Онкология 2 • Общие принципы лечения • Некоторые формы опухолей: • Щитовидная железа • Молочная железа • Яички • Поджелудочная железа • Карциноид • Полипы кишечника 1
Лечение опухолей-общая часть Лечится химиотерапией 1. Саркома Юинга 2. Лимфомы Ходжкина, не-Ходжкина, Буркетта 3. Нейробластома Вильямса 4. Хориокарцинома 5. Лейкозы Не лечатся химиотерапией 1. Опухоли мозга 2. Рак шейки матки 3. Колоректальные раки 4. Гепатоцеллюлярная гепатома 5. Немелкоклеточный рак легких 6. Меланома 7. Панкреас 8. Простата 9. Почки Хирургия Шейка матки, грудь, мочевой пузырь, простата, почки, яичник, яички (не-сименома!) Облучение Лимфомы Ходжкина, семинома, простата, гортань, голова, шея 2
Термины химиотерапии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Адъювантная=после операции, чтобы разрушить микроскопические метастазы и уменьшить частоту рецидива опухоли Неоадъювантная=до операции с целью уменьшить размер опухоли и оперативный объем Индукционная =для индуцирования ремиссии, применяется для острых лейкозов Консолидирующая=поддерживающая ремиссию, применяется также для острых лейкозов Поддерживающая=малые дозы цитостатиков для удлинения ремиссии, чаще тоже используют при острых лейкозах Первая линия Вторая линия Палиативная 3
Препараты • Классичесие цитостатики • Алкилирующие: бусульфан с побочными явлениями (фиброз легких), циклофосфамид (геморрагический цистит) • Антиметаболиты (азатиоприн, 5 -FU, гидроксимочевина, метотрексаткроме онкологии, ревматология, внематочная беременность)гепатотоксичны, угнетают костный мозг • Тубулиновые яды-таксол (аллергии), винбластин (периф. нейропатия) • Антибиотики-блеомицин-фиброз, доксорубицин-кардиомиопатия • Ингибиторы топоизомеразы-тенипозид • Разные-цис-платина (гепатотоксичность), томоксифен, альфаинтерферон (лихорадка, озноб) • Биотерапия-антитела 4
Question/ )1( שאלה У пациента кожные повреждения с диагнозом поверхностно распространяющаяся злокачественная меланома с 0. 55 мм толщиной. Как его лечить дальше А. Химиотерапия с радиационной терапией Б. Широкое локальное иссечение В. Широкое локальное иссечение с паховым рассечением Г. Радиационная терапия Д. Химиотерапия Lange, USMLE step 2, p. 256, 33 5
Explanation/ 1 דיון Б. Эта меланома относится к поверхностным тк менее 0. 76 мм толщиной с хорошей вероятностью излечения. Подходит широкое иссечение с краями 1 см. Региональное иссечение лимфузлов используется если положительная биопсия лимфузла и обычна с повреждениями промежуточной толщины или толстыми повреждениями более 4 мм или клинически положительные лимфузлы с отсутствием отдаленных метастазов. Меланомы радиорезистентны, поэтому облучают только с палиативной целью. Химиотерапию используют для более тяжелых случаев. 6
Question/ )2( שאלה У 54 -летней женщины с охриплостью голоса и снижением веса диагносцирована мелкоклеточная карцинома, Какое из следующих утверждений правильно. А. Охриплость возможно связана с вовлечением возвратного ларингеального нерва Б. Снижение веса-атипичный признак, должно быть включение кишечника В. В дальнейшем исследовании нет необходимости Г. Метастазы в мозг необычны при мелкоклеточной карциноме Д. Легкие-единственное место мелкоклеточной карциномы Lange, USMLE step 2, p. 256, 34 -35 7
Explanation/ 2 דיון А. При медиастинальных опухолях часто охриплость. Снижение веса очень часто. Мелкоклеточная карцинома может быть в любой части тела. Метастазы могут быть19 -38% кости, 14% мозг, мягкие ткани и др. 8
Question/ 2( שאלה а) • Какой из следующих гормонов может секретироваться мелкоклеточной карциномой • А. Инсулин • Б. Антидиуретический гормон • В. Эритропоэтин • Г. Остеокласт-активирующий фактор • Д. Гормон, высвобождающий гормон роста • Lange, USMLE step 2, p. 256, 34 -35 9
Explanation/ 2 דיון а Б. Антидиуретический гормон. Мелкоклеточная карцинома может выделять кальцитонин и хромогранин Абелковый фактор в нейроэндокринных сосудах. Поэтому мелкоклеточный рак рассматривается как нейроэндокринная опухоль. GHRH выделяются опухолями панкреас и бронхиальным карциноидом. Инсулинпанкреас, эритропоэтин-почки, OAFмиеломы. 10
Question/ )3( שאלה Вас вызвали в приемный покой (ED) обследовать 50 летнего мужчину с жалобами на укорочение дыхания 3 недели и опухание лица. При физическом обследовании отмечается расширение вен шеи и груди в дополнение к отеку лица. Что правильно А. Наиболее вероятна лимфома Б. Состояние может быть улучшено только диуретиками В. Необходима срочное облучение Г. Сквамозноклеточный рак-вторая наиболее частая причина Д. Это неотложное онкологическое состояние и лечение нужно начинать немедленно без уточнения диагноза на патологии Lange, USMLE step 2, p. 255, 23 11
Explanation/ 3 דיון • Г. • Наиболее частая причина синдрома верхней полой вены-рак легкого и в 38% мелкоклеточная карцинома. • Сквамозноклеточный рак на 2 месте 20% и лимфомы примерно 9%. • Другие причины-медиастинальный тромбоз, фиброз, другие опухоли. Диуретики могут помочь, но необходимы химиотерапия и радиация. Хотя это неотложное состояние-биопсия должна быть взята немедленно до лечения. 12
Тиреоидные карциномы 1 • • Тиреоидные узлы постоянно встречаются в клинической практике. Одиночные пальпируемые узлы имеются у 4 -7% взрослого населения США; они чаще всего регистрируются у лиц преклонного возраста, у женщин с йодной недостаточностью и после облучения. Наилучшим способом диагностики узлового зоба считается аспирационная биопсия. Этот метод безопасен, недорог и дает достоверные результаты. УЗИ щитовидной железы также обладает высокой чувствительностью и используется при обследовании больных с одно- или многоузловым зобом, обеспечивая точное измерение узла и контролируемую биопсию пораженной области. На протяжении нескольких десятилетий для подавления роста узлов использовали тиреоидные гормоны. Обоснованием такой терапии служит гипотеза об участии ТТГ в индукции узлов и обеспечении их дальнейшего развития. Однако, новейшие данные ставят под сомнение эффективность терапии тироксином (Т 4). Кроме того, она сопровождается серьезными нежелательными явлениями, включая остеопороз и фибрилляцию предсердия. Рак щитовидной железы встречается нечасто: в США в 2003 г было зарегистрировано 22000 новых случаев этого заболевания и 1500 случаев смерти от него. В больших группах обследованных дифференцированный (папиллярный и фолликулярный) рак составляет 80 -90% всех злокачественных новообразований щитовидной железы. На долю медуллярной тиреоидной карциномы приходится 5%, а на долю анапластической карциномы менее 5% рака щитовидной железы. 13
Тиреоидные карциномы 2 Большая часть опухолей щит. железы- доброкачественные 96%. Самая частая из злокач. -папиллярная карцинома-80% (растет медленно, прогноз 70 -80% до 10 лет, патогномоничны псаммозные тельца*), фоликуллярная-чаще у пожилых женщин- 30%-5 лет, медуллярная при МЭН 2 и 3 -вырабатывают кальцитонин, прогноз разный, недифференцированная (анапластическая)-редкая и очень злокачественная, часто охриплость голоса *Псаммозные тельца (corpora psammosa; син. псаммомные тельца) — микроскопические шарообразные слоистые образования, возникающие вследствие выпадения в тканях белково-липидных субстанций, подвергающихся инкрустации солями кальция; П. т. встречаются, как правило, в соединительной ткани мозговых оболочек, сосудистых сплетений, а также в папиллярных опухолях щитовидной железы. 14
Тиреоидные карциномыдиагностика и лечение 1. Узел на клиническом исследовании 2. Скенирование с I или Tc-теплый узел только наблюдать, холодный узел-подозрительно на рак-особенно если мужчина и единичный узел 3. Ультразвук, СТ, игольная аспирация с биопсией 4. Лечение хирургическая резекция (если гипо- или эутиреоидный), радиационная терапия с иодом 131 при гиперфункции, подавление тироксином, облучение и химиотерапия при лимфоме 15
Факторы ухудшающие прогноз при раке щитовидной железы 1. Мужской пол 2. Возраст старше 40 3. Анапластический гистологический тип 4. Большая первичная опухоль более 1. 5 см в диаметре • 5. Отдаленнные метастазы-легкие, кости • 6. Экстратиреоидное распространение • • 16
Question/ )4( שאלה 40 -летняя женщина, которая всегда была здоровой, жалуется на припухлость на шее. На осмотре есть 2 -см узел связанный с левой долей щитовидной железы. Как ее вести А. Ультразвук щитовидной ж. Б. Сканинг В. Тонко-игольная аспирация Г. Радиационная аблация Д. Хирургическое удаление 362, р. 110, Br 17
Explanation/ 4 דיון В. Большинство узлов щитовидной железы доброкачественно, но у детей и престарелых выше частота озлокачествления. Все единичные тиреоидные узлы должны оцениваться тонкоигольной аспирационной биопсией. Ультразвуком-направляемая игольная биопсия выполняется у пациентов с историй облучения шеи, головы, верхней части грудной клетки или с семейной историей тиреоидного рака, при диаметре узлов более 1 см или существуют уже данные ультразвука. В отсутствии этих критериев наблюдают каждые 6 -12 мес, потому что большинство опухолей папиллярные и мало агрессивные. Кальцификаты в тиреоидных узлах предполагают наличие псаммозных тел, которые связаны с папиллярными раками. 18
Рак груди 1 • Рак груди на втором месте после рака легких, 10. 5 % всех случаев рака. В 2005 г в мире умерло 502, 000 человек. У мужчин в 100 раз реже. • Факторы риска: предыдущий рак молочной железы, семейная история, раннее наступление менструаций, поздняя менопауза, поздняя беременность или ее отсутсвие, употребление алкоголя, радиация, западная диета • Скрининг-маммография, тонкоигольная биопсия, эксцизионная биопсия • Размер опухоли и наличие подмышечных узлов определяет риск рецидива. Присутствие эстрогеновых рецепторов ER и прогестероновых PR указывает на более хороший прогноз. • Патологические типы-дуктальная инфильтрирующая 80%, другие виды -лобулярный инфильтрирующий, медуллярный и др. • Метастазирование в легкие, печень, мозг, и особенно часто в кости. 19
Гормональные эстрогеновые рецепторы и рак груди Модификаторы эстрогеновых рецепторовтамоксифен Снижать синтез эстрогена: ингибиторы ароматазы анастрозол Госерилин синтетический аналог luteinising-hormone releasing hormone LHRF (химическая кастрация за счет даун-регуляции рецепторов к половым гормонам). Поэтому он применяется у женщин с раком груди пре -или перименопаузального возраста и у мужчин с раком простаты. Облучение, удаление яичников 20
Тамоксифен • • Оральный селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (SERM), который используется для лечения рака груди. Он используется для лечения ранних и распространенных ER+ (estrogen receptor positive) раков груди у пре- и постменопаузальных женщин. Он также разрешен FDA для предотвращения рака груди у женщин с высоким риском и для уменьшения рака на противоположной груди. Аналог томоксифена ралоксифен в 2006 г показал в 4 -х летнем исследовании преимущества в снижении маточных раков и тромбозов по сравнению с томоксифеном. В 2005 г 6 летнее исследование с адьювантным лечением показало, что анастрозол (аримидекс) лучше тамоксифена, но только у постменопаузальных женщин. В ткани груди тамоксифен антагонист эстрогеновых рецепторов, но в эндометрии он частичный агонист и может увеличивать частоту маточных раков. Американское противораковое общество рекомендует взвешивать риск подавления грудной опухоли и учащения рака эндометрия. Из других побочных явлений-увеличение триглицеридов в крови, жирная печень, тромбоэмболии, снижение либидо. В костной ткани тамоксифен агонист эстрогеновых рецепторов и эффективен при остеопорозе. Оптимальный курс терапии 5 лет. 21
Рак груди 2 • У пре-менопаузальных женщин эстрогены продуцируются в яичника, а у постменопаузальных женщин-в надпочечниках и жировой ткани из андрогенов с участием фермента ароматазы. Поэтому ингибиторы ароматазы могут использоваться у постменопаузальных женщин для адьювантной терапии: экземестан, анастрозол 22
Рак груди • Проводится также тест на HER 2 поверхностно клеточные белки-рецепторы к эпидермальному грос фактору. В опухолевых клетках он ускоряет развитие опухоли и в 20 -30% опухолей он сверхэкспрессирован. Это больные кандидаты на лечение трастузумаб, ом в адьювантной послеоперационной терапии. 23
Рак груди-диагностика и лечение Вначале или тонкоигольная биопсия в поликлинике или эксцизиционная биопсия под местной анестезией. Хирургия-секторальная резекция (лампектомия), которая также эффективна как и мастэктомия, но менее травматична. Диссекция подмышечного узла. Пластика. Дополнительно облучение и химиотерапия при метастазах. Гормонотерапия и биологическая терапия по показаниям. 24
Question/ )5( שאלה 65 летняя женщина с жалобами на массу в груди. На физическом обследовании у нее 3 см образование в наружном верхнем квадранте левой груди и нет лимфоаденопатии. Не найдено патологии на маммографии, но игольная аспирация (fine-needle) положительна на злокачественные клетки. Какой следующий шаг А. Продолжение обследования 6 недель Б. Удаление этой фиброаденомы В. Повторение мамографии через 3 мес для определения отдельных повреждений Г. Лампэктомия, аксиллярная десекция, облучение Д. Облучение и химиотерапия Lange, USMLE step 2, p. 254, 22 25
Explanation/ 5 דיון • Г. • Рак груди-модифицированная радикальная мастектомия или комбинация-лампэктомия, аксиллярная дессекция и облучение. • Так как обнаружены опухолевые клетки нет смысла в повторных маммографиях. Если пальпируемая масса не визуализируется на маммографии рассматривают как риск малигнизации. Но в данном случае есть цитология. • Фиброаденома-доброкачественное поражение. 26
Question/ )6( שאלה Какой из следующих раков женщин наиболее тесно связан с курением А. Груди Б. Шейки матки В. Яичников Г. Эндометрия Д. Влагалищный ясноклеточный Lange, USMLE step 2, p. 228, 16 27
Explanation/ 6 דיון • Б. • Шейка матки. • Связь с остальными формами менее сильная. • Вагинальный ясноклеточный рак связан с тератогенным действием диэтилстильбэстрола (DES) 28
Question/ )7( שאלה Пациентка рассказывает вам что у ее мамы рак груди диагносцировали в 52 года и ее 3 тети тоже имеют рак груди. Она слышала о тамоксифене, который уменьшает риск рака груди, но увеличивает риск эндометриального рака. Какой ответ ей желательно дать А. Тамоксифен в ретроспективных исследованиях уменьшает возникновение рака груди более чем на 90% Б. Он удваивает риск эндометриального рака В. Он увеличивает риск артериального тромбоза Г. Выгоды от тамоксифена превышают риск у женщин до 55 лет Д. Он уменьшает риск коронарной болезни у женщин после менопаузы Lange, USMLE step 2, p. 180, 16 29
Explanation/ 7 דיון Б. Клинические испытания NSABP P-1 Подтвердили, что тамоксифен снижает риск рака груди примерно на 45% и увеличивает рак эндометрия в 2 раза. Он увеличивает риск тромбоза вен, особенно у курящих и с ожирением, не влияет на коронарную болезнь. 30
Неоплазмы яичек • • • Тестикулярный рак встречается с частотой 4 на 100, 000 Факторы риска-крипторхизм, бесплодие, семейная история, курение, белая раса При раннем выявлении 99% вылечивается. Скрининг и самообследование бессимптомных мужчин сейчас не рекомендуется. Опухоль безболезненна. Опухание яичек. Иногда боли в животе или спине , кашель, одышка(метастазирование-5%), гинекомастия-10%. Диагноз-при самообследовании уплотение, масса, при трансиллюминация отрицателльна в отличие от гидроцеле. Скротальная ультрасонография дифференцирует: масса интра- или экстратестикулярна. Все интратестикулярные массы подразумевают опухоль. Обычны три маркера- семинома обычно повышает бета хорионический гонадотропин, не-сименома-альфа-фетопротеин и гонадотропин. ЛДГ обычно признак метастазирования. Перед операцией надо делать СТ. Операция-радикальная паховая орхиектомия, после чего при семиномах обычно облучение тк они более чувствительны к радиации. Проблемы-бесплодие и возникновения опухоли во втором яичке. 31
Question/ )8( שאלה • Какое из следующих утверждениций о тестикулярном раке правильно • А. Обычно появляется у мальчиков 10 -15 лет • Б. Афро-американские мужчины чаще поражаются • В. Семиномы наиболее частый тип • Г. Прогноз очень неблагоприятный • Д. СЕА повышен • 147, р. 45 -46, Br 32
Explanation/ 8 דיון В. Рак яичек обычно находят у мужчин между 20 и 35 годами. Чаще пражает белых мужчин, но не черных. Крипторхизм ассоциирован с этими опухолями. Опухоли разделяются на семиномы (наиболее частые) и несименомные зародышевоклеточные. Симптомы включают безболезненное опухание, увеличение и тяжесть в яичках. Диагноз подтверждается ультразвуком. Маркеры-алфа-фетопротеин и гонадотропин могут повышаться. В большинстве случаев лечение не-семином хирургическоеудаление яичка. Если диагноз на ранних стадиях, то прогноз прекрасный, поэтому рекомендуют молодым мужчинам ежемесячный самоосмотр яичек. Прогноз лучше у семином, их чаще лечат облучением. 33
Рак панкреас Чаще у чернокожих мужчин, факторы риска ожирение, курение, хр. панкреатит, возраст более 60 лет, геликобактер. Называют «тихая болезнь» . Симптомы-триада Курвуазье: желтуха, увеличенный и безболезненный желчный пузырь, ахолия, часто бывает депрессия еще до клинических признаков рака. Признак Труссо- тромбоз портальных вен, тромбозы глубоких и поверхностных вен конечностей. Диагноз: ультразвук, СТ, ERCP, * СА 19 -9, лапароскопия, лапаротомия. Если есть метастазы (печень, отдаленные лимфузлы)стент и анастомоз, если операбельная-резекция Виппля. Химиотерапия малоэффективна: применяют адьювантно гемзар(гемцитабин). *ERCP-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 34
Рак панкреас 2 • Каждый год в США 36. 680 новых раков панкреас и 60, 000 в Европе. 95% опухолей аденокарциномы. В целом менее 5% пациентов проживают 5 лет после диагноза. • Интересные результаты по куркумину. 35
Эндокринные опухоли поджелудочной железы Синдром Золлингера-Элисона: гастринома. 50% злокачественна. Пептическая язва и поносы. Связана с синдромом МЭН 1 (панкреас, паратиреоидная, питуитарная=3 П). Часто метастазирует. Лечат оперативно и PPI. Випома-С-м Вербера-Мориссона. Выделяет кишечный вазоактивный пептид. Профузный понос, гипокалиемия, дегидратация. Лечат или оперативно или при метастазах стрептоцотоцин, 5 -FU. Соматостатин от поносов. Глюкагонома выделяет глюкагон. 80% у женщин, 80% злокачественна. Симптомы диабета и кожная эритема. Инсулинома выделяет инсулин. Избыточный вес, гипогликемии. Триада Виппля-гипогликемия натощак, слабость и потливость, во время еды и питья- улучшени. Чаще доброкачественная поэтому лечат хирургические 36
Question/ )9( שאלה 65 -летний курильщик потерял за последние месяцы в весе 8 кг. Его беспокоит боль в эпигастрии после еды, желтуха, диаррея. На физическом осмотре выявляется увеличенный , но безболезненный желчный пузырь и глинистый кал. Лаб. исследования-общ. билирубин-8 мгдл (при норме до 0. 3), щф450 едл (20 -70), АЛТ-150 едл (8 -20), в моче положителен билирубин (в норме-нет) и отрицательный уробилиноген ( в норме-следы). Какой из органов первично поражен А. Общий желчный проток Б. Печень В. Желчный пузырь Г. 12 -п. кишка Д. Панкреас USMLE step 2 37
Explanation/ 9 דיון • Д. • Рак головки панкреас чаще встречается у мужчин старше 50 лет. Появляется экстрапеченочная обструкция с желтухой (примерно 65%), потеря веса, эпигастральная боль после приема пищи и уменьшающаяся при наклоне вперед (см. Панкреатиты), понос из-за малабсорбции, пальпируемый желчный пузырь как один из признаков Курвуазье (50%). Факторы риска-курение, хр. панкреатит. • Лаб. показатели зависят от холестаза. Так как в желчи больше коньюгированного билирубина и обратный поток желчи приводит к забросу его в кровь, а потом и в мочу (он водорастворим). В кале количество желчи наоборот меньше , и он становится глинистым. В норме в кишечнике билирубин превращается в уробилиноген, а потом в уробилин. Часть уробилиногена в норме всасывается обратно и фильтруется в мочу. В случае холестаза ни в кале ни в моче уробилина нет. ЩФ и ГГТ лучшие маркеры холестаза, чем трансаминазы. Трансаминазы лучшие маркеры для некроза гепатоцитов. • А-Камень общего желчного протока или внутрипеченочный холестаз-Б или первичная аденокарцинома фатеровой ампулы 12 -п. кишки-Г или заболевание желчного пузыря-В могут вызвать обструктивную желтуху. Но возраст пациента, потеря веса и пальпируемый желчный пузырь указывают на карциному головки панкреас. 38
Карциноид • Опухоли, которые развиваются в энтерохромафинных клетках (Кульчинского) и вырабатывают биоактивные амины и пептиды. • Симптомы-кожная гиперемия, провоцируемая алкоголем, стрессом, головная боль после гиперемии, диарея, изменения давления-чаще снижение, астмоидные симптомы. • Диагноз- повышение в моче метаболита серотонина-5 гидроксииндолуксусной кислоты, увеличение печени. • Метастазы в печень-выживаемость при метастазах менее 5 лет. Другие области распространения-легкие, кости, лимфузлы. 39
Question/ )01( שאלה 40 -летний мужчина поступил в операционную с острым животом. На обследовании определена 3 -см масса в терминеальном илеуме с десмопластической реакцией. Малая часть тонкого кишечника ишемична. Нет доказательства печеночных метастазов. Он подвергается резекции тонкого кишечника и правой гемиколэктомии. Окончательная патология демонстрирует карциноид с несколькими положительными лимфузлами. Какое из следующих утверждений правильно от носительно карциноидных опухолей А. Эта локализация опухоли может дать клиническую картину похожую на Крона Б. Тонкий кишечник-наиболее частая локализация карциноида В. Рост опухоли обычно быстрый Г. Правильное хирургическое лечение-биопсия и лечение хемотерапией Д. Нет связи со второй первичной опухолью Lange, USMLE step 2, p. 182, 26 -27 40
Explanation/ 01 דיון • А. • 30% пациентов с карциноидом имеют дополнительную первичную опухоль. • Карциноид растет медленно 2 -20 лет до диагноза. Аппендикс наиболее частое место карциноида. Есть симптомы обструкции за счет десмопластической реакции. • Лечение-хирургия без химиотерапии. 41
Question/ )11( שאלה Какие из следующих утверждений правильны относительно карциноидного синдрома А. Большие клинические проявления синдрома-запор и феномен Рейно Б. Редкие метастазы В. Уровень серотонина и мочевой 5 -гидроксииндолуксусной кислоты (5 -HIAA) ненормально повышен только когда главная опухоль удаляется Г. Лечение направлено на избавление от симптомов Д. Октреотид может быть эффективен для подавления симптомов, когда опухоль маленькая Lange, USMLE step 2, p. 182, 26 -27 42
Explanation/ 11 דיון • Г. • Большинство пациентов с маленькими опухолями асимптоматичны. Карциноидный синдром появляется на поздних стадиях, с метастазами и при огромной деактивации серотонина в печени. Главные симптомыжар (приливы) и диаррея. 5 -HIAA экскретируется с мочой, так диагносцируют карциноид. • Лечение направлено на освобождение от симптомов и октреотид (сандостатин, аналог соматостатин), обеспечивающий эффект в 90%. Лечение включает удаление опухоли или радиочастотную аблацию, эмболизацию метастазов. 43
Question/ )21( שאלה 65 -летняя коренная американка представлена с историей перемежающихся приступообразных болей в верхнем правом квадранте, абдоминальная боль связана с жирной едой. У нее есть умеренное напряжение в правом верхнем квадранте. Она стабильна и с нормальной температурой. Лаб. данныеумеренное повышение трансаминаз. Рентген брюшной полости-кальцифицированная стенка желчного пузыря. Что правильно А. Следующий шаг-колоноскопия Б. СТ хорошо диагносцирует панкреас, поэтому следующий шаг-СТ В. У нее повышенный риск рака желчного пузыря Г. EGD-следующий шаг Д. Холецистэктомия не показана в настоящее время Lange, USMLE step 2, p. 180, 17 44
Explanation/ 21 דיון В. У этой пациентки кальцифицированный или так называемый «фарфоровый» желчный пузырь, который на 25 -60% повышает риск рака пузыря. В данной ситуации обязаны сделать холецистэктомию. Кальциевые камни в отличие от фарфорового пузыря не увеличивают риск рака. Колоноскопия не нужна. Эзофагогастродуоденоскопия может дополнить информацию о других причинах абдоминальной боли, но не о желчном пузыре. СТ делают для лучшей визуализации ж. пузыря и доказательства рака и его стадии. 45
Полипы толстой кишки • Симптомы- часто бессимптомные, кровотечение, боль, диаррея. Наиболее важно -кровотечение и злокачественный потенциал. • Диагноз при колоноскопии. Кал на скрытую кровь. Обязательна гистология. • 4 основные типа-гиперпластические, тубулярные аденомы, волосатый полип, смешанный тип. • Лечение-удаление и наблюдение колоноскопией. 46
Полипы толстой кишкипродолжение • Полипозные синдромы • 1. Семейный полипоз: аутосомно-доминантный, почти всегда перерождается. • 2. Синдром Гарднера: доминантный. Ассоциируется с остеомами, липомами, фибромами. Высокий злокачественный потенциал. • 3. С-м Мунро: Аденомы толстой кишки+опухоли ЦНС. Высокий злок. потенциал. • 4. С-м Пейтца-Егерса. Аутосомно-доминантный. Полипы+кожнослизистая гиперпигментация. Низкий злок. потенциал. • 5. Генерализованный юношеский поипоз. Аутосомно-доминантный. Гамартомы. Повышает возможность заболеть раком. • Лечение в целом-субтотальная колэктомия, генетическое консультирование пациента и членов семьи. 47
Question/ )31( שאלה • Пациент идет удалять полип толстой кишки и хочет знать какой из полипов имеет наиболее благоприятный прогноз • А. Ворсинчатая аденома • Б. Ювенильный полип • В. Тубулярная аденома • Г. Воспалительный полип • Д. Гиперпластический полип • Lange, USMLE step 2, p. 166, 39 48
Explanation/ 31 דיון • Д. • Гиперпластический полип практически не малигнизируется. • Ювенильные полипы с возрастом увеличивают малигнизацию. 40% аденом больше 2 см малигнизируются и только 0. 5% маленьких менее 0. 5 см. • Полипы тубулярные и еще больше ворсинчатые малигнизируются. 49
Question/ )41( שאלה • 65 -летний мужчина подвергается колоноскопии и у него удаляется полип из области сигмы. Какой из следующих полипов наиболее злокачествен • А. Тубуловиллозная аденома • Б. Гиперпластический полип • В. Ювенильный полип • Г. Виллозная аденома • Д. Псевдополип • Lange, USMLE step 2, p. 118, 26 50
Explanation/ 41 דיון Г. Виллезная аденома-самый высокий риск 35%. Тубуловиллезная аденома-20%, тубулярная-5%. Гиперпластические полипы и псевдополипы (воспалительные) при ЯК не озлокачествляются. • Ювенильные полипы-это гамартомы. • Независимым фактором риска от гистологии имеет размер полипа. Полипы более 2 см в 20% малигнизируются. • • 51
Question/ )51( שאלה Какой из следующих легочных раков связан с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона А. Сквамозно-клеточный Б. Мелкоклеточный В. Крупно клеточный Г. Аденокарцинома Д. Мезотелиома 87, р. 28, Br 52
Explanation/ 51 דיון Б. Сквамозноклеточный-гиперкальциемия Мелкоклеточный-С-м Кушинга, SIADH с гипонатриемией, С-м Итона-Ламперта, периферическая нейропатия, подострая церебеллярная дегенерация Крупноклеточный-гинекомастия Аденокарцинома-барабанные палочки, тромбофлебит, марантический эндокардит, периостит или гипертрофическая остеоартропатия Все раки легкого могут быть ассоциированы с дерматомиозитом, ДВС, эозинофилией, тромбоцитозом, акантозом нигриканс. 53
Question/ )61( שאלה • • • 71 -летний мужчина привезен в клинику женой по поводу множественного нейрологического дефицита, включающего потерю чувствительности в левой руке, слабость в левой ноге и дефицит полей зрения. Он курил 2 пачки сигарет в день в течение 40 лет и употреблял очень много алкоголя. В его истории болезни есть астма и эмфизема. На физическом обследовании т=37 С (98. 6 F), АД 13786, пульс 86, дыхания 24. MRI головы показал 5 различных внутримозговых повреждений от 1 до 3 см в диаметре и локализующиеся на границе белого и серого вещества в обоих полушариях. Повреждения имеют четкую границу и контраст с гадолинием усиливает их. Какой диагноз А. Абсцессы Б. Артериовенозные мальформации В. Эмболические инфаркты Г. Метастазы Д. Мультифоокальная мультиформная глиобластома • Kaplan Medical’s Step 2 • 54
Explanation/ 61 דיון Г. Важно, что имеются мозговые метастазы без первичной истории рака. Радиологический диагноз мозговых метастазов помогает искать первичную опухоль, которая у мужчин часто легкие, у женщин тоже легкие и грудь. Меланомы также часто метастазируют в мозг. Типичные признаки мозговых метастазовмножественность повреждения, округлые границы, локализация на границе белого и серого вещества. А. Абсцессы развиваются при сепсисе, часто как септические эмболы при эндокардите Б. Конгломераты дезорганизованных артерий, вен и промежуточных сосудов с прерывающеся эластической мембраной. Клиническая манифестация-внутримозговое кровоизлияние. В. Эмболические инфаркты находятся в кортексе и имеют клиновидную форму. Д. Мультифокальная мультиформная глиобластома редкая опухоль. При этом повреждения не четко ограничены и находятся в белом веществе. 55
Question/ )71( שאלה • 60 -летний алкоголик с циррозом печени приходит к врачу с жалобами на слабость в течение 3 мес, потерю веса в 15 фунтов, невысокую температуру и боли в животе в правом верхнем квадранте. Боль не связана с едой и движениями тела. Имеется периодическая тошнота после еды. Подобного в прошлом не было. Последняя колоноскопия 6 недель назад была нормальной. На осмотре он выглядит уставшим и медленно двигается. Имеется пальпируемая масса в правом верхнем квадранте, которая исходит из печени. Какой из следующих лабораторных тестов скорее всего ненормальный • А. AFP • Б. Бетта-человеческий хорионический гонадотропин • В. Билирубин • Г. СЕА • Д. Лейкоциты Kaplan Medical’s Step 2 56
Explanation/ 71 דיון А. Гепатоцеллюлярная карцинома имеет 3 эпидемиологические связи-гепатит В, гепатотоксины, цирроз. Симптомы часто маскируются гепатитом или циррозом. Настораживает дискомфорт в правом верхнем квадранте и снижение веса. СТ живота показано здесь. АФП коррелирует с размерами опухоли. Б. Бета-человеческий хорионический гонадотропин повышается при тератомах, хориокарциномах и эмбриональных раках. В. Билирубин чаще повышен при желчной обструкции, которая при раке встречается относительно реже. Г. Карциноэмбриональный антиген повышается при раке колон. Метастаз в печень из колон в данном случае нереален, потому что указано на недавнюю колоноскопию. Д. Не релевантно 57
Скачать презентацию Онкология 2 Общие принципы лечения Некоторые
Kriger's Lectures Oncology 2.pptx