Омская государственная медицинская академия Кафедра патологической анатомии Кононов

Омская государственная медицинская академия Кафедра патологической анатомии Кононов Алексей Владимирович ТАК ЛИ ХОРОШ МЕРТВЫЙ ХЕЛИКОБАКТЕР. . ? Омск - 2015

То, что не знаем, мы видим только когда работаем по стандарту Robin Warren

Helicobacter pylori сосуществует с человеком 50000 лет … вероятно, есть «хорошие» штаммы H. pylori, наносящие минимальный вред слизистой оболочке желудка, но обеспечивающие защиту от аденокарциномы пищевода M. J. Blaser Professor of Microbiology Director, Human Microbiome Program New York University Medical Center Blaser MJ. Heterogeneity of Helicobacter pylori // Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997 Apr; 9 Suppl 1: S 3 -6

Helicobacter pylori сосуществует с человеком 50000 лет Хороший хеликобактер – мертвый хеликобактер David Y. Graham, M. D. , M. A. C. G. Professor of Medicine Michael E. De. Bakey Veterans Affairs Medical Center 2002 Holcombe Blvd. (111 D) Room 3 A-320 Houston, Texas 77030 Graham DY The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori Lancet. 1997 Jul 5; 350(9070): 70 -1

Хроническое воспаление – морфологическая основа всех Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний: функциональная диспепсия, хронический гастрит, язва гастродуоденальной зоны, MALT-лимфома и рак желудка

Каскад P. Correa – фундаментальная основа организации профилактики рака желудка кишечного типа D 1 S 191 нестабильность Гиперметилирование ДНК Рак кишечного типа Мутации APC, p 53, K-ras Мутации p 53/LOH Экспрессии р27 C-erb. B 2 p. S 2 Нормальная слизистая оболочка Кишечная метаплазия Cохранение p. S 2 Генетическая нестабильность 1 p 36 (p 73) LOH Аденома Ранний рак Инвазия, метастазы

Классификация гастрита в МКБ-11 (проект) Позиции пересмотра Статистика заболеваемости: сбор статистически значимых данных - современное состояние H. pylori-ассоциированного гастрита? -осложнения гастрита? - ассоциация с другими заболеваниями и состояниями? Планирование терапии или профилактики на основе знаний этиологии • H. pylori ассоциированный гастрит - пептическая язва, рак желудка • Аутоиммунный гастрит - пернициозная анемия, карциноид • • Helicobacter pylori-индуцированный гастрит Лекарственно-индуцированнный гастрит Аутоиммунный гастрит Гастрит, вызванный специфическими (определенными) причинам - Лимфоцитарный гастрит - Болезнь Менетрие - Аллергический гастрит Гастрит при билиарном рефлюксе - Эозинофильный гастрит • Инфекционный гастрит (кроме H. pylori) § - Флегмона желудка - Бактериальный гастрит - Вирусный гастрит - Микотический гастрит - Паразитарный гастрит Гастрит в проявлениях других заболеваний § § § Гастрит вызванный внешними причинами Гастрит со специфическими эндоскопическими или патоморфологическими проявлениями (этиология неспецифична) Другие гастриты (без дополнительных указаний)

Атрофия – уменьшение объема желез в теле и антральном отделе желудка Атрофия – стартовая площадка опухолевого роста Атрофия – ключевое слово в заключении патологоанатома и интерпретации этого заключения клиницистом

… наилучшие пожелания! Буду рад, если мои слайды пойдут на пользу Вашей презентации. Вот один из них. Masimo Rugge, Oct. 02. 2008, Padova 9

Топография. Стандартные участки биопсии Модифицированная Сиднейская система OLGA-system 10

OLGA – Стадия II 20+30+70=120: 3=40% (>30% < 60%- балл 2) 30+20=50: 2=25% (<30% балл 1) Rugge M, et al. 2008 11

Стадия хронического гастрита

Степень хронического гастрита

Диагностические термины и дефиниции ВОЗ 2010 «Опухоли пищеварительной системы» Интраэпителиальная неоплазия [intraepithelial neoplasia] Опухолевые изменения клеток, обусловленные альтерацией генов, проявляющиеся клональной пролиферацией, нарушениями гистоархитектоники, но без инвазивного роста. Эволюция неопластических очагов имеет только одно направление – в инвазивную карциному.

Новый рабочий стандарт исследования (M. Rugge et al. , 2011) Формулировка диагноза Дополнительные комментарии Включает стадию по шкале OLGA и этиологическую гипотезу (гастрит H. pyloriассоциированный, аутоиммунный, химический или комбинированного характера, смешанный) Если необходимо (например, обнаружение интраэпителиальной неоплазии) должно быть обязательно отмечено и точно ассоциировано с местоположением в слизистой оболочке желудка

Использование классификации OLGA-system позволяет разделить интраэпителиальную неоплазию желудка на варианты, ассоциированные с разным уровнем риска развития рака Fassan M. et al. // Am J Clin Pathol. 2012 May; 137(5): 727 -32.

Молекулярные мишени фармакокоррекции при вторичной профилактике рака желудка

H. pylori и цитокиновая регуляция кислотообразования в желудке (R. Peek, J. E. Crabtree Helicobacter infection and gastric neoplasia // J. Pathol. – 2006. – Vol. 208. – P. 233– 248)

Скрытая угроза- активность гастрита: последствия инфильтрации шейки желез нейтрофильными лейкоцитами Fenoglio-Prizer 1998

Ионы висмута обладают способностью блокировать свободные кислородные радикалы, индуцированные различными воздействиями D. Bagchi et al. , 1999. H. Turkez, F. Geyikoglu, 2010.

Киотский консенсус o Эрадикационная терапия показана всем лицам, инфицированным H. pylori o Применение эрадикационных схем с «усиленной надежностью» : • Добавление препаратов висмута • Схемы с удвоенной дозой ИПП • Преимущественное использование ИПП второго поколения

Клинический пример У пациента 55 лет с хроническим НРассоциированным гастритом (стадия III, степень II) выполнена успешная эрадикация. Эндоскопическое исследование со взятием биопсии из 5 точек через 4 недели после окончания терапии имеет следующий результат.

Гистопатология слизистой оболочки желудка после эрадикации (клинический пример) Сохранение инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами Антральный отдел

Клинический пример Что пишет патологоанатом Что должен думать и делать клиницист успешную Хронический гастрит, H. pylori не 1. Констатировать эрадикацию обнаружено, активность слабая в антральном отделе, в теле желудка 2. Отметить, что уровень атрофических изменений остался прежним (стадия активности воспаления нет; III до и после эрадикации). умеренная степень воспаления в антральном отделе, слабая в теле 3. Особое внимание уделить персистенции воспаления (степень II – желудка; умеренная атрофия желез с не изменилась за 4 недели после полной кишечной метаплазией в эрадикации) и в антральном отделе и умеренно отмечена активность воспаления, выраженной пилорической следовательно, сохраняется метаплазией в теле желудка. инфильтрация нейтрофильными Хронический гастрит, степень II лейкоцитами – скрытая угроза стадия III повреждения ДНК стволовых клеток - опасность мутации 4. Обратиться к рекомендациям РГА в отношении персистенции воспаления после завершения стандартной терапии.

Рос. журн. гастроэнтерол. , гепатол. , колопроктол. – 2012. - № 1. – С. 88

Пилотное исследование Оценка цитопротективного эффекта висмута трикалия дицитрата на слизистую оболочку желудка при эрадикации Н. pylori и пролонгированном (4 недели) приеме препарата А. В. Кононов, С. И. Мозговой, А. Г. Шиманская и соавт. // Рос. журн. гастроэнтерол. , гепатол. , колопроктол. – 2014. - № 6. – С. 21 -28.

Снижение ( ) показателя повреждения ДНК (метка Р 53) в группе с пролонгированной терапией препаратом Де-Нол и группе сравнения в условиях эрадикации H. pylori 4 2 3 1 4 5 2 3 1 Группа с пролонгированной терапией препаратом Де-Нол Группа сравнения статистически значимое снижение показателя при р 0, 05 отсутствие статистически значимой разницы пограничное значение/недостаточно данных 5

Лишь теория решает, что мы ухитряемся наблюдать…