Онкология 1 Канцерогенные факторы Статистика

Онкология 1 • Канцерогенные факторы • Статистика • Паранеопластические синдромы • Онко-маркеры • Рак легких • Лейкозы • Лимфомы 1

Question/ )1( שאלה Какая из опухолей женских гениталий самая распространенная в США А. Рак вульвы Б. Рак влагалища В. Рак шейки матки Г. Рак эндометрия Д. Рак яичника Lange, USMLE step 2, p. 2, 4 2

Explanation/ 1 דיון • Г. • Рак груди в США самый распространенный у женщин. На первом месте из гинекологических раков по частоте – эндометриальный (37, 000 в год). На втором -рак яичника. Но он первый по смертности. • В мире по частоте больше всего-рак шейки матки. 3

Question/ )2( שאלה Как распределен по смертности рак у женщин в США А. Грудь, толстый кишечник, легкие, яичник Б. Яичник, грудь, толстый кишечник, легкие В. Грудь, яичник, легкие, толстый кишечник Г. Грудь, легкие, панкреас, толстый кишечник Д. Легкие, грудь, толстый кишечник, панкреас Lange, USMLE step 2, p. 22, 19 4

Explanation/ 2 דיון • • Д. По смертности в США у женщин-2000 г. 1) Легкие 156, 000 2) Грудь 43, 000 3) Толстый кишечник 29, 000 4) Панкреас 14, 700 Потом яичник-14, 500 5

Статистика в онкологии • Встречаемость • 1) Самая частая опухоль и у М и у Ж-базальноклеточная карцинома кожи (не влияет на смертность) • 2) У женщин: • А. Молочная железа 32% • Б. Легкие • В. Толстая кишка • Г. Прямая кишка • 3) у мужчин: • А. Простата 36% • Б. Легкие • В. Толстая кишка • Г. Прямая кишка • • • Смертность И у мужчин и у женщин: А. Легкие 24 -33% Б. Простатагрудь В. Колонректум 6

Опухолевые маркеры • Гормоны-β-h. CG • Рак яичка, хориокарцинома, пузырный занос • Кальцитонин • Медулярный рак щитовидной железы • Онкофетальный протеин-AFP • Печеночно-клеточный рак (гепатома), рак яичек • Эмбриональный опухолевый антиген-CEA • Опухоли GIT, груди, легких, яичников • Опухолевые антигены: • • • PSA CA-125 CA-19 -9 • • • Рак простаты Рак яичника Рак ободочной, прямой кишки, панкреас, GIT • • • СА 27 -29 С-пептид гастрин • • • Рак груди Инсулинома гастринома 7

Опухолевые маркерыпродолжение Ренин-раки почек ВМК-нейробластома Ферменты: Щф, ГГТ-метастазы в кость и печень ЛДГ-лейкозы Кислая фосфатаза-метастазы простаты Амилаза-панкреас 8

Раннее выявление рака у бессимптомных Тест Пол Возраст Периодичность ПАП Ж 20 -65 Ежегодно, если норма 3 раза, по усмотрению гинеколога Кал на скрыт. кровь М+Ж >50 ежегодно Пальцевое исследование п. к. М+Ж >40 ежегодно PSA (? ) М >40 высок. риск >50 -норм. риск ежегодно Осмотр гинеколога Ж 18 -40 >40 Раз в три года ежегодно Самообследование груди Ж >20 ежемесячно Образец эндометр. Ж ткани В менопаузу 9

Раннее выявление рака у бессимптомных (окончание) тест пол возраст периодичност ь Маммография Ж 40 -49 >50 Раз в 1 -2 года ежегодно Колоноскопия М+Ж >50 Если норма, повторять каждые 10 лет Консультации по охране здоровья М+Ж >20 Раз в 3 года 10

Вредные химические проканцерогенные факторы 1. Ароматические амины- рак мочевого пузыря 2. Мышьяк- рак легких, кожи, печени 3. Асбест-злокачественная мезотелиома 4. Бензин-лейкоз 5. Горчичный газ-рак легких, гортани, пазух 6. Винилхлорид-рак печени 7. Родон-рак легких 11

Вредные лекарственные проканцерогенные факторы 1. 2. 3. 4. 5. Синтетический эстроген- девочки, родившиеся от диэтилстильбэстрольных матерей, развивают аденокарциному влагалища и шейки матки Оральные контрацептивы-образование доброкачественных опухолей печени, Не назначать один эстроген без прогестерона-усиливает риск рака эндометрия. Комбинированные оральные контрацептивы снижают риск рака эндометрия и яичников Алкилирующие агенты-острый миелогенный лейкоз. Иммунодепрессанты( стероиды, азатиоприн)-лимфома Фенацетин-мочевой пузырь 12

Вредные инфекционные проканцерогенные факторы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Папиллома-вирус (HPV) и герпес-вирус-рак шейки матки Вирус Эпштейн-Барра (EBV)-лимфома Ходжкина, носоглоточный рак и лимфосаркома Беркитта Гепатит С-печеночно-клеточный рак Вирус человеческого Т-клеточного лейкоза (HTLV)-лейкоз Вирус иммунодефицита человека (HIV)неходжкинская лимфома Шистосома-мочевой пузырь Клонорхоз (двуустка)-печень 13

Вредные про-канцерогенные факторы питания 1. 2. 3. 4. Жир-рак толстого кишечника и груди Избыток жира и калорий-рак эндометрия Недостаток клетчатки-рак толстого кишечника Недостаток витамина А, селена, каротина-рак легких 5. Недостаток фруктов, овощей, витамина С-рак желудка 6. Алкоголь-рак груди и пищевода, ЖКТ, голова, шея 7. Афлатоксин- рак печени 14

Другие болезни как проканцерогенные факторы • • • • С-м Дауна- ALL Пигментная ксеродерма-раки кожи Гастрит с геликобактером-аденокарцинома желудка Пищевод Баррета-аденокарцинома пищевода Пламера-Винсона-сквамозноклеточный рак пищевода Цирроз, гепатит-гепатокарцинома ЯК, Крон-рак колона Педжета-остеосаркома Целиакия-рак кишечника СПИД-лимфомы, саркома Капоши Аутоиммунные болезни-тимомы Акантозис нигриканс-рак желудка Диспластические невусы-меланомы 15

Question/ )3( שאלה • Какие из опухолевых маркеров подходят? • А. СА 27. 29 для метастатического рака шейки матки • Б. СА 125 для печеночной карциномы • В. AFP для рака яичников • Г. СА 19 -9 для панкреас • Д. β-h. CG Для рака яичников 13, р. 5, Br 16

Explanation/ 3 דיון Г. Опухолевые маркеры подходят для мониторинга лечения и ранних рецидивов. СА 27. 29 -метастатический рак груди. Он часто повышен и при других злок. и доброкач. состояниях, но если >100 ед. мл-редко доброкач. CEA-рецедивы колоректального рака. Поднимается также при курении, пептической язве, панкреатите и др. Но если > 10 нгмлредко доброкач. СА 19 -9 -повышается и при циррозе, холестазе, гепатите. Но если > 1000 едмл-чаще рак панкреас. СА 125 -постменопаузальные женщины с асимптоматической пальпируемой массой в тазу и подъемом СА 125 > 65 едмл часто имеют рак яичника. AFP- применяется в избранных популяциях и для оценки печеночной массы с особым риском озлокачествления. β-h. CG – гестационная трофобластическая болезнь. β-h. CG и AFP вместе используются при оценке лечения не-семином, плохо дифференцированных метастатических раков. 17

Паранеопластические синдромы 1 Синдромы, возникающие от биологического действия белков или гормонов, секретируемых опухолью. Самый распространенный синдром-опухолевая кахексия (опухолевый фактор некроза-кахексин). Эндокринные: А. Эктопический АКТГ-с-м Кушинга (увеличение выработки про. АКТГ раковыми клетками, 50% рак легкого), не подавляется дексаметазоном. Добавлять аминоглютетимид или метирапон. Б. Гиперкальциемия (высвобождение остеокласт-активирующего фактора-немелкоклеточный рак легких, груди, почек, яичников, множественная миелома и лимфома Т-клеток). Полиурия, запоры, сонливость, изменение психического статуса. Быстро снижать кальций-вв изотонический раствор, петлевые диуретики, бисфосфонаты, кальцитонин, глюкокортикоиды. Гинекомастия-карциноид 18

Паранеопластические синдромы 2 В. Вазопрессин-синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH)- мелкоклеточный рак легких. Гематологические: А. Эритроцитоз (повышение эритропоэтина при гипернефроме, раке надпочечников, яичников, печени) Б. Лейкемоидные реакции (факторы, стимулирующие колониеобразование-гранулоцитоз при опухолях легких, желудка, панкреас, меланомы или эозинофилиялимфомы, б-нь Ходжкина, опухоли ЖКТ) В. Анемии 19

Паранеопластические синдромы 3 Анемии у онкологических больных 1. Анемия хронической болезни-нормо-или микро-цитарная, повышенный ферритин и низкая общая железосвязывающая способность 2. Гемолитическая-иммуноопосредованная при лейкозах и лимфомах, микроангиопатическая при раке желудка, груди, легких, от митомицина 3. При почеченой недостаточности, связанной с лизисом опухоли, токсичностью химиотерапиицисплатина 4. Дефицит железа-хроническое ЖКТ кровотечение 5. Радиационная и химиотерапия (цисплатина, гидроксимочевина, цитарабин и др) 20

Паранеопластические синдромы 4 Тромбоэмболические А. Мигрирующий тромбофлебит-синдром Труссо (при опухолях ЖКТ, легких, груди, простаты, яичников. Плохо поддается лечению, кроме варфарина-длительный курс гепарином или эноксапарином Б. ДВС (DIC). Лечение опухоли+гепарин. В. Эндокардит небактериальный тромботический (кахектический)-аденокарциномы, секретирующие муцин. Неврологические-подострая дегенерация мозжечка, двигательная и сенсорная нейропатия, дерматомиозит, синдром Итона-Ламберта (мелкоклеточный рак легких) 21

Паранеопластические синдромы 5 • Почечные-SIADH, нефротический синдром, миелома и амилоидная почка. Ходжкин (гломерулопатия минимальных изменений), не-Ходжкинская лимфома-иммунные комплексы. Гипокалиемиямиелогенный лейкоз (лизозим). • Дерматологические-акантокератодермия (серокоричневые утолщения кожи на шее, подмышками, в паху), дерматомиозит, карциноидные приливы, симптом Лесер-Трела-внезапное появление себоррейного кератоза, прурит 22

Состояния и синдромы в онкологии, требующие неотложной помощи 1. 2. 3. 4. Гиперкальциемия (см. Паранеопластические с-мы 1) Сдавление спинного мозга-боль в спине, недержание мочи и кала, отсутствие тонуса сфинктеров. Лечение-стероиды, радиация, хирургическая декомпрессия Образование грыжи мозга-изменение психического состояния, папиллярный отек. Лечение-см. 2 Синдром лизиса опухоли. Обычно в начале химиотерапии лимфом, лейкемий. Повышение мочевой кислоты, калия и фосфата, креатинина при быстрорастущих опухолях. Лечениеаллопуринол, гидратация, алкалинизация до р. Н мочи >7, мониторинг электролитов, диализ. 23

Question/ )4( שאלה • 55 -летний мужчина был на осмотре. У него PSA увеличился с 2. 6 до 3. 4. Есть симптомы незначительного снижения тока мочи и он встает в туалет помочиться 2 раза ночью. Осмотр подтверждает умеренное увеличение простаты без узлов. Как ведут этого пациента? • А. Дальнейшее обследование для исключения злокачественности • Б. Наблюдение и повторный осмотр • В. Альфа-блокаторы для улучшения оттока мочи • Г. Дать ингибитор 5 -альфа редуктазы 22, р. 8, Br 24

Explanation/ 4 דיון А. Скрининг на рак простаты делают после 50 лет и проводят каждый год. У пациентов с PSA 4 -10 нгмл смотрят ежегодное нарастание, если 0. 75 нгмл в год, то есть вероятность рака. Делают несвязанную фракцию. Если она 10% прогноз рака 55%, если> 25% то вероятность рака ниже-8%. Альфа-блокаторы-празосин и уроселективныеафлузосин Альфа-редуктаза ингибиторы (антиандрогенные)-финастерид 25

Question/ )5( שאלה Наиболее частая причина синдрома верхней полой вены: А. Рак легкого Б. Аневризма аорты В. Туберкулез Г. Метастаз из отдаленного места Д. Констриктивный перикардит 114, р. 36, Br 26

Explanation/ 5 דיון А. Синдром верхней полой вены в 90% связан с неоплазмой. Реже-доброкачественные опухоли, аневризма аорты, тромбоз, фиброзирующий медиастенит. Чаще всего-мелко-клеточный и сквамозноклеточный рак легких. Признаки-расширение коллатеральных вен верхней части груди, шеи, лица, отечность, головные боли, ступор, потери сознания. Рентген-расширение медиастинума особенно справа, еще лучше СТ. Быстрое развитие синдрома-плохой прогноз. Часто масса сдавливает трахею. Лечение-стероиды, химиотерапия, облучение. 27

Question/ )6( שאלה Какой из следующих скрининг-тестов рекомендуется здоровой женщине после 50 лет: А. Рентгенография легких Б. Маммография В. Тест с физической нагрузкой Г. Уринализ (анализ мочи) Д. СА 125 170, р. 52, Br 28

Explanation/ 6 דיון Б. Ежегодная маммография выполняется всем женщинам старше 40 лет. А, В, Г –экономически не оправданы для скрининга 29

Question/ )7( שאלה • Добавка кальция к пище уменьшает риск: • А. Рак яичника • Б. Рак легких • В. Рак груди • Г. Рак толстого кишечника • Д. Рак простаты 187, р. 58, Br 30

Explanation/ 7 דיון Г. Есть доказательства из 2 клинических испытаний, что добавки кальция на несколько лет уменьшают риск рецидивов рака толстого кишечника. Другие рекомендации-увеличить длительность и интенсивность физических нагрузок, больше фруктов и овощей, меньше красного мяса, алкоголя, избегать ожирения. 31

Question/ )8( שאלה • Какое из следующих утверждений относительно болезни Ходжкина правильно: • А. Лимфоцитарный тип имеет лучший прогноз, чем смешанно-клеточный тип • Б. Лимфоцит-истощающая Ходжкинская б-нь самая распространенная • В. Стадии А и Б различаются присутствием метастазов в региональные лимфузлы • Г. Б-нь чаще всего поражает людей от 40 до 50 лет • Д. Лечение стадий 1 А и 2 А включает химиотерапию 197, р. 61, Br 32

Explanation/ 8 דיון • • А. «Ходжкин» -тип лимфомы с клетками Рида-Штернберга (большие ненормальные макрофагально-подобные клетки с 2 большими ядрами и галло-вокруг них-как глаза филина). Бимодальное распределение= 25 -30 лет и после 50 лет. Симптомы-лихорадка, потеря веса, ночные поты, безболезненная шейная лимфаденопатия. Увеличение печени, селезенки. На поздних стадиях метастазирование гематогенным путем в лимфузлы. Часты вирусные заболевания-опоясывающий лишай, криптококкоз. Лейкоцитоз, эозинофилия, анемия. Циклическая лихорадка Пеля-Эбштейна. Рентген грудной клетки-ассиметричная медиастинальная лимфаденопатия (сравнить с саркоидозом-симметричная). СТ. Биопсия лимфузла, костного мозга. Сканирование с галием. «Ходжкин» разделяется на 4 типа: узловой склероз (чаще всего-60 -75%), смешанно-клеточный, лимфоиднопреобладающая, лимфоцит-истощающий. Стадии-1 -один лимфузел, 2 -2 лимфузла с одной стороны диафрагмы, 3 лимфузлы с 2 -х сторон диафрагмы, 4 -диссеминация в костный мозг и печень. Разделение на А и Б-А-без конституциональных симптомов, Б-потеря веса, лихорадка, ночные поты (B-симптомы) 33

«Ходжкин» -продолжение • Лечение: • 1 –облучение. 2 А и 3 А-или химиотерапия или облучение. 2 Б, 3 Б и 4 -комбинированная химиотерапия (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) иногда с облучением • Прогноз при локальной форме-прекрасный, при диссеменированной-очень плохой. Лучше при лимфоцитарной и узловойсклерозирующей формах. У 70 -80% в целом полная ремиссия. 34

Сравнение лимфом Ходжкина и не. Ходжкина (запомнить!) • Ходжкин • 1) Бимодальное возрастное распределение • 2) Связан с EBV • 3) 4 основных гистологических тип • 4) Маркер-клетки-Рида. Штернберга • 5) Высокий уровень излечения • Не Ходжкин • Частота заболевания увеличивается с возрастом • Более 30 различных гистологических типов • Самые распространенные типы неизлечимы • Разделяют на степенинизкая, средняя, высокая 35

Неходжкинская лимфома Самая большая группа опухолей имунной системы. Моноклональная пролиферация лимфоцитов В или Т. Часто при иммунодефицитах, в том числе при СПИД. Симптомы похожи на Ходжкина. Особые проблемы-симптом верхней полой вены, лимфома желудка, уратная нефропатия. Лечение-химиотерапия или комбинировано химио-/облучение, иммунотерапия (ритуксимаб-антитела к В-лимфоцитам). 36

Question/ )9( שאלה Какое из утверждений относительно рака легкого правильно: А. Сквамозноклеточный и мелкоклеточный редко ассоциируются с курением Б. Сквамозноклеточный обычно растет в центральном бронхе и может быть диагносцирован цитологией мокроты В. Крупноклеточные опухоли обычно растут центрально и метастазируют локально Г. Мелкоклеточные обычно растут периферически и редко метастазируют Д. Рентген грудной клетки рекомендуется для курильщиков старше 50 лет 239, р. 74, Br 37

Explanation/ 9 דיון • Б. • Рак легких связан с курением. Мелкоклеточный и сквамозноклеточный особенно связаны с курением. 150, 000 смертей в США ежегодно. Большинство случаев между 50 и 70 годами. Во время диагноза только 20% не имеет метастазов. • 4 главные цитологические типы: • 1. Сквамозно-клеточный (30 -35%). Растут в большом центральном бронхе и диагносцируется по цитологии мокроты. Метастазы региональны. • 2. Крупноклеточный (10 -15% и снижается). Опухоли обычны на периферии легких, метастазируют гематогенно, в 20%-полости в легких. 38

Рак легких-продолжение • 3. Аденокарцинома (25 -35%, сейчас 40% и увеличивается). Растут периферически и уже обычно распространены во время диагноза. Метастазируют через кровь и лимфу в мозг и печень. • 4. Мелкоклеточный (овсяноклеточный)-15 -20%. Растет центрально и быстро метастазирует. Ассоциирован с нейроэндокринными нарушениями. • В практике раки легких часто разделяются на мелко- и немелкоклеточные. Стадии 1 и 2 немелкоклеточных лечат хирургией, мелкоклеточный-только химиотерапия и облучение с плохим результатом. • Пеметрексед (алимта)-новый препарат фолатовый антиметаболит для лечения мезотелиомы и поздних стадий немелкоклеточного рака. 39

Рак легких-продолжение-2 Факторы риска кроме курения-уран, мышьяк, асбест, пары эфира. Симптомы-кашель, гемофтиз, потеря веса, боль в грудной клетке. Синдромы, связанные с раком легких: Панкоста-опухоль верхней бороздки-симптомы плечевого сплетения, боль в лопатке, атрофия мышц руки, Горнера-сдавление шейного симпатического узла-птоз, миоз, ангидроз, с-м полой вены. Диагноз-рентген+ биопсия: цитология мокроты, бронхоскопическая браш-биопсия, трансбронхиальная или аспирация иглой, СТ-направляемая трансторакальная биопсия, торакотомия. 40

Question/ )01( שאלה • Какая из следующих находок связана с хронической миелоцитарной лейкемией (CML) • А. Лейкопения • Б. Филадельфийская хромосома • В. Повышенная щелочная фосфатаза лейкоцитов • Г. Тромбоцитопения • Д. Сниженный уровень витамина В 12 • 249, р. 77, Br 41

Explanation/ 01 דיון Б. CML- клональная миелопролиферативная болезнь, связанная с гиперподукцией гранулоцитов в костном мозге, печени, селезенке. Средний возраст начала CML-45 л. Симптомы обычно неспецифичны-невысокая лихорадка, потеря веса, ночные поты, слабость, анорексия. Обследование-спленомегалия, лимфоаденопатия (зловещие признаки). В крови-лейкоцитоз (200, 000) и тромбоцитоз. Костный мозг-гиперцеллюлярность со сдвигом влево и сниженная лейкоцитарная щелочная фосфатаза. Витамин В 12 в сыворотке повышен и почти всегда присутствует филадельфийская хромосома. Лечение-гидроксиуреа. Средняя выживаемость после клинического дебюта-3 -4 года. Альфа-интерферон способствует ремиссии. Пересадка костного мозга у некоторых пациентов удлиняет выживаемость. 42

СМL-продолжение • «Филадельфийская хромосома» • Реципрокная трансформация=ген ABL 9 хромосомы переходит на 22 и соединяется с BCR с образованием BCR/ABL. Обозначается t (9: 22). • Из характерных симптомов CML надо отметить приапизм 43

Лейкемии ALL AML CLL CML начало дети Любой возраст пожилые взрослые анемия ++ ++ + + тромбоцитопения ++ ++ + тромбоцитоз спленоменалия + + лимфаденопатия + редко ++ ++ Вовлеченность цнс + прогноз хороший маркер нет Болезнь не агрессивна, лучше не лечить Палочки Ауера Аутоимунные Фил. хромосома болезни (Ph) 85% и снижение щф в 44 лейкоцитах

ALL • У детей. Пролиферация лимфоидных клеток. 75% из всех острых лейкозов. Симптомы неспецифичны-утомляемость, бледность, боли в костях. Диагноз-морфология костного мозга. Замещение костного мозга лимфобластами. Излечение 65 -70%. Химиотерапия обычная и интратекальная. При первой ремиссии не делают пересадку мозга тк прогноз хороший. После второй ремиссии-рекомендуется. 45

AML Симптомы подобные ALL, но самочувствие хуже. 65% остаются в длительной ремиссии. У взрослых причины часто облучение. У взрослых в 80% AML. 46

CLL Может быть бессимптомным, только лимфоцитоз. Обычно пролиферация лимфоцитов В. Иногда аденопатия и спленомегалия. В симптомы. Часто инфекции-герпес. Бывает кумбс+ аутоимунная гемолитическая анемия. Лечение-избегать живые вакцины. Лечить только в случае прогрессирования: цитостатики, стероиды при острых симптомах. Есть нечастый вариант волосатоклеточный лейкоз. Гиперспленизм. Большие лимфоциты с выростами. Прогрессирует медленно. Если лечат то кладрибин. Эффективность 75%. После рецидива-альфа-интерферон, пентастатин, спленэктомия. 47

CML Лейкоцитоз с незрелыми клетками, тромбоцитоз, анемия. Миелофиброз. Через 3 года у 80% переходит в бластную (ускоренную) фазу. В костном мозгегиперклеточный мозг, повышенные эозинофилы, базофилы, мегакариоциты. Лечение-ингибитор тирозинкиназы-иматиниб (гливек). Он значительно повысил выживаемость примерно 90%-5 лет. При рецидивах-цитостатики и альфа-интерферон. Иногда лейкоферез, тромбоферез. Облучение селезенки. Бластная форма не поддается лечению. 48

Question/ )11( שאלה • 65 -летний мужчина жалуется на боли в спине и общую слабость. Лаб. данные- анемия с образованием монетных столбиков. Моноклональный пик на электрофорезе сывороточных белков и гиперкальциемия. Рентген позвоночника-литические поражения. Диагноз • А. Метастатический рак простаты • Б. Болезнь Педжета • В. Остеит (Osteitis fibrosa cystica) • Г. Множественная миелома • Д. Рак толстого кишечника 252, р. 78, Br 49

Explanation/ 11 דיון Г. Множествененая миелома-опухоль связанная с плазматическими клетками, замещение костного мозга и деструкция костной ткани, образование парапротеинов, которые есть и в крови и в моче. Наиболее частая первичная опухоль, поражающая позвоночник. Признаки-чаще у людей после 60 л. , анемия, боль в костях, повышенное СОЭ. Почечная недостаточность, компрессия спинного мозга, синдром повышенной вязкости, включающий нарушения зрения, ментальные нарушения. Лаб. данные-основные критерии: моноклональный спайк в бета-или гамма-области (Ig. G>3, 5, Ig. A >2, легкие цепи> 1 г24 часа в моче). Биопсия костного мозга>30% плазматических клеток. Вторичные критерии-литические поражения костей, плазмоциты-10 -30%. Повышенный риск инфекций инкапсулированными микроорганизмами. S. pneumoniae , H. influence из-за подавленного иммунитета. Гиперкальциемия. Средняя прожолжительность жизни-3 -5 лет. Лечение паллиативное-химиотерапия и коррекция кальция. 50

Explanation/ -11 דיון продолжение Болезнь Педжета=osteitis deformans. Болезнь связана с ненормальной архитектурой кости. Пациенты часто асимптоматичны. Главные симптомы-скелетные нарушения( переломы трубчатых костей, деформация черепа), сдавление нервов, повышение ЩФ в сыворотке крови. Лечение-бисфосфонаты. Osteitis fibrosa cystica=болезнь Реклингаузена. Деминерализация костей, связанная с первичным гиперпаратиреоидозом. 51

Question/ )21( שאלה BRCA генетический локус связан со всем следующим кроме А. Рак груди Б. Рая яичника В. Рак простаты Г. Рак толстого кишечника Д. Рак желудка 371, р. 112, Br 52

Explanation/ 21 דיון • Д. • BRCA 1 ген на 17 хромосоме подавляет опухоли. У женщин с мутациями в BRCA 1 увеличивается риск рака груди и яичника. BRCA 2 найден на хромосоме 13 и мутация тоже повышает рак груди. Обе мутации чаще у ашкеназских женщин. Часто рак груди развивается рано, у 13 до 30 лет с раком имеются эти мутации. • Ген связан и с раком простаты, толстого кишечника, панкреас, но не желудка. 53

Question/ )31( שאלה Вы обследуете 40 -летнюю женщину с метастатическим раком груди. Что для нее подходит А. Нейтропенический сепсис-осложнение которого нельзя избежать при лечении цитостатиками Б. Химотерапия-индуцированная нейтропения может быть предотвращена применением гранулоцит-колоние стимулирующего фактора (G-CSF) В. Пациенты с нейтропенией после химиотерапии принимаются в стационар и помещаются в изоляцию Г. Вв антибиотики более эффективны в лечении асимптоматических нейтропенических пациентов Д. Применение G-CSF стимулирует раковые клетки и это снижает ответ при метастатической болезни Lange, USMLE step 2, p. 25, 34 54

Explanation/ 31 דיון • Б. • С внедрением G-CSF нейтропенический сепсис нечастое осложнение противоракового лечения. • Асимптоматические пациенты с нейтропенией лечатся дома оральными антибиотиками. • G-CSF не усиливает рост раковых клеток и увеличивает выживаемость потому что можно смело повышать дозы цитостатиков. 55

Question/ )41( שאלה Какие пищевые добавки могут увеличить риск рака легких у курильщиков А. Фолиевая кислота Б. Бета-каротен В. Жень-шень Г. Витамин Е Д. Saw palmetto (Serenoa repens) 357, р. 108, Br 56

Explanation/ 41 דיון Б. Каротиноиды содержатся в желтых и зеленых овощах (морковь, сладкий картофель, шпинат, брокколи). Исследования поддерживают теорию, что употребление богатой каротиноидами пищи полезно, но не пищевая добавка бета-каротина. Делали исследование на 18, 000 курильщиков и контактирующих с асбестом и прекратили его из-за роста смертности от рака легких. 57

Question/ )51( שאלה • 73 -х летний мужчина с долгой историей курения и асбестоза, подтвержденного биопсией приходит к вам. В настоящее время жалоб нет. Он продолжает курить, но отрицает кашель и одышку. Рентген легких-в нижней левой доле плевральное утолщение и кальцификации на уровне диафрагмы. Он спрашивает много о своей болезни, риск озлокачествления и прогноз. В настоящее время какое утверждение правильно • А. Сам асбестоз без курения не вызывет легочную болезнь • Б. Риск рака у пациента более чем в 70 раз выше обычной популяции • В. Мезтелиомы- наиболее частые опухоли, связанные с асбестозом и курением • Г. Мелкоклеточный рак- наиболее частая опухоль, связанная с асбестозом и курением • Д. Стероиды замедляют прогресс болезни • Kaplan Medical step 2 58

Explanation/ 51 דיון Б. Курение и асбестоз вместе повышают развитие рака легких примерно в 75 раз чем в популяции. Он должен прекратить курение. Асбестоз и без курения приводит к интерстициальной легочной болезни. При асбестозе повышается риск плевральной или перитонеальной мезотелиомы. При сочетании курения с асбестозом чаще развиваются аденокарциномы и сквамозноклеточный рак. Мелкоклеточный реже. Стероиды не показаны при асбестоззависимых легочных заболеваниях. 59