Омская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней

Омская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней № 2 Железодефицитная анемия у детей Потрохова Елена Александровна, д. м. н. , профессор кафедры детских болезней № 2

АНЕМИЯ – от греч. слов «an» - без, «haima» - кровь Среди всех анемий в детском возрасте наиболее часто встречается железодефицитная.

Железодефицитная анемияэто патологическое состояние организма, характеризующееся снижением уровня Hb в объеме крови, уменьшением концентрации Hb в 1 эритроците при снижении содержания сывороточного железа и повышении железосвязывающей способности сыворотки крови (А. Ф. Тур)

Эпидемиология ЖДА ¡ ¡ По данным ВОЗ дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется у 20% населения. В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 17, 5% у школьников, до 50% у детей раннего возраста. Истинная распространенность ЖДА в детской популяции неизвестна, так как по данным разных авторов частота ее составляет от 3, 8% до 76%. К наиболее уязвимым в отношении развития ЖДА группам населения относятся дети младших возрастов, беременные, женщины детородного возраста.

Основные железосодержащие субстраты организма и их функции Железосодержащие субстраты Основная физиологическая функция Гемовые (75 -80%) Гемоглобин Транспорт кислорода Миоглобин Транспорт и депонирование кислорода в мышцах Каталаза Разложение перекиси водорода Цитохром Тканевое дыхание Пероксидаза Окисление веществ с помощью Н 2 О 2 Негемовые (20 -25%) Трансферрин Транспорт железа Ферритин Тканевое депонирование железа Гемосидерин Тканевое депонирование железа Ксантиноксидаза Образование мочевой кислоты Дегидрогеназа Катализ окислительновосстановительных реакций

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ I этап – всасывание железа в желудочно-кишечном тракте: ¡ захват двухвалентного железа клетками слизистой оболочки тонкого кишечника; ¡ окисление двухвалентного железа в трехвалентное в мембране микроворсинок клеток слизистой оболочки тонкого кишечника; ¡ всасывание железа в зависимости от содержания железа в организме: а) если запасы железа избыточны, то железо задерживается в эпителиоцитах тонкого кишечника в соединении с ферритином, в дальнейшем оно слущивается вместе с эпителием в просвет кишки; б) при сидеропении увеличивается скорость всасывания железа и расширяется абсорбционная площадь кишечника.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ II этап – транспорт железа в организме (осуществляется белком трансферрином): ¡ из ЖКТ в костный мозг; ¡ из ЖКТ в тканевые депо; ¡ из тканевых депо и макрофагов в костный мозг.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ III этап – депонирование железа Белки депо: ¡ ферритин (печень, мышцы); ¡ гемосидерин (макрофаги костного мозга, паренхиматозные органы).

Нормальный уровень железа в организме Депонированное железо Транспортное железо Эритронное железо

Этиология ЖДА Антенатальные причины: ¡ нарушения маточно - плацентарного кровообращения (токсикозы, угроза прерывания, острые и обострения хронических заболеваний); ¡ фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения; ¡ многоплодная беременность, недоношенность; ¡ внутриутробная мелена; ¡ глубокий и длительный дефицит железа у беременной.

Этиология ЖДА Интранатальные причины: ¡ фетоплацентарная трансфузия; ¡ преждевременная или поздняя перевязка пуповины; ¡ интранатальные кровотечения.

Этиология ЖДА Постнатальные причины: ¡ недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, коровьего молока); ¡ повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста ( крупные дети, недоношенные дети, дети пре- и пубертатного возраста); ¡ повышенные потери железа из-за кровотечений, нарушения кишечного всасывания (хронические заболевания кишечника, синдром мальабсорбции, кишечные инфекции, пищевая аллергия, глистная инвазия, длительные и обильные менструации у девочек); ¡ нарушение обмена железа в организме из-за гормональных нарушений, снижения содержания трансферрина.

Патогенез ЖДА Стадии железодефицитного состояния (последовательно развивающиеся): ¡ ¡ ¡ прелатентный дефицит железа железодефицитная анемия.

Прелатентный дефицит железа Депонированное железо ↓ Транспортное железо Эритронное железо

Прелатентный дефицит железа I стадия развития железодефицитного состояния характеризуется: истощением тканевых запасов железа; ¡ нормальным уровнем транспортного фонда железа; ¡ нормальным уровнем гемоглобина; ¡ отсутствием клинической симптоматики. ¡

Латентный дефицит железа Депонированное железо ↓ Транспортное железо ↓ Эритронное железо

Латентный дефицит железа II стадия железодефицитного состояния характеризуется: истощением тканевых запасов железа; ¡ снижением содержания транспортного фонда железа; ¡ нормальным уровнем гемоглобина; ¡ клинически – сидеропенический синдром. ¡

Железодефицитная анемия Депонированное железо ↓ Транспортное железо ↓ Эритронное железо ↓

Железодефицитная анемия заключительная стадия дефицита железа характеризуется: истощением тканевых запасов железа; ¡ снижением содержания транспортного фонда железа; ¡ снижением уровня гемоглобина; ¡ клинической манифестацией анемии. ¡

Патогенез ЖДА Дефицит железа в организме ↓ синтеза гемоглобина в организме микроцитоз Изменение морфологии эритроцитов анизоцитоз пойкилоцитоз Уменьшение насыщения эритроцитов гемоглобином гипохромия Анемическая гипоксия Дистрофия органов и тканей Нарушение функции головного мозга Нарушение функции иммунной системы

Морфологические изменения эритроцитов норма микроцитоз норма гипохромия

Железодефицитная анемия это Микроцитарная гипохромная анемия

Клиника ЖДА Для латентного дефицита железа характерен сидеропенический синдром: ¡ эпителиальные изменения (трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек); ¡ извращение вкуса рica chlorotica и обоняния; ¡ астено-вегетативные изменения; ¡ нарушение процессов кишечного всасывания; ¡ дисфагия и диспептические изменения; ¡ снижение местного иммунитета.

Клиника ЖДА Общие: ¡ утомляемость (90%), ¡ слабость (80%), ¡ бледность (см. конъюктиву), ¡ головокружение (60%), ¡ одышка (70%), ¡ парестезии (15%), ¡ похолодание конечностей, ¡ отеки, ¡ субфебрильная температура, ¡ шум в ушах, ¡ задержка физического развития, ¡ гипотония.

Клиника ЖДА Частные: ¡ ЖКТ (снижение аппетита, отрыжка, тошнота, дисфагия, боли в животе, жжение кончика языка, сухость во рту, атрофия сосочков языка, полированный язык, заеды, бессимптомный кариес, гастрит и гастродуоденит, гепатомегалия, спленомегалия, Pica chlorotica (извращение вкуса), снижение кислотности желудочного сока). ¡ ССС (тахикардия, снижение амплитуды I тона на верхушке, систолический шум в сердце функционального характера, снижение вольтажа зубцов P и T, инверсия сегмента ST).

Клиника ЖДА ¡ КОЖА И ПРИДАТКИ (алопеция, сухость волос и их ломкость, истончение и ломкость ногтей, койлонихии, очаговая гипо- или гиперпигментация). ¡ ЦНС (задержка нервно-психического развития, беспокойство, снижение эмоционального тонуса, малоподвижность, плаксивость, капризность, снижение сосредоточения и способности к обучению, раздражительность).

Классификация ЖДА Тяжесть Hb г/л ЦП Ретикулоциты Легкая До 90 Нормохромна я Гипо- (а)регенераторная Гипохромная Средняя 90 -70 Норморегенераторная Тяжелая < 70 Гиперрегенераторная

Диагностика анемии нормохромные эритроциты гипохромные эритроциты

Диагностика Лабораторные показатели, характеризующие состояние «красной крови» : ¡ ¡ количество эритроцитов: до 6 лет – 3, 66 × 1012 – 5, 08 × 1012/л ст. 6 лет мальчики – 4, 00 × 1012 – 5, 12 × 1012/л ст. 6 лет девочки – 3, 99 × 1012 – 4, 41 × 1012/л содержание гемоглобина: до 6 лет – 110 г/л ст. 6 лет – 120 г/л

Диагностика цветовой показатель – отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах (ЦП = (Hb × 3) : Эр): в норме 0, 85 – 1, 05 ¡ среднее содержание гемоглобина в эритроците – показатель, отражающий абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците: в норме – 24 – 33 пикограмм ¡

Диагностика средняя концентрация гемоглобина в эритроците – показатель, отражающий степень насыщения эритроцита гемоглобином: в норме – 30 – 38% ¡ средний объем эритроцита (определяется по номограмме): в норме – 75 – 95 мкм 3 ¡

Диагностика Показатели, характеризующие транспортный фонд железа: ¡ сывороточное железо – показатель, отражающий количество негемового железа: у новорожденных – 5, 0 – 19, 3 мкмоль/л ст. 1 мес. – 10, 6 – 33, 6 мкмоль/л ¡ общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) – биохимический показатель, характеризующий общее количество железа, которое может связаться с трансферрином: в норме – 40, 6 – 62, 5 мкмоль/л

Диагностика латентная железосвязывающая способность сыворотки крови (ЛЖСС) – разница между ОЖСС и сывороточным железом: в норме – не менее 47 мкмоль/л ¡ коэффициент насыщения трансферрина – показатель, отражающий удельный вес сывороточного железа от ОЖСС: в норме - не менее 17%. ¡

Диагностика Показатели, характеризующие депонированное железо в организме: ¡ десфераловый тест – основан на способности десферала образовывать соединения с железом, входящим в состав белков запаса (гемосидерин и ферритин), и выводиться с мочой из организма в виде комплексов. В норме уровень суточной экскреции железа с десфералом: - у доношенных новорожденных – 0, 164 ± 0, 018 мг/сут. - у недоношенных новорожденных – 0, 092 ± 0, 014 мг/сут. - у детей до 4 лет – 0, 41 ± 0, 03 мг/сут. - от 5 до 6 лет – 0, 57 ± 0, 09 мг/сут. - от 7 до 11 лет – 0, 71 ± 0, 05 мг/сут. - ст. 12 лет – 0, 73 ± 0, 07 мг/сут.

Диагностика ¡ ферритин сыворотки крови – используется для характеристики состояния запасов железа в норме более 12 мкг/л.

ЛЕЧЕНИЕ Цель терапии железодефицитных состояний является: устранение дефицита железа и ¡ восстановление его запасов. ¡

ЛЕЧЕНИЕ Диетотерапия: ¡ Используется только как вспомогательный метод. ¡ Только диетотерапией устранить дефицит железа невозможно, так как из продуктов питания всасывается в 20 раз меньше железа, чем из лекарственных препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ ¡ ¡ При выборе пищевого рациона следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Гемовое железо всасывается значительно лучше негемового (коэффициент усвоения гемового железа составляет 17 – 22%, негемового – 2 – 3%). Абсорбция гемового железа не зависит от кислотности среды и ингибирующих пищевых факторов. Рекомендуются мясные продукты, поскольку в них железо находится в составе гема.

Содержание железа в пищевых продуктах (мг в 100 гр. ) Продукты Печень Суммарное содержание железа (мг/100 г) 9 Основные железосодержащие соединения ферритин, гемосидерин Мясо кролика 4, 4 гем Мясо курицы 3 гем Говядина 2, 8 гем Скумбрия 2, 3 ферритин, гемосидерин Сазан 2, 2 ферритин, гемосидерин Гречка 7, 8 негемовые Геркулес 7, 8 негемовые Персики 4, 1 негемовые Груша 2, 3 негемовые Яблоки 2, 2 негемовые Капуста 1, 4 негемовые Свекла 1, 4 негемовые

ЛЕЧЕНИЕ ¡ ¡ Снижают всасывание железа из продуктов: - кальций, оксалаты, фосфаты, фитаты, танин. Усиливают всасывание железа из продуктов: - аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит и алкоголь.

ЛЕЧЕНИЕ ¡ Дети первого года жизни не должны получать коровье молоко как продукт постоянного питания, так как усвоение железа из него минимально. ¡ У них должны быть использованы адаптированные молочные смеси и каши, обогащенные железом.

ЛЕЧЕНИЕ Препараты железа для перорального приема Препараты, содержащие сульфат актиферрин, гемофер-пролонгатум, железа тардиферон, ферроградумент, сорбифер-дурулес Препараты, содержащие глюконат железа Апо-ферроглюконат, железа глюконат, ферронал Препараты, содержащие фумарат железа Железа фумарат, ферронат, феферол Препараты, содержащие протеинсукцинилат железа Ферлатум Препараты, содержащие хлорид железа Гемофер Препараты, содержащие желез гидроксид мальтофер, мальтофер-фол Препараты, содержащие желез + Фефол-вит, мультифит, матерна, фенюльс витамины пренатал идр.

ЛЕЧЕНИЕ ¡ Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального применения.

ЛЕЧЕНИЕ ¡ Суточные дозы препаратов железа для приема внутрь: - детям до 3 лет - 3 -5 мг/кг/сут. - от 3 до 12 лет - 45 – 60 мг/сут. - ст. 12 лет – до 120 мг/сут. ¡ Суточную дозу дают в 3 приема, до еды. Расчет дозы проводится исходя из содержания элементарного железа в препарате. Продолжительность ферротерапии - до нормализации уровня гемоглобина (как правило, 46 недель), и далее еще 2 – 3 месяца – в половинной дозе. ¡ ¡

ЛЕЧЕНИЕ Оценка эффективности ферротерапии: ¡ Наличие ретикулоцитарного криза – увеличение числа ретикулоцитов на 50% от исходного уровня через 7 – 10 дней после лечения. ¡ При адекватной терапии должно происходить увеличение показателя Hb на 1 гр в сутки. Увеличении этого показателя более 10 гр за 10 дней отражает адекватность терапии.

ЛЕЧЕНИЕ Препараты железа для парентерального приема: ¡ феррум лек для в/м введения, ¡ феррум лек для в/в введения, ¡ венофер, ¡ жектофер, ¡ фербитол, ¡ имферон, ¡ феррлецит.

ЛЕЧЕНИЕ Показания для назначения парентеральных препаратов железа при ЖДА: ¡ Синдром мальабсорбции. ¡ Заболевания ЖКТ воспалительного характера, неспецифический язвенный колит. ¡ Состояния после резекции желудка, тонкого кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ Курсовая доза для парентеральных препаратов железа: D (мг) = (78 - 0, 35*Hb (г/л))* М (кг. ) где D - курсовая доза железа; Hb - гемоглобин; М - масса ребенка.

ЛЕЧЕНИЕ ¡ Суточные дозы препаратов для парентерального введения: 1 – 12 мес. – до 25 мг/сутки 1 – 3 года – 25 – 40 мг/сутки старше 3 лет – 40 – 50 мг/сутки ¡ Курсовое количество инъекций: кол-во инъекций = курсовая доза : суточная доза препарата ¡ Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1 – 2 дня.

ЛЕЧЕНИЕ Протипоказания ферротерапии: ¡ апластическая и гемолитическая анемия ¡ гемохроматоз, гемосидероз ¡ сидероахрестическая анемия ¡ талассемия ¡ другие виды анемий, не связанные с дефицитом железа в организме

ЛЕЧЕНИЕ Гемотрансфузии: ¡ Гемотрансфузии проводятся только по жизненным показаниям, а не для коррекции дефицита железа. ¡ Гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина у детей старше 1 месяца менее 60 г/л. ¡ У детей с заместительной целью применяются эритроцитарная масса или отмытые эритроциты в дозе 10 – 15 мл/кг. Цельная кровь для этих целей не используется.

Профилактика Антенатальная: ¡ Женщинам со 2 -ой половины беременности назначают препараты железа или поливитамины, обогащенные железом. ¡ При повторной или многоплодной беременности обязателен приём препаратов железа на протяжении 2 -го и 3 -го триместра.

Профилактика Постнатальная: для детей из группы высокого риска развития ЖДА: ¡ ¡ ¡ все недоношенные дети, рожденные от многоплодной беременности и при отягощенном протекании второй половины беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность, осложнения хронических заболеваний) дети с дисбактериозами кишечника, пищевой аллергией дети на искусственном вскармливании дети, которые растут с опережением общепринятых стандартов физического развития.

Профилактика Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе. ¡ Рациональное вскармливание (на 1–ом году жизни преимущественно грудное) с включением продуктов, обогащенных железом. ¡ Назначение препаратов железа в профилактической дозе 1 -2 мг/кг/сутки продолжительностью от 3 до 6 месяцев. ¡

Диспансеризация Диспансерная группа II на 6 – 12 месяцев. ¡ Диспансерный осмотр 1 раз в месяц. ¡ Гематологический контроль сначала 1 раз в месяц, затем ежеквартально. ¡