Омская государственная медицинская академия кафедра ортопедической стоматологии •

Омская государственная медицинская академия кафедра ортопедической стоматологии • Тема: Ортопедический этап лечения адентии с использованием дентальных имплантатов • Лекция № 30 • Доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Стафеев А. А.

План лекции • Дентальная имплантация(история развития) • Показания и противопоказания к дентальной имплантации • Основы врачебной тактики и методы обследования перед проведением имплантации • Виды имплантатов и материалы используемые для их изготовления • Методы дентальной имплантации • Ортопедический этап лечения • Ошибки и осложнения при протезировании на имплантатах и их профилактика

Условные сокращения • ДИ или И –дентальная имплантация • КТ –костная ткань

Жюль Ренар • Бывает, что все удается. Не пугайтесь, это пройдет.

Этапы развития имплантации • Эмпирический период 6 век до н. э. имплантаты из панциря мидий Металл-1 в. Н. э. Камень-: 6 век (Турция) Фиброзный период 40 годы H. DAHL-субпериостальная имплантация 1964 L A Small -чрескостная имплантация Прочность прикрепления коллагеновыхволокон надкостницы к костной ткани которые при конгруэнтности имплантата обеспечивают его стабильность

Трансмандибулярный чрескостный имплантат

Процесс оссеоинтеграции(Branemark 1952)

Основные задачи имплантологии. F. Formiggini, 1947 • Изучение общей и местной реакции костной ткани на имплантат • Определение оптимального варианта тканевого ответа на имплантат • Определение оптимального материала и конструкции имплантата

Этапы развития основных видов дент. имплантатов • Винтовой имплантант. Linkow (1963) • Pазборный двухэтапный имплантант(Branemark, 1965) • Пластиночный имплантант Linkow, 1969

Показания к дентальной имплантации • Наличие дефектов зубных рядов • Полное отсутствие зубов • Невозможность пользования съемными протезами

Абсолютные противопоказания к ДИ • Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации • Патология иммуной и костной систем(фагоцитарные р-ва, остепороз, дисплазия остеонекроз…) • Патология эндокринной системы декомпенсированные формы • Психические рва(шизофрения, психозы, алкоголизм, наркомания) • СПИД

Относительные противопоказания к ДИ • Хронические заболевания в стадии обострения(инфаркт инсульт) • Сахарный диабет в стадии компенсации, стабилизации гормонального фона • Вторичный остеопороз остеомаляция • Аллергические заболевания не требующие гормональной терапии • Онкологические заболевания • Патология зубочелюстной системы(пародонтит, аномалийный прикус, предраковые заболевания низкий уровень гигиены полости рта, заболевания ВНЧС и бруксизм, • Социальная дисадаптация-небрежное отношение к здоровью • беременность

Принципы планирования • План комплексного ортопедического лечения с адекватным рациональным восстановлением силовых отношений зубных рядов верхних и нижней челюстей • Индивидуальный подход на основе предварительного анализа анатомотопографических особенностей ЗЧС пациента • Преемственность и согласованность в работе хирурга-ортопеда-зубного техника

Задачи планирорвания • Определение оптимального варианта протезирования • Определение типа, размеров и количества имплантатов, которые позволят осуществить рациональное протезирование • Разработка тактики ведения хирургического и ортопедического этапов лечения

Ключевые факторы при планировании ДИ • • • Оценка общего состояния организма Оценка состояния полости рта Вид адентии Степень атрофии АО Вид прикуса, высота коронок зубов Состояние костной структуры Положене синуса, грушевидного отверстия, проекция нижнечелюстного канала Состояние зубов антогонистов Качество протезов, отсутствие гальваноза Вид сплава протеза и ДИ Определение количества, вида ДИ Выбор способа протезирования

Схема условий для адекватной регенерации кости на границе - имплантат /костная ткань • Костная ткань(свойства) • Имплантат(свойства) - Биоинертный материал -Сохранность оксидной пленки -Поверхностная энергия И более 60 мк. Дж м -2 -Отриц. значение энергии Гиббса(700 -800) -Значение краевого угла смачивания <30 -Отсутствие контаминации и стерильность Имплантата • Установка И в ложе (условия) -Установка И в кровоточащее ложе -Контакт И с Ктканью(зазор не более 0, 1 -0, 2 мм ) -Адекватное закрытие операционной раны -Способность к остеоиндукции (плотность, факторы роста ) -Зона некроза не более 0, 5 мм -Сохранность микроциркуляции и кровообращения -Объем кости • Создание вторичной организации системы (условия) -Своевременная функциональная нагрузка -Контролируемый уровень мех. напряжения на И и КТ -Формирования десневой манжеткипроф. инфецирования и пролифирации кл. эпителия на границе И -КТ

Архитектоника кости • Чем больше структурных элементов костной ткани на единицу объема кости тем лучше оссеоинтеграция • Это основной принцип выбора конфигурации и размеров ДИ

КЛАССИФИКАЦИЯ ФОРМЫ СЕЧЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПОСЛЕ УТРАТЫ ЗУБОВ (Lekholm Zarb. , 1985) A – большая часть альв. отростка сохранена B – резобция гребня средней степени С – выраженная резорбция гребня сохранена базальная часть D – начальная резорбция базальной кости E – выраженная резорбция базальной кости

ТИПЫ КАЧЕСТВА КОСТИ ЧЕЛЮСТИ 1 – участок почти полностью представлен гомогенным кортикальным слоем 2 – толстый слой компактной кости окружает плотную губчатую кость 3 – тонкий слой кортикальной кости окружает плотную губчатую кость 4 – тонкий слой кортикальной кости окружает рыхлое губчатое вещество

Зависимость ДИ от состояния кости

Минимальная толщина кости при ДИ

Типы ДИ в зависимости от дефектов зубных рядов

Расположение ДИ относительно компактной кости

Оптимальные условия для протезирования с опорой на ДИ • Достаточная высота кости для установки ДИ -10 мм и более –н/ч 13 мм и более – в/ч • - Достаточна я толщина кости – мин. 4, 5 мм при диаметре ДИ 3, 75 и 6, 5 мм для ДИ - 5 мм • - Кость высокого качества без значительного объема губчатого вещества или чрезмерного склерозирования • - Благоприятный контур кости- широкий край альвеолярного гребня • - Выраженная кортикальная пластинка для установки ДИ • - Удаленной расположение витальных структур • - Благоприятная морфология кости для установки достаточного кол-ва ДИ адекватного размера для поддержки мостов. протеза

Исследование кости посредством компьютерной томографии

Метод исследования компьютерная томография

Конструкция дентальных имплантатов • 1 – тело имплантата погружаемое в кость • 2 – шейка равная толщине слизистой оболочке • 3 – головка(абатмен)наружная часть для крепления супраструктуры • 4 – покрывная конструкция(супраструктура)

Классификация внутрикостных ДИ (цит. по В. Л. Параскевич, 2006) По форме внутрикостной части -в форме корней Зубов -в форме пластины - комбинированные формы По материалу -Металлические(компактные и пористые) -Керамические по конструкции -неразборные - Разборные (двухступенчатые- трехступенчатые- многоступенчатые -с амортизатором –с предохранителем По поверхности внутрикостной части Гладкие - текстурированные- с биоактивным покрытием По методике применения Одноэтапные двухэтапные

Виды ДИ • По структуре поверхности внутрикостной части: пористые , пор. со сквозными отверстиями, с напылением Тi или гидроксиапатитом • По методике применения: непосредственная или отсроченная ДИ • По способу соединения с зубным протезом : неразъемные и разьемные • Разборные ДИ имеют “винт-заглушку” , и формирователь десны • Амортизаторы в виде колец , колпачков, пружин • Высота ДИ от10 -25 мм, диаметр – 1, 8 -5, 5 мм • Толщина пластиночных ДИ от 1 до 1, 6 мм высота 5 -15 мм

Цилиндрические винтовые имплантаты

Пластиночные имплантаты

Комбинированные имплантаты

Виды ДИ с оригинальными элементами

Дентальные имплантаты с памятью формы –пластиночные и цилиндрические

Организация тканей на поверхности раздела имплантат / кость • Непосредственный контакт КТ с И – оссеоинтеграция • Опосредованный контакт - между КТ и поверхностью И образуется прослойка соединительной ткани- из волокон коллагена и грубоволокнистой КТ- фиброзно-костная иртеграция • Образование волокнистой соединительной ткани на пов-ти И –соединительнотканная интеграция • Первые два варианта – физиологический ответ КТ на введение и ф- цию Имплантата

Материалы для ДИ • Материалы должны обладать: прочностью – быть инертными –иметь антикоррозийную устойчивость • Титан • Никелид титана (эффект памяти формы) • Цирконий • Кобальто-хромовый сплав • Стеклокерамика , гидроксиаппатит

Методы дентальной имплантации • Эндодонто-оссальная имплантация(через канал зуба) • Эндооссальная(внутрикостная) • Субпериостальная • Внутрислизистая(имплантат вводится в слизистую оболочку) • Подслизистая(магнитные имп. вводят под СО переходной складки)

Одноэтапный метод ДИ • 1 и 2 тип архитектоники кости • Благоприятные анатомо-топографические условия: • Объем кости, адекватная межальвеолярная ивысота при норм. прикусе • Наличие условий для адаптации краев операционной раны в об-ти ДИ • Отсутствие очевидного риска осложнений в послеоперационном периоде(пародонтит) • При 3 и 4 типе кости при условии расположения ДИ бикортикально

Препарирование костного ложа(цилиндрический ДИ)

Препарирование под пластиночный ДИ

Препарирование под ДИ комбинированной формы

Этапы операции по установке ДИ

ПРИНЦИПЫ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ПРОТЕЗА • ИМПЛАНТАТ Ы (И) • • устанавливаются параллельно для эстетики и сохранения десн. сосочка (или 10 гр. м ними) Установка И д. быть в оптимальном положении относительно протеза шаблоны –более точно после хир. откидывания лоскута И устанавливаются в оптимальном вестибуло -язычном положении Проекция орт. плоскости И в пределах контуров Иск. кор. -1 мм от вест. И 1 мм от язычной пов - ти. • Имплантаты располагаются на расст. 3 мм относительно друга, 1, 75 от соседних зубов • И должен быть установлен так чтобы вн. пов-ть абатмена не ближе 1 мм к соседнему зубу • И д. быть распределены достаточно широко для оптимальной поддержки протеза • И устанавливаютс по кривой линии, а не по прямой –для адекватного распределения нагрузки

Цель ортопедического этапа работы • Изготовление ортопедической конструкции обеспечивающей: - Восстановление анатомической целостности зубных рядов и окклюзии - Адекватное распределение нагрузки на окружающую имплантаты КТ - Условия для физиологической регенерации костной ткани - Эстетический эффект ортопедического лечения

Основные мероприятия при реализации ортопедического этапа лечения Составление расчетной схемы протезирования Установка или препарирование головок ДИ Получение точных оттисков Изготовление зубного протеза согласно расчетной схеме Фиксация протеза Контроль окклюзии в период адаптации Контроль и коррекция окклюзии и артикуляции Обучение пациента правилам ухода за протезом Долгосрочный контроль за функционированием протезов и ДИ • Профессиональная гигиена при необходимости замена покрывных конструкций или препарирование головок • • •

Распределение механического напряжения и нагрузки в области ДИ

Способ протезирования • Мостовидные несъемные протезы(фиксация на цемент) • Условно-съемные протезы(фиксация при помощи винтов) • Комбинированные(опорные зубы-фиксация цемент, ДИ-винты) • Балочные супраконструкции для фиксации полных съемных протезов(замки)

Требования к зубному протезу на ДИ • Прецизиозность в целом и особенно в месте соединения с абатменом • Биомеханическое обоснование конструкции(длина ДИ, головки форма бугров , ком. моделирование, напряжение в костной ткани) • Разборность конструкции(винтовые, замковые, магниты) • Эстетическая эффективность • Гигиеническая адекватность конструкции(удобство для очищения, самоочищаемость

Ортопедические компоненты ДИ

Особенности моделировки фарфоровых коронок на ДИ

Применение трансферов при ДИ

Изготовление ик посредством ДИ(первый этап)

Изготовление ИК посредством ДИ(окончание клинической работы)

Протезирование с одномоментным препарированием головок ДИ

Протезирование с препарированием головок на модели

замещение одиночного дефекта в переднем и боковом участках ЗР с использованием условно-сьемных коронок

ДИ с различным поворотом головок-0, 15 и 30 градусов

Этапы протезирования на ДИ фирмы IMPLA

Протезирование на ДИ с поворотными головками

Изготовление металлокерамического комбинированного мостовидного протеза

МК протезы (финальный этап)

Протезирование на мини-имплантатах

Протезирование во фронтальном отделе(условно съемная конструкция)

Хирургический шаблон для установки ДИ

Приемы гигиенического ухода при протезировании на ДИ

Критерии успеха ДИ • Отсутствие подвижности • Отсутствие резорбции костной ткани (данные Rграфии) • По вертикали потеря костной ткани 0, 2 мм в течение 2 года наблюдений • Конструкция ДИ не должна препятствовать наложению протеза позитивное состояние ЗП • Отсутствие болевых ощущений, дискомфорта связанного с имплантацией • Мин. уровень успеха 5 лет-85% наблюдений и 10 лет – 80%

Осложнения при ДИ • Во время имплантации: пенетрация дна пазухи и полости носа, стенок н/ч канала, компактного слоя н/ч, перелом стенки альвеолярного отростка, перелом инструмента • В послеоперационном периоде: параимплантит-воспаление в области шейки ДИ , периимплантит –прогрессирующая резорбция костной ткани вокруг ДИ с воспалением десневой манжетки, наличием грануляций. Имеет 4 класса развития (по S. A. Jovanovic 1990) • Протрузия – выпячивание отдельных элементов субпериостального имплантата • • Отторжение( экспульсия) выталкивание ДИ Миграция ДИ в пазуху Осложнения во время протезирования Осложнения в период функционирования ДИ (мукозит десневой манжетки, синуситы , перелом компонентов и конструкции

Классификация периимплантитов

Спасибо за внимание