Омская Государственная Медицинская Академия Кафедра Факультетской Хирургии с

Омская Государственная Медицинская Академия Кафедра Факультетской Хирургии с курсом Урологии Тема: Нагноительные заболевания легких и плевры

Древнегреческий терракотовый барельеф с изображением легких и трахеи.

Топография легких Воздухопроводящие пути, форма и положение лёгких в грудной полости: 1 — нижняя доля правого легкого; 2 — средняя доля правого легкого; 3 — верхняя доля правого легкого; 4 — вилочковая железа; 5 — трахея; 6 — щитовидный хрящ; 7 — подъязычная кость; 8 — связки гортани; 9 — перстневидный хрящ; 10 — париетальная плевра; 11 — верхняя доля левого легкого; 12 — нижняя доля левого легкого; 13 — язычок;

Топография легких Медиальная поверхность легких (правое легкое): 1 — средняя доля, 2 — сердечное вдавление, 3 — косая щель, 4 — передний край, 5 — медиастинальная часть, 6 — горизонтальная щель, 7 — верхняя доля, 8 — борозда верхней полой вены, 9 — борозда непарной вены, 10 — борозда правой подключичной артерии, 11 — бронхолегочные лимфатические узлы, 12 — главный бронх, 13 — легочная артерия, 14 — верхняя и нижняя легочные вены, 15 — борозда грудного отдела пищевода, 16 — диафрагмальная поверхность.

Топография легких Медиальная поверхность легких (левое легкое): 1 — нижняя доля, 2 — легочная связка, 3 — бронхолегочные лимфатические узлы, 4 — косая щель, 5 — главный бронх, 6 — легочная артерия, 7 — аортальная борозда, 8 — борозда левой подключичной артерии, 9 — борозда левой плечеголовной вены, 10 — медиастинальная часть, 11 — передний край, 12 — верхняя и нижняя легочные вены, 13 — верхняя доля, 14 — сердечное вдавление, 15 — сердечная вырезка, 16 — язычок левого легкого, 17 — диафрагмальная поверхность, 18 — нижний край.

Классификация нагноительных заболеваний лёгких § Этиология: постпневмонические посттравматические аспирационные обтурационные гематогенные § Клинико-морфологическая характеристика: острый абсцесс: единичный, множественный (одно или двухсторонний) гангрена легкого: ограниченная (гангренозный абсцесс), распространенная § Осложнения: эмпиема плевры (острая, хроническая) легочное кровотечение аспирационное воспаление противоположного легкого тяжёлый сепсис, септический шок

Острый абсцесс и гангрена легкого § Абсцесс легкого – ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилегочная полость, образовавшаяся в результате распада некротизированных участков легочной ткани и содержащих гной. § Гангрена легкого – некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли или всего легкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене легкого всегда содержат некротические секвестры.

Острый абсцесс и гангрена легкого Летальность: при остром абсцессе составляет 4%, при гангренозном абсцессе – 10%, при распространенной гангрене – 50%.

Этиология и патогенез § В этиопатогенезе острых легочных нагноений лидирующую роль играют неспорообразующие анаэробные микроорганизмы: Bacteroides, fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus и др. § При остром абсцессе и и гангрене легкого неспорообразующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штаммами: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphilococcus aureus и др. § Центральная роль в патогенезе – нарушение проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, нарушение кровообращение по бронхиальным и легочным сосудом с развитием ишемии бронхо - легочной структуры

Предрасполагающие факторы § § § Алкоголизм Наркомания Эпилепсия Черепно – мозговые травмы Передозировка седативных средств § Общая анестезия § Комы любого происхождения Острый абсцесс и гангрена легкого развиваются чаще у мужчин (70%) трудоспособного возраста – 45 – 55 лет.

Клиническая картина при абсцессе легкого Деструкция легких не развивается внезапно. Этому предшествует острая затянувшаяся пневмония разной этиологии. Абсцедирование легкого заметно ухудшает состояние больного: § Усиливается слабость § Недомогание § Фебрильная лихорадка § Боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе. § Непродуктивный кашель

Клиническая картина при абсцессе легкого При прогрессировании инфекционного процесса и увеличения объема деструкции: § Температура гектического характера, сопровождается проливным потом § Усиливается непродуктивный кашель – носит пароксизмальный характер § Развивается дыхательная недостаточность.

Клиническая картина при абсцессе легкого При прорыве гнойника в регионарный (сегментарный) бронх: § Внезапно, на фоне надсадного кашля, у больного полным ртом откашливается дурно пахнущая гнойная мокрота § Состояние несколько улучшается § Уменьшаются признаки интоксикации § Уменьшается боль в грудной клетке, одышка § Снижается температура тела

Клиническая картина при абсцессе легкого При осмотре: § Отмечается бледность кожных покровов с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Из за болей дыхание поверхностное § При перкуссии: Укорочение перкуторного звука § При аускультации: Выслушивается ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. У больного определяется тахикардия, артериальная гипертензия. В анализе крови выявляют выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ.

Острый гнойный абсцесс

Хронический гангренозный абсцесс

Клиническая картина при гангрене легкого § § § Тяжелое состояние Выраженная слабость Частое поверхностное дыхание § Фебрильная или гектическая температура тела § Анорексия

Клиническая картина при гангрене легкого § При осмотре: Больной истощен, кожные покровы бледные и синюшно серым оттенком. Кожа сухая. Положение вынужденное – больной сидит, опираясь на вытянутые руки. Ребра рельефно контурируются под мягкими тканями. Грудная клетка на стороне поражения не участвует в дыхании, межреберные промежутки сужены.

Клиническая картина при гангрене легкого Главная особенность заболевания – непрерывно, полным ртом откашливается нетерпимо зловонная гнойная мокрота с фибрином, мелкими секвестрами легочной ткани в суточном объеме от 500 до 1500 мл и более. (За счет множественных бронхиальных свищей, через которые в дыхательные пути дренируется гнойное содержимое)

Клиническая картина при гангрене легкого При перкуссии: § Выявляют укорочение звука над пораженными участками легких § При аускультации: Резкое снижение дыхания или его отсутствие на стороне патологии. Над контрлатеральным легким выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы за счет аспирации гнойной мокроты из бронхов пораженного легкого. В анализе крови обнаруживают анемию, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Этапы распространения гангрены

Инструментальная диагностика § Рентгенография органов грудной клетки § Компьютерная томография

Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного с абсцессом нижней доли левого легкого В левом легком определяется овальная полость с уровнем жидкости.

Компьютерная томография больного с абсцессом легкого

Дифференциальная диагностика § Деструктивная форма туберкулезного процесса. § Периферический рак легкого с распадом (полостная форма опухоли). § Аспергиллёмма § Эхинококкоз легкого Окончательный диагноз Устанавливают на основании изучения результатов микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Материал для исследования забирают из трахеобронхиального дерева во время фибробронхоскопии либо при пункции патологического образования легкого и плевры под контролем КТ или УЗИ.

Осложнения Эмпиема плевры Наиболее типичное осложнение острых бактериальных деструкций лёгкого. Она развивается в результате прорыва внутрилёгочного гнойника в плевральную полость. Полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхоплевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с выраженным коллапсом лёгко го.

Осложнения Клиническая картина Эмпиема плевры ухудшает состояние больного за счёт усиления резорбции токсинов, ухудшения газообмена в непоражённых зонах спавшегося лёгкого и смещения средостения в здоровую сторону. При остро возникшей эмпиеме: § Возникает резкая боль в грудной клетке. § Усиливается одышка, появляется цианоз. При аускультации: на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно: выявляют тимпанит над верхними отделами половины грудной клетки и укорочение звука в базальных отделах. На обзорных рентгенограммах (прямая и боковая проекции) обнаруживают картину гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом лёгкого.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Левосторонняя эмпиема плевры. Определяется уровень жидкости с газом над ним

Осложнения Легочное кровотечение Лёгочное кровотечение — наиболее драматичное осложнение острых бактериальных деструкций лёгкого. При остром абсцессе источником геморрагии чаще бывают гиперплазированные бронхиальные артерии, которые отходят непосредственно от аорты, При гангрене — разветвления лёгочных артерий и вен.

Осложнения Классификация лёгочного кровотечения. § I степень (кровохарканье): а — 50 мл/сут; б — от 50 до 200 мл/сут; в — от 200 до 500 мл/сут. § II степень (массивное кровотечение): а — от 30 до 200 мл/ч; б от 200 до 500 мл/ч. § III степень (профузное кровотечение): а — 100 мл и более одномоментно, сопровождается выраженными нарушениями вентиляции лёгких; б — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия не зависимо от объёма кровопотери.

Осложнения Клиническая картина Клинические проявления лёгочного кровотечения зависят от его интенсивности: При кровохаркании (I степень): § состояние больного не страдает. При массивном и профузном кровотечении (II степень, III степень): § кровь поступает полным ртом, пациент не успевает её откашливать, § быстро появляются признаки дыхательной недостаточности § из за аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового лёгкого, развивается асфиксия. Топическая диагностика источника кровотечения (сегмент, доля, лёгкое) возможна только при проведении трахеобронхоскопии. Кровоточащий сосуд устанавливают после проведения бронхиальной артериографии

Бронхиальной артериографии

Осложнения Бронхогенное аспирационное воспаление противоположного § Бронхогенное аспирационное воспаление противоположного лёгкого: Формируется у ослабленных больных с выраженным угнетением кашлевого рефлекса. Гнойная мокрота инфицирует бронхи здорового лёгкого, где образуются воспалительные очаги с последующей деструкцией лёгочной ткани. § Пневмогенный тяжёлый сепсис: Чаще развивается у больных с осложнённым абсцессом и распространённой гангреной лёгкого. Системная воспалительная реакция с формированием полиорганной недостаточности — результат прогрессирующей обширной деструкции бронхолёгочных структур. При недостаточной санации первичного очага состояние больного быстро ухудшается. Сохраняется гектическая лихорадка, усиливаются тахикардия и одышка, усугубляется гипоксемия, нарастают признаки нарушения сознания и почечной недостаточности. В анализе крови выявляют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм.

Лечение нагноительных заболеваний лёгких Консервативное лечение включает: Инфузионных сред и лекарственных препаратов, способных корригировать нарушения гомеостаза, развивающиеся в результате длительной интоксикации, гипоксемии и анорексии. Используют методы эфферентной терапии и гравитационной хирургии при условии, что гнойники адекват но дренированы. Комбинированная (два и более препарата) антибактериальная терапию: 1) цефалоспорин III поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол; 2) аминогликозид (амикацин) + клиндамицин; 3) фторхинолон III—IV поколения + метронидазол. Вместе с тем, возможна и монотерапия с использованием цефоперазона + сульбактама или карбопенемов

Лечение нагноительных заболеваний лёгких Парахирургические процедуры. Дренирование. Схема дренирования полости гнойника по Бюлау: на наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха; стрелкой обозначено направление содержимого плевральной полости.

Вакуумное дренирование по Редону: аспирация содержимого

Дренирование полости гнойника аспирационным аппаратом Лавриновича — ОП-1

Дренирование полости гнойника устройством для активного дренирования ран однократного применения.

Хирургическое лечение нагноительных заболеваний лёгких Целенаправленное консервативное и парахирургическое лечение у большинства больных с острым абсцессом лёгкого (95%) позволяет избежать неотложной операции. Показанием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии служит продолжающееся кровотечение. При гангрене лёгкого альтернативы неотложной операции нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение закапчивается смертью абсолютного большинства больных.