (МРТ, ангиография, биопсия) используются редко Остеосцинтиграфия, рентгенография костей скелета, КТ головного мозга – по показаниям

Диагностика. Экскреторная урография n n Экскреторная урография применялась широко до использования УЗИ и КТ. Она позволяет оценить функциональные способности органа при планировании органосберегающи х операций (резекции почки). Рак правой почки

Диагностика. УЗИ почек n n Ультразвуковое исследование широко используется как скрининговый метод при неспецифических болях в пояснице УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфатических узлов: позволяет выявить узловое образование в органе, оценить его размеры, вовлечение окружающих тканей, крупных сосудов и лимфатических узлов. Рак почки, кистозная форма. Признаки: 1. Неровность контуров опухоли 2. Неоднородность структуры, обусловленная наличием кистозных Участков и обызвествлений

Компьютерная томография n n n Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются для более точной диагностики опухолевого поражения почек, оценки местной распространенности опухолевого процесса. исключения отдаленных метастазов. Компьютерная томография, является золотым стандартом в диагностике опухолей почек. Она позволяет диагностировать новообразования почек в 90 -97% случаев. КТ позволяет провести дифференциальную диагностику между раком почки и доброкачественными новообразованиями: кистой почки и ангиолипомой почки. Метод дает точные результаты даже при небольших размерах новообразований (что невозможно сделать при ультразвуковом исследовании, которые не дают точной картины в 30% случаев). КТ после болюсного контрастного усиления (йодистый контраст)

Компьютерная томография n n n Основными признаками злокачественной природы жидкостного образования по данным компьютерной томографии являются: неровный контур, неоднородное повышенной плотности содержимое, многокамерность с утолщенными стенками и перемычками, наличие солидного мягкотканного компонента. Ангиомиолипома имеет четкую очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала.

Магнитно-резонансная томография почек n n Примерно соответствует КТ по диагностическим возможностям, если используется контрастное усиление. Дает лучшее изображение опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене Может применяться у пациентов с аллергией на йодистые препараты Дорогой метод.

Ангиография почек n n В настоящее время ангиография почек используется редко – инвазивный метод диагностики. Ангиография - исследование сосудов почки с внутривенным контрастированием используется при крупных опухолях почки, позволяет оценить вовлечение в процесс крупных близлежащих сосудов.

Радиоизотопное исследование почек Опухоль надпочечника смещает вниз левую почку n Сцинтиграфия, позволяет оценить функцию почек и степень её нарушения под воздействием опухоли а так же заподозрить характер опухоли (доброкачественный или злокачественный).

Алгоритм диагностики

Лечение злокачественных опухолей почки Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический. n Возможны несколько вариантов операций на почке: Нефрэктомия - удаление пораженной почки целиком, выполняется при 2 -3 стадии опухолевого процесса, при больших размерах образования и прорастании в почечную лоханку при условии нормальной функциональной способности второй почки. Проводят удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником, регионарными лимфоузлами (первый этап – до мобилизации почки - перевязка почечных сосудов, сначала артерия, затем – вена) n В настоящее время показанием к адреналэктомии является – выход опухоли за капсулу почки независимо от локализации опухоли в почке; подозрение на метастатическое поражение надпочечника поданным УЗИ и КТ.

Лечение злокачественных опухолей почки n Резекция почки - удаление части (1/3 или половины) почки с опухолью, используется при небольших опухолях (не более 4 см), у молодых пациентов и при нарушении функции второй почки. n Может проводится факультативная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов с подозрением на метастазы). n Резекция почки выполняется при невозможности ее радикального удаления (отсутствие другой почки, поражение обоих почек).

Лечение злокачественных опухолей почки n Комбинированные операции - удаление почки с частью n В некоторых случаях к лечению добавляют лучевую терапию - облучение на ложе удаленной почки, при наличии крупной опухоли и метастазов в близлежащих лимфатических узлах. n При наличии отдаленных метастазов, в случае если они единичны, выполняют операции по их удалению. В случае если метастазов множество и удалить их не представляется возможным, используют иммунотерапию с целью уменьшения опухолей в размерах. близлежащих органов, крупных сосудов, используется при больших размерах опухоли, прорастании её в вышеуказанные ткани.

Лечение больных диссеминированным раком почки n n n Прогноз – плохой. С одиночными метастазами – нефрэктомия +резекция метастаза Со множественными метастазами - циторедуктивная нефрэктомия, затем иммунотерапия (интерферон-альфа-2). Эффективность иммунотерапии нарастает с уменьшением массы опухоли. Лучевая терапия используется исключительно с паллиативной целью (уменьшение болевого синдрома у больных с костными метастазами) Полихимиотерапия в настоящее время малоэффективна

Лечение больных диссеминированным раком почки n Для повышения чувствительности рака почки к химиолучевой терапии используют гипертермию с гипергликемией. n Гипертермия + гипергликемия → накопление в опухолевой ткани молочной кислоты, местный ацидоз → повышение чувствительности опухоли к ПХТ, лучевой терапии

Симптоматическое лечение рака почки n Эмболизация почечной артерии применяется для остановки кровотечения у неоперабельных больных.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника

Опухоли почечной лоханки n n n Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5 -25% всех опухолей почек и верхних мочевых путей Соотношение мужчины/женщины 10: 1 Возраст 40 -60 лет Двусторонние опухоли лоханки выявляются у 2 -4% больных Факторы риска: хронические инфекции, гормональные нарушения, связь с камнями лоханки - но четкого фактора нет

Патологическая анатомия опухолей почечной лоханки n Опухоли почечной лоханки различают доброкачественные и злокачественные n Чаще они имеют эпителиальное происхождение (папиллярный переходно-клеточный, плоскоклеточный рак , аденокарцинома), реже – мезенхимальное (фиброма, нейрофиброма, липома, саркома, фибросаркома и т. п. ) n Все папиллярные опухоли лоханки являются стадиями одного процесса, который заканчивается злокачественным ростом. Поэтому папиллому рассматривают как потенциально злокачественную опухоль

Клиническая картина опухолей почечной лоханки n n n Триада симптомов та же, что и при опухолях почечной паренхимы: гематурия, боль, пальпируемое образование Гематурия – практически у всех больных с папиллярными опухолями и у 50% - с плоскоклеточным раком. Начинается внезапно, может продолжаться до 5 дней. Тампонада мочевого пузыря при раке лоханки и мочеточника развивается редко. Боль – у 30 -50% больных (тупые и острые). У 5 -10% больных боль – ведущий симптом, предшествует гематурии. ХАРАКТЕРНО: во время приступа боли гематурия отсутствует, после окончания приступа – вновь появляется. При локализации опухоли в мочеточнике создается препятствие оттоку мочи, что ведет к гидронефрозу почки. «Пальпируемое образование» обнаруживается во время пальпации гидронефротической почки (мягко-эластичное, иногда флюктуирующее). Может быть неподвижным - далеко зашедший процесс.

Диагностика опухолей почечной лоханки n Лабораторная диагностика Цитологическое исследование мочи УЗИ (эффективно в 40%), но n Экскреторная урография n Ретроградная пиелоуретерография КТ МРТ. Уретерореноскопия с биопсией – информативный метод n n позволяет выявлять метастазы в л/узлы n цистоскопия (для уточнения стороны поражения при гематурии) n n n (основной метод диагностики)

Опухоли мочеточника n Прощупать опухоль мочеточника удается редко. Если она расположена в нижней трети мочеточника, то ее иногда удается пальпировать через вагину или прямую кишку у женщин. n При обтурирующих новообразованиях мочеточника 20 -40% больных может прощупываться увеличенная почка. При гидронефрозе вследствие окклюзии мочеточника опухолью удается прощупать увеличенную почку. n n Рентгенологическое исследование нужно начинать с обзорного снимка, а затем сразу произвести экскреторную урографию.

Опухоли мочеточника n Ретроградная пиелоуретерография дает четкую картину дефекта наполнения с нечеткими контурами n В ходе катетеризации мочеточника перед выполнением ретроградной уретеропиелографии может наблюдаться симптом Шевасю: при проведении мочеточникового катетера мимо опухоли по нему выделяется кровь, а при дальнейшем продвижении за пределы опухоли кровотечение прекращается и выделяется прозрачная моча. n Применяя обычные методы исследования (экскреторная урография, цистоскопия и ретроградная уретерография), в 90% случаев удается выявить первичные опухоли мочеточника. Ретроградная пиелограмма

Лечение опухолей почечной лоханки и мочеточника n n n Папиллярные опухоли лоханки и мочеточника считают заболеванием всего УРОТЕЛИЯ. Учитывая то, что опухоли почечной лоханки и мочеточника могут возникать одновременно или последовательно в любом отделе чашечно-лоханочной системы, мочеточнике и прилежащей части мочевого пузыря разработана современная стратегия лечения: Для любой схемы радикального лечения является радикальная нефроуретероэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря. Лимфаденэктомия обязательна. Удаляются лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации нижней полой вены.

Лечение опухолей почечной лоханки и мочеточника Комбинированное лечение: n послеоперационная лучевая терапия (при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов и при инвазии опухоли в окружающие ткани). СОД=4069 Гр. 5 -ти летняя выживаемость по сравнению с чисто хирургическим лечением увеличивается с 24% до 44%. Комплексное лечение: n Послеоперационная полихимиотерапия (при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов и при инвазии опухоли в окружающие ткани). З-х летняя выживаемость 80% случаев.