ОМСКИЙ ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ НЕУДАЧИ И ЭМБРИОНИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ПОСЛЕ ЭКО д. м. н, профессор, Рудакова Е. Б. , Полторака Е. В. , Лобода О. А. , Бурова О. М. , Пилипенко М. А.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Ø Средняя эффективность использования методов вспомогательной репродукции на один лечебный цикл составляет 20 -35%; Ø благоприятный исход беременности после ЭКО и ПЭ имеет место в 73, 1% случаев, у 21% женщин беременность прерывается в период до 18 -20 недель. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия: Руководство для врачей / под ред. В. И. Кулакова, Б. В. Леонова. – М. : Медицинское информационное агентство, 2000. – 782 с.
ТЕРМИНОЛОГИЯ ХГ+ на 14 день после ПЭ УЗИ + на 21 день после ПЭ прерывание беременности до 10 недель эмбрионические вынашивание беременности потери ХГпреэмбрионические* потери УЗИ(ранние) эмбрионические потери неудачи ЭКО * pre-embryo - a fertilized ovum up to 14 days old, before it becomes implanted in the uterus. The American Heritage® Medical Dictionary Copyright © 2007
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено комплексное обследование 65 пациенток с сочетанными формами бесплодия, вступающих в цикл ЭКО. Помимо методов исследования, проводимых в соответствии с приказом МЗ РФ № 67, оценивались: Ø гормональный статус женщин (ФСГ, ЛГ, Е 2, прогестерон, пролактин, тестостерон, кортизол, Т 3, Т 4, ТТГ), Ø наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), Ø состояние сосудисто-тромбоцитарного (спонтанная агрегация и с использованием индукторов) и коагуляционного звеньев гемостаза (АЧТВ, ПТИ, фибриноген, РФМК, XII А -зависимый фибринолиз).
СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Ø количественные данные представлены как среднее стандартное отклонение (M ), Ø для оценки достоверности различий между сравниваемыми группами применялись ранговые непараметрические критерии Mann-Whitney U Test (U), Kolmogorov-Smirnov Test, Fisher Test, Ø для выявления силы корреляционной связи использовался непараметрический парный критерий Tau-Kendell Test (rk) и ранговый критерий Spirmen (rs), Ø анализ данных проводился с использованием метода кривых регрессий нелинейного типа, Ø критический уровень значимости проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0, 05, Ø обработка данных проводилась программой «Statistika 7» .
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По данным уровня ХГ на 14 день после переноса эмбриона имплантация наступила у 31 пациентки (48%) по УЗИ беременность на 21 день после ПЭ была подтверждена у 22 женщин (34%) 14 (22%) пациенток вынашивают беременность у 8 (12%) пациенток произошло самопроизвольное прерывание беременности в I триместре у 9 пациенток (14%) отмечались ранние эмбрионические потери преэмбрионичес -кие потери отмечались у 34 пациенток (52%)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) Факторы, которые достоверно увеличивают риск преэмбрионических потерь после ЭКО: Ø возраст женщин старше 35 лет (rk=0, 03, р=0, 005), Ø сниженный фолликулярный резерв (rk=0, 25, р=0, 01), Ø доза р. ФСГ более 250 ед. (rk=0, 56, р=0, 00), Ø выполнение пункции позднее 16 дня цикла (rk=0, 32, р=0, 00), Ø перенос эмбриона на 1 -2 -е сутки после пункции (rk=0, 28, р=0, 01), Ø число пропунктированных фолликулов до 5 (rk=0, 24, р=0, 03), Ø толщина М-эха эндометрия меньше 8 мм. (rk=0, 34, р=0, 00), Ø хронический эндометрит в анамнезе (rk=0, 24, р=0, 02). 2) Факторы, которые достоверно увеличивают риск эмбрионических потерь после ЭКО: Ø патология системы гемостаза (rk=0, 23, р=0, 02), Ø хронический эндометрит в анамнезе (rk=0, 21, р=0, 04).
РОЛЬ ТРОМБОФИЛИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ БЕСПЛОДИЯ И НЕВЫНАШИВАНИЯ Ø Происходит сбой в многоступенчатом процессе эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринно-паракринной регуляцией, в результате которого беременность не наступает; Ø страдают не только ранняя (аваскулярная фаза), но и более поздние (гемотрофная фаза) этапы имплантации и плацентации; Ø изменяются адгезивные характеристики предимплантационого эмбриона; Ø нарушается слияние синцития; Ø снижается глубина инвазии трофобласта; Ø подавляется продукция ХГ. Макацария А. Д. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии / А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе // РМЖ. - 2006. - спец. выпуск. - С. 2 -10.
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК С НЕУДАЧАМИ И ЭМБРИОНИЧЕСКИМИ ПОТЕРЯМИ ПОСЛЕ ЭКО 34 пациентки, имеющие преэмбрионические потери (52%) 17 пациенток, имеющие эмбрионические потери (26%) 14 пациенток, продолжающих вынашивать беременность (22%) контрольная группа • Гиперкоагуляция • Нормокоагуляция - 14 (41%) * - 20 (59%) • Гиперагреация - 19 (56%) ** • Нормо/гипоагрегация – 15 (44%) • Гиперкоагуляция - 11 (65%) *** • Нормокоагуляция - 6 (35%) • Гиперагреация - 13 (76%) **** • Нормо/гипоагрегация - 4 (24%) • Гиперкоагуляция - 2 (14%) • Нормокоагуляция - 12 (86%) • Гиперагреация - 3 (21%) • Нормо/гипоагрегация – 11 (79%) * p=0, 34 ** p=0, 48 *** p=0, 022 **** p=0, 037 • ВА - 5 (15%) • ВА - 4 (24%) • ВА - 1 (7%)
ТЕРМИНОЛОГИЯ Ø Хронический эндомиометрит (ХЭ) – клиникоморфологический синдром, при котором в результате пресистирующего повреждения эндометрия инфекционным фактором возникают множественные вторичные многофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность эндометрия. Т. А. Назаренко, Л. В. Дубницкая, 2007 г. Ø ХЭ впервые выделен как отдельная нозологическая форма в МКБ IX пересмотра в 1975 г.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ КАК ПРИЧИНА БЕСПЛОДИЯ И НЕВЫНАШИВАНИЯ Ø Частота ХЭ среди гинекологических больных, по данным разных авторов, составляет от 2, 3% до 19, 2%; Ø у женщин с ХЭ в 50% случаев диагностируют бесплодие, у 37% в анамнезе имеются неудачные попытки ЭКО (по данным ГУ НЦ АГи. П РАМН); Ø у женщин с привычным невынашиванием хронический эндомиометрит выявляется в 64% случаев; Ø у пациенток с невынашиванием беременности по типу несостоявшегося аборта в 74% случаев встречается пресистирующая вирусная инфекция (ВПГ). Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. В. И. Кулакова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 616 с.
ЭТИОЛОГИЯ Ø Ассоциация облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов и вирусов. Ø Наиболее часто идентифицируют: • стафилококки, • стрептококки, • энтерококки, • анаэробы, • хламидии, • микоплазмы, • уреаплазмы. А. С. Анкирская и др. 1998
ЭТИОЛОГИЯ ØУ большинства больных с хроническим эндометритом микрофлора цервикального канала не отражает состав микроорганизмов полости матки в конкретный момент, но, вероятно, отражает ситуацию на предшествующем этапе. ØОднако следует учесть, что у 15 -60% женщин с хламидийной инфекцией шейки матки формируется ВЗМП, в т. ч. ХЭ.
ИММУННО-ГОРМОНАЛЬНАЯ СХЕМА ИМПЛАНТАЦИИ И ПОДДЕРЖАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ достаточное количество прогестерона Т супрессоры (CD 8) прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (PIBF) NK (киллер-ингибирующие рецепторы) активация иммунного ответа через систему Т-хелперов II типа (Th 2) выработка регуляторных цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-10)
ИММУННО-ГОРМОНАЛЬНАЯ СХЕМА ОТТОРЖЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ относительный или абсолютный дефицит прогестерона, аутоиммунные процессы Т-супрессоры мало вырабатывают PIBF активация NK (через киллер- активирующие рецепторы) образование активированных NK или LAK-клеток (лимфоцитактивированные киллеры) активация иммунного ответа через систему Т-хелперов I типа (Th 1) выработка провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1, 2, 6, 12, 18)
ПАТОГЕНЕЗ БЕСПЛОДИЯ И НЕВЫНАШИВАНИЯ ПРИ ХЭ ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ противовоспалительные цитокины IL- 4, 5, 10, 13 активация иммунокомпетентных клеток и неспецифических факторов защиты провоспалительные цитокины IL-1, 2, 6, 8, 12 INF , TNF ? срыв физиологической иммунологической толерантности нарушение пролиферации и секреторной трансформации эндометрия нарушение имплантации и плацентации
МЕХАНИЗМ ОТТОРЖЕНИЯ ПРОДУКТА ЗАЧАТИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ПОРАЖЕНИИ ЭНДОМЕТРИЯ продукты жизнедеятельности инфекционного агента активируют Th 1, что приводит к относительной гипопрогестеронемии, активируют выработку провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1, 2, 6, 12, 18) усиливает синтез арахидоновой кислоты обладают прямым цитотоксическим действием на трофобласт усиливает выработку простагландинов (E 2 и F 2α) превращают NK в LAKклетки, участвующие в цитотоксических реакциях на клетки трофобласта вызывает сокращение эндометрия активируют систему гемостаза, способствуя тромбозу сосудов плаценты или хориона с последующей отслойкой
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Ø изучить частоту встречаемости ХЭ в группе женщин с неудачами ЭКО в анамнезе, Ø оценить информативность клинико-аппаратных методов диагностики ХЭ в сравнении с морфологическим исследованием биоптатов эндометрия в данной группе пациенток, Ø исследовать особенности экспрессии рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (RP) в ткани эндометрия при ХЭ, Ø оценить эффективность патогенетической терапии в комплексном лечении пациенток с ХЭ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 34 пациентки, готовящиеся к проведению ЭКО после предшествующей неудачной попытки с помощью: Ø общеклинического, Ø лабораторного, Ø ультразвукового, Ø микробиологического, молекулярно-генетического, Ø гистологического и иммуногистохимического методов исследования.
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА Ø Частота встречаемости хронического эндометрита у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе по данным морфологического метода диагностики составила 74%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА Ø нарушение менструальной функции (менометроррагии, дисменорея, пост- и предменструальные кровянистые выделения), Ø изменение секреторной функции в виде серозных или серозно-гноевидных выделений из половых путей, Ø ноющие боли внизу живота, Ø небольшое увеличение и уплотнение матки, выявляемое при бимануальном исследовании, Ø диспареуния, вагинизм, снижение либидо, аноргазмия. Сметник В. П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. 3 -е изд. , перераб. и доп. / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. – М. : Медицинское информационное агенство, 2005. – 632 с.
ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА ХЭ (ТВ сканирование). На фоне гипоэхогенного эндометрия в передней стенке имеются участки повышенной эхогенности (указано стрелкой). ХЭ (ТА сканирование). Пузырьки газа в полости матки: мелкие гиперэхогенные включения (указано стрелками) контурируют расширенную полость матки.
ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА ХЭ (ТВ сканирование). Отсутствие линии смыкания листков эндометрия, граница полости матки имеет гиперэхогенный контур. ХЭ (ТВ сканирование). Небольшое количество жидкостного содержимого в полости матки.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА Ø воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток и лимфоидных элементов (иногда с примесью полинуклеарных лейкоцитов в небольшом количестве), Ø наличие лимфоидных фолликулов не только в базальном, но и в функциональном слое эндометрия, Ø очаговый или диффузный фиброз стромы, Ø склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, очаговые кровоизлияния с отложением гемосидерина, Ø нарушение процессов пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность секреторной трансформации или полное отсутствие фазы секреции, Ø реактивные изменения эпителия, Ø реактивные изменения стромы.
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ХЭ Чувствительность клинико-аппаратного метода диагностики ХЭ 76%, специфичность 100%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Из числа пациенток с морфологически подтвержденным ХЭ у 19 (76%) при микробиологическом исследовании содержимого полости матки был выявлен возбудитель инфекционного процесса: Ø E. fecalis - 20%, Ø S. epidermidis - 28%, Ø Staphylococcus spp. - 16%, Ø U. urealyiticum - 24%, Ø ВПГ - 12%, Ø ЦМВ - 8%, Ø в большинстве случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов. У 6 пациенток (24%) проведенное исследование не позволило выявить возбудителя.
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Метод гистологического счета «quickscore» : (Detre S. , Saccani Jotti G. , Dowsett M. ) интенсивность иммуногистохимической реакции по «quickscore» = А * В А - доля позитивно меченых клеток в препарате, оцененная по степеням от 1 до 6 1 = 0 -4%; 2 = 5 -19%; 3 = 20 -39%; 4 = 40 -59%; 5 = 60 -79%; 6 = 80 -100%; В - интенсивность окрашивания: 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - высокая. Использованы моноклональные антитела ( «Novoсastra» , UK) к ER и PR. Для иммунного окрашивания применялся стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод ( «DAKO» , Denmark, LSAB 2 System, HPR).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для ИГХ анализа биоптаты были разделены на 5 групп на основании дня цикла, в который производился забор гистологического материала: 1. ранняя пролиферация (РП) – 5 -7 день цикла (5 биоптатов), 2. средняя пролиферация (СП) – 8 -10 день цикла (4 биоптата), 3. поздняя пролиферация (ПП) – 11 -14 день цикла (4 биоптата), 4. ранняя секреция (РС) – 15 -18 день цикла (4 биоптата), 5. средняя секреция (СС) – 19 -23 день цикла (8 биоптатов). В анализируемой группе материал, соответствующий поздней стадии секреции, отсутствовал.
Экспрессия ER и PR при ХЭ ПОКАЗАТЕЛИ ЭКСПРЕССИИ ER и PR В ТКАНИ ЭНДОМЕТРИЯ ER PR Динамика экспрессии ER и PR в нормальном эндометрии (по Moutsasou P. , Sekeris C. E. Estrogen and Progesterone Receptors in the Endometrium // Annals of the New York Academy of Science. - 1995. Vol. 816. - P. 99 -115) Выявлено смещение пика уровня экспрессии ER и PR в ткани эндометрия в сторону фаз СП и ПП, в то время, как в нормальном эндометрии пик приходится на овуляцию, что свидетельствует о раннем истощении рецепторного аппарата при ХЭ.
ПОКАЗАТЕЛИ ЭКСПРЕССИИ ER и PR В ТКАНИ ЭНДОМЕТРИЯ Ø уровень значимости отличий экспрессии ER и PR в железах и строме в фазы СП, ПП, РС был определен путем попарного сравнения этих групп с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни; Ø выявлены достоверные различия для уровня экспрессии ERж, ERс и PRж с уровнем значимости p<0, 05; для уровня экспрессии PRс такие различия не выявлены.
ЭКСПРЕССИЯ ER и PR В ТКАНИ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ХЭ Ø Таким образом, данного уровня экспрессии рецепторов при ХЭ недостаточно для возможности обеспечения стероидными гормонами своего эффекта – циклического преобразования эндометрия и, тем самым, подготовки её к приему бластоцисты. Экспрессия ER в ткани эндометрия в позднюю пролиферативную фазу. Экспрессия PR в ткани эндометрия в раннюю секреторную фазу.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОК С ХЭ К ПРОГРАММЕ ЭКО И ПЭ 11 женщин, имеющих в анамнезе несостоявшуюся беременность в программе ЭКО на фоне хронического эндометрита, в очередной раз вступили в программу ЭКО. Для оценки эффективности патогенетической терапии в комплексном лечении ХЭ эти пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии: 1. этиотропная терапия ХЭ (антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов и/или противовирусная терапия), (n=5), 2. этиотропная терапия + метаболическая терапия +иммунотерапия + фазовая гормонотерапия, (n=6)
РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ПОВТОРНЫХ ЦИКЛОВ ЭКО У ЖЕНЩИН С ХЭ 1. В первой группе женщин (этиотропная терапия ХЭ) из 5 человек беременность наступила в 1 случае (20%); 2. Во второй группе женщин (этиотропная и патогенетическая терапия) из 6 пациенток беременность наступила у 4 (67%).
ВЕЛИЧИНА М-ЭХО ЭНДОМЕТРИЯ КАК КРИТЕРИЙ ГОТОВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ 1. В первой группе женщин показатель М-ЭХО составлял 7 1, 22 мм, 2. Во второй группе - 10 1, 79 мм. Ø При статистической обработке данных (Kolmogorov-Smirnov Test) толщина М-ЭХО эндометрия во второй группе женщин была достоверна выше, чем в первой (р=0, 000), Ø Выявлена значительная корреляционная связь (Spirmen Test) между толщиной эндометрия и наступлением беременности (rs=0, 866; р=0, 000).
ВЫВОДЫ Пациенткам с неудачами и эмбрионическими потерями после ЭКО перед следующей попыткой необходимы: Ø обследование системы гемостаза и состояния эндометрия, в т. ч. микробного пейзажа, что требует дополнить приказ № 67 в разделе обследование перед ЭКО; Ø прегравидарная подготовка: • коррекция нарушений системы гемостаза, • подготовка эндометрия – антибактериальная, противовоспалительная, метаболическая терапия на фоне фазовой гормонотерапии, препаратом выбора которой может быть ФЕМОСТОН.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию ОМСКИЙ ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ НЕУДАЧИ И ЭМБРИОНИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ
Неудачи и эмбрионические потери после ЭКО.ppt