Онкологические заболевания Правила забора цитологии Скороходов В А

Онкологические заболевания. Правила забора цитологии. Скороходов В. А. терапевт, инфекционист, онколог «Северное Сияние» vetvas@gmail. com

Онкология – это?

Онкология – это наука, которая изучает: Причины возникновения Механизмы развития Методы диагностики Способы лечения и профилактики

Новообразование – это?

Новообразование – это патологическое разрастание ткани, с неконтролируемым беспредельным размножением клеток

Виды новообразований • • • • Кожи Мягких тканей ЖКТ Костно-суставные Головы и шеи Респираторного тракта Молочных желёз Мышечной ткани Нервной системы Эндокринной системы Гематопоэтической системы Глаза и глазной орбиты Половой системы Уретрального тракта

Виды новообразований • Доброкачественные – часто экспансивный и медленный рост (раздвигают ткани), не метастазируют, оказывают местное воздействие – напр. липома • Злокачественные – часто инфильтративный и быстрый рост (проникают сквозь ткани), склонны к метастазированию в лимфоузлы и отдалённые ткани, со временем оказывают системное воздействие – напр. остеосаркома

Причины возникновения • Спонтанные мутации, приводящие к изменению ряда генов, происходящие в нескольких тысячах клеток. • Накопление ряда изменений генотипа и фенотипа создаёт не просто атипичную, а опухолевую клетку

Причины развития новообразований • Нарушение апоптоза • Выраженная пролиферация • Дефекты генов-супрессоров опухолевого роста • Васкуляризация

Нарушение апоптоза • Утрата белка р53 – стимулятора апоптоза • В норме удаляет клетки с мутациями, нарушениями, повреждениями ДНК

Выраженная пролиферация • Генетические изменения, приводящие к способности делиться без внешних факторов

Дефект генов-супрессоров • Приводит к отсутствию белков р53, p. Rb, PTEN… • Эти белки контролируют апоптоз, деление и рост клеток

Васкуляризация • Без адекватного кровоснабжения колония опухолевых клеток не превышает 1 мм • Опухолевые клетки выделяют факторы роста эндотелия • В норме рост новых сосудов – результат нескольких взаимодействий • Васкуляризация опухоли хаотична, строение стенки сосуда отличается от нормального

Васкуляризация

Развитие опухоли • Латентная стадия (предраковая) – воздействие канцерогенов, обратимые повреждения клеток (1/5 - 1/7 продолжительность жизни) • Канцерогенизация – появление первых раковых клеток (ещё обратимая стадия) • Раковая стадия – появление групп раковых клеток • Генерализация процесса • Гибель организма

Факторы канцерогенеза • • Физические Химические Стрессы Вирусы

Метастазирование • Отделение групп клеток от основной опухоли, проникновение в просвет сосудов или полости организма • Продвижение по сосудам и полостям • Задержка в л/у или внутренних органах, прикрепление, рост

Пути метастазирования • Лимфогенный (меланома, мастоцитома, лимфосаркома, кожные н/о, РМЖ) • Гематогенный (РМЖ, остеосаркома, меланома) • Имплантационный (рак предстательной железы, желудка, лёгкого, лимфосаркома)

Характер метастазирования • Метастазируют на ранних стадиях - РМЖ кошек, остеосаркома • Метастазируют на поздних стадиях и нечасто хондросаркома, семинома, базалиома кожи, аденома церуминальных желёз • Метастазируют в зависимости от гистологического типа - РМЖ собак, мастоцитома, меланома

Диагностика в онкологии Клинические методы (анамнез, осмотр) Лучевая диагностика (Рентген, КТ, МРТ) УЗИ Морфологическая диагностика (цитология, гистология) • Лабораторная диагностика (анализы крови, жидкостей) • •

Классификация TNM • T tumor – размер первичной опухоли • N nodus – пальпируемое изменение лимфоузлов • M metastasis - наличие метастазов в отдалённых органах Классификация отличается в зависимости от вида опухоли.

Классификация по стадиям Классификация отличается в зависимости от вида опухоли. Примерно для всех: • 1 стадия – начальный процесс, незначительный размер неоплазии – до 1 см • 2 стадия – новообразование размером 2 -3, 5 см • 3 стадия размер больше 3, 5 см • 4 стадия наличие метастазов в отдалённых органах

Методы лечения • • Хирургический Химиотерапия Лучевая терапия Иммунотерапия Криодеструкция Гипертермия ФДТ (фотодинамическая терапия)

Методы лечения - хирургия • Самый распространённый метод • Излечение до 40% случаев рака в гуманной медицине • Используется в зависимости от размера и вида опухоли

Методы лечения - хирургия • Радикальное – тотальное удаление опухоли, метастазов • Паллиативное – частичное удаление опухоли с целью: - постановки диагноза - устранение ведущего патологического симптома (удаление части опухоли, ушивание перфорации, устранение непроходимости) • Реконструктивное (ушивание дефектов, установка трансплантата) • Профилактическое (ранняя орхиэктомия при крипторхизме, мастэктомия)

Методы лечения - химиотерапия • Антимитотические вещества действуют на быстроделящиеся клетки • Наиболее эффективный метод лечения трансмиссивной венерической саркомы • Можно использовать в сочетании с лучевой терапией или перед операцией

Методы лечения - лучевая терапия • Разрушение клеток и прилегающих сосудов ионизирующим излучением • Дорогое оборудование, в Москве только в 1 клинике • Есть резистентные опухоли • Часто используется в комбинированном лечении

Методы лечения - криодеструкция • Локальное воздействие низких температур, достигается использованием жидкого азота • Наиболее эффективен при кожных новообразованиях на коже и слизистых до 3 см

Методы лечения - иммунотерапия

Мифы в онкологии – рак заразен! • FIV и Fe. LV - вирусы кошек, увеличивающие вероятность появления опухоли • Вирус папилломы собак приводит к появлению доброкачественных образований

Мифы в онкологии – рак заразен! • Передаются контактным способом: - трансмиссивная венерическая саркома собак - трансмиссивная глиома тасманского дьявола

Мифы в онкологии – рак передаётся по наследству • Лишь для нескольких видов новообразований у человека установлены гены, ответственные за проявление опухоли • В подавляющем большинстве передаётся предрасположенность к раку

Мифы в онкологии – рак неизлечим! • ОМЖ – выживаемость более 60% собак и 50% кошек более 2 лет • Опухоли кожи – выживаемость более 2 лет 90% Можно долго продолжать, но главное – возможность излечения зависит от стадии процесса. При 1 и 2 стадии часто можно рассчитывать на хороший прогноз. У людей после 5 лет после излечения без рецидивов и метастазов продолжительность жизни равна таковой сверстников.

Мифы в онкологии – если взять анализ, то рак быстрее будет расти Цитологию можно брать столько раз, сколько посчитает нужным врач, количество факторов опухолевого роста в новообразовании от этого не изменится Исключение – подозрение на меланому

Мифы в онкологии – хирургическое лечение приведёт к ещё большему развитию опухоли! Это правда – только если хирург не изучал правила онкологической хирургии – абластика, антибластика, футлярность, зональность.

Мифы в онкологии – доброкачественная опухоль может стать злокачественной! • Крайне редко • Настороженность должна быть при крупных родимых пятнах, аденомах молочных желёз • Т. е. в гуманной медицине

Мифы в онкологии – нас доктор лечил-лечил, но ничего не помогает, он думает это онкология! Отсутствие диагноза и чувство беспомощности бывает, но! Лучше направить на более серьёзную диагностику или к известному «въедливостью» врачу

Мифы в онкологии – в лечении эффективны БАДы! Настолько же, насколько эффективны в лечении любых других заболеваний

Мифы в онкологии – можно вылечить травяными настоями • Можно снять местное воспаление, улучшить общее состояние, не более • В комплексе с симптоматической терапией может привести к ремиссии, не более • Нет научно описанных исследований, только из разряда «а вот моя бабка моему отцу рак вылечила»

Мифы в онкологии – при раке нельзя витамины! • Мнение было распространено среди врачей 30 лет назад, опровергающее исследование с использованием В 12 проведено 10 лет назад. Сейчас вопрос дискутабельный, но макроорганизму тоже нужны витамины.

Мифы в онкологии – поможет АСД-2! • Как и любой другой препарат «от всех болезней» . Нет научно подтверждённых данных.

Профилактика • Здоровые сон, питание, активность • Своевременная вакцинация кошек против Fe. LV • вероятность возникновения ОМЖ собак после проведения ОГЭ до 1 течки – 0, 05%, до 2 течки – 8%, до 3 течки – 25%

Общие рекомендации • Не каждый узел – опухоль • Местная температура чаще не отличается от окружающих тканей • После удаления н/о необходима гистология, это позволит поставить окончательный диагноз • Медленно растущие н/о чаще доброкачественные и наоборот • Остановка роста не гарантия доброкачественности, опухоль может метастазировать и расти в другом месте

Опухоли молочных желёз (ОМЖ) собак • 2 место по частоте встречаемости после опухолей кожи • 50% злокачественные • Средний возраст 8 лет, редко ранее 6 лет • Самцы болеют крайне редко, но чаще злокачественный процесс

ОМЖ собак предрасполагающие факторы • • Отсутствие или редкие роды Применение прогестерона Неполноценное вскармливание щенков Кистозные перерождения яичников

ОМЖ кошек • 86% случаев злокачественные • 3 место после опухолей кожи и лимфосарком • Есть данные что ОГЭ до года снижает риск возникновения до 14% • У котов реже, но более злокачественный процесс • Предрасполагающие факторы сходны с таковыми собак

Формы ОМЖ • Узловая 67% (из них 70% многоузловая) • Диффузная: - Маститоподобная - Инфильтративно-отёчная - Панцирная

узловая

Инфильтративно-отёчная

маститоподобная

панцирная

Пути метастазирования • Лимфогенный 1 и 2 доли в подмышечные, добавочные подмышечные, загрудинный л/узлы, 3 и 4 в паховые, глубокие паховые и парааортальные и подвздошные • Гематогенный часто - лёгкие, печень, селезёнка, почки, надпочечники, редко – головной мозг, кость

Классификация TNM Собаки : • Т 1 –до 3 см • Т 2 –от 3 до 5 см • Т 3 –опухоль более 5 см • Т 4 - диффузная опухоль или воспалительная карцинома молочной железы Кошки: * T 1 опухоль до 1 см * T 2 – опухоль от 1 – 2, 5 см, * T 3 – опухоль более 2, 5 см * Т 4 – воспалительная карцинома Состояние лимфоузлов: N 0 –отсутствие метастазов N 1 - поражение одного регионарного л/у N 2 -поражения основного и добавочного л/у Метастазы в отдалённых органах: М 0 –отсутствие метастатического поражения М 1 – наличие 1 и более метастазов

Стадии ОМЖ

Диагностика • Сбор анамнеза • Клинический осмотр (2 положения – лёжа на спине и стоя, поочерёдная пальпация всех желёз поражённой и противоположной сторон, внимательная оценка лимфоузлов) • Диагностика (УЗИ и Рентген – исключение метастазов, анализы крови – оценка состояния) • Морфологическая диагностика

Влияет на прогноз • клиническая форма роста опухоли • размер опухоли • характер метастазирования (регионарное или отдаленное) • стадия процесса • морфологический тип • степень злокачественности опухоли

Прогноз РМЖ от стадии опухолевого процесса • 1 и 2 стадии – средняя продолжительность жизни 3 -5 и более лет • 3 стадия у собак – СПЖ полгода • 3 стадия у кошек с операбельной опухолью – СПЖ 4 месяца • 4 стадия – СПЖ до 2 месяцев • Метастатический плеврит – СПЖ 1 месяц

Прогноз РМЖ от стадии опухолевого процесса • У кошек обнаружение метастазов в регионарных лимфоузлах – СПЖ 4 -6 месяцев. Не зависимо от размера первичной опухоли.

Тактика лечения • У кошек при любом, даже одиночном небольшом образовании – удаление всей гряды молочных желёз • У собак можно проводить менее радикальные операции, вопрос дискуссионный • На выбор тактики влияют: - общее состояние животного - стадия процесса и размер образования - форма роста

Приоритеты в онкологии • Жизнь пациента • Онкологический результат • Хирургический результат

Тактика лечения – виды мастэктомий • Лампэктомия – lump- кусок, комок – удаление н/о с незначительным участком окружающей ткани • Простая мастэктомия – удаление 1 доли • Регионарная – удаление 2 -3 долей одной гряды • Унилатеральная – удаление одной гряды • Билатеральная - удаление обеих молочных желёз

Тактика лечения – виды мастэктомий

Тактика лечения Сочетание кастрации с мастэктомией не приводит к увеличению продолжительности жизни, а значит - нецелесообразно из-за нарушения правила абластики, увеличения продолжительности наркоза.

Тактика лечения • Обязательное удаление регионарных лимфоузлов • Обязательное гистологическое исследование новообразования и лимфоузлов

Тактика лечения - химиотерапия • Предоперационная • Послеоперационная • Лечебная

Прогноз лечения 1 и 2 стадия • У собак СПЖ до 3 и более лет

Прогноз лечения 3 стадия • Средняя продолжительность жизни собак 7 месяцев при хирургическом лечении • Химиотерапия увеличивает этот срок

Правила взятия цитологии • Цитология – наука. И морфологический метод исследования новообразований, патологических тканей и жидкостей

Гистологическое исследование – изучают ткань Цитологическое исследование – изучают клетки

Что можно исследовать Ткани: -кожа -внутренние органы брюшной полости -головной мозг -костный мозг -лимфоузлы Поверхности: -удалённых образований -патологических образований, тканей Жидкости: -мочу -выпотные жидкости -лаважные жидкости Эндоскопический материал

Зачем исследовать? 1. Диагноз это прогноз 2. Диагноз это способы, методы лечения или нелечения

Когда? Когда владельцу нужен диагноз, а значит прогноз! Т. е. ждать пока само пройдёт почти всегда нецелесообразно

Цели цитологического исследования Установка (уточнение) диагноза при заболевании Установка (уточнение) диагноза при операции Контроль в ходе лечения Скрининговые исследования (в гуманной медицине)

Биопсия – прижизненный забор клеток, тканей организма для исследования Важный метод исследования онколога Также используется в гинекологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, нефрологии и т. д.

Виды биопсий 1) Эксцизионная – изъятие органа, лимфоузла, образования 2) Инцизионная – изъятие части органа, образования 3) Пункционная - изъятие материала проколом иглы 4) Аспирационная – изъятие материала иглой путём создания отрицательного давления

Виды биопсий 1. Аспирация мягких тканей = тонкоигольная биопсия - всасывание (неизвестные ткани) - ТИАБ - без всасывания (васкуляризированные ткани) - ТИБ 2. Аспирация жидкости - геморрагические жидкости (выпоты) - негеморрагические жидкости (выпоты, синовивиальная, цереброспинальная жидкости, моча) 3. Эксцизионная биопсия ( о/о, лимоузлы, глаз, семенник ) 4. Инцизионная биопсия (мягкие ткани, костные ткани) 5. Выскабливание цитологической щёткой (мягких тканей, конъюктивы) 6. Мазок-отпечаток (вагинальный, кишечника, ротовой полости, конъюктивы, роговицы) 7. Вымывание (лаваж бронхо-альвеолярный, перитонеальный, мочевого пузыря, простаты)

Методы приготовления препаратов - Мазок Отпечаток тканей Исследование осадка Исследование надосадочного слоя после центрифугирования - Отпечаток от кручения

ТИБ и ТИАБ • ТИБ – тонкоигольная биопсия иглой без шприца, используется при исследовании васкуляризированных образований • ТИАБ тонкоигольная аспирационная биопсия со шприцом, наиболее распространённая техника. Используется при заборе материала из подкожных образований, внутренних органов, забор жидкостей.

ТИАБ стандартное исследование

ТИАБ

Техника выполнения

Техника выполнения • Подготовка всех материалов – шприцы, иглы, стёкла, перчатки, тампоны • Выделение опухоли • Антисептическая обработка • Фиксация вспомогательной рукой • Введение иглы • При ТИАБ 2 -3 насасывательных движения • При ТИАБ опустить поршень • Извлечь иглу

Техника выполнения • При ТИБ надеть иглу на шприц • Выдуть материал на стекло • Распределить по стеклу

Техника выполнения • При появлении жидкости в игле – собрать в шприц или ёмкость, а затем продолжить забор плотных масс • Смысл всей манипуляции – собрать материал в иглу! • Поэтому если не видно материала в шприце не надо делать дополнительные аспирации

Техника приготовления мазка плотных масс

Техника выполнения N. B. • Не выполнять много аспирационных движений • Не пунктировать дольше 30 сек (ТИБ) • Избегать контаминации кровью • Если кровь попала в иглу начать новой иглой • Не бояться появления крови • Собирать их каждого очага 2 материала визуально годных • Распределять материал без усилий

Техника выполнения - к чему стремиться

Техника выполнения мазка жидкого материала

Техника выполнения мазка жидкого материала N. B. • При наличии примеси крови в жидкости необходимо перелить её в пробирку с ЭДТА

Техника выполнения мазка жидкого материала - к чему стремиться

Техника выполнения мазкаотпечатка.

Отправка цитологу • Подробное описание животного – вид, пол, возраст • Подробное описание новообразование – расположение, размер, подвижность, болезненность, цвет, прилегание к подлежащим тканям • Описание отклонений в диагностике – анализов крови, УЗИ, Рентген.

Отправка цитологу • Упаковать в контейнер или зафиксировать между 2 стёклами – беречь материал

Вопросы?

Скороходов В. А. vetvas@gmail. com