Омская государственная медицинская академия Кафедра детских

Омская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней № 2 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ У ДЕТЕЙ Потрохова Елена Александровна, д. м. н. , профессор кафедры детских болезней № 2

История l 1988 г. – Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Рим) – создание Комитета по функциональным заболеваниям ЖКТ и подкомитета по функциональным заболеваниям желудка и ДПК. l 1991 г. – выделение синдрома функциональной диспепсии. l 1999 г. – определение диагностических критериев функциональной диспепсии (Римские критерии II).

Функциональные нарушения l Разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений D. A. Drossman, 1994

Функциональные нарушения l Нарушения функций органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с измененной регуляцией нарушенной функции.

Диспепсия l От греческих слов: dys – нарушение peptein – переваривать l Симптомокомплекс желудочной диспепсии включает боли и дискомфорт в эпигастральной области.

Эпидемиология l Распространенность синдрома диспепсии среди населения колеблется от 5 до 70%. l К врачу обращаются лишь ¼ больных. l Среди заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта на долю функциональной диспепсии приходится около 70%. l Функциональная диспепсия в 1, 5 раза чаще встречается среди девочек.

Этиология l Алиментарные факторы: • нарушение режима питания; • еда всухомятку; • переедание; • злоупотребление рафинированными углеводами, жиром, грубой клетчаткой, специями. l Нервно-психические факторы: • смерть близких, развод родителей; • жестокое обращение в семье; • неприятие в коллективе сверстников; • страх, тревога; • неудовлетворенные амбиции родителей и пациента.

Этиология l Инфекция Helicobacter pylori: • нарушает функцию водителя ритма желудка; • ведет к недостаточной фундальной релаксации; • способствует расширению антрального отдела желудка с ослаблением его постпрандиальной моторики и развитию гастропареза; • цитокины клеток воспалительного инфильтрата (IL- 1β, IL-6, IL-8, TNF-α) также оказывают ингибирующее действие на моторику желудка.

Этиология l Вредные привычки, прием лекарственных препаратов: • данные противоречивы, существуют 2 мнения: • «Не выявлено достоверной связи между симптомами ФД и употреблением кофе, чая, приемом нестероидных противо- воспалительных препаратов, курением» . • «Вышеперечисленные факторы значительно повышают риск развития ФД» .

Моторика желудка в норме l При поступлении пищевого комка в желудок происходит рецептивная релаксация его проксимального отдела, переходящая в адаптивную релаксацию дна и тела желудка, которая необходима для приема относительно больших объемов пищи без увеличения напряжения желудочной стенки. Моторно-эвакуаторная функция желудка напоминает работу мясорубки: за счет перистальтики дна желудка содержимое фундального отдела продвигается в антральный отдел, где перемешивается, измельчается и затем эвакуируется. Пищевые фрагменты эвакуируются, когда их размер достигает 1 мм и менее. В обеспечении нормальной эвакуации важное значение имеет антродуоденальная координация -- синхронизация перистальтики антрального отдела с открытием пилорического сфинктера.

Патогенез 1. Нарушения моторики желудка и ДПК (выявляется у 75% детей): • Расстройства аккомодации желудка в ответ на прием пищи (аккомодация – способность проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи); • Нарушения ритма перистальтики ( «желудочная дисритмия» ): тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия; • Ослабление моторики антрального отдела желудка вплоть до гастропареза; • Нарушения антродуоденальной координации.

Патогенез 2. Висцеральная гиперчувствительность встречается у 50 - 90% пациентов с ФД) – повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению. 3. Гиперсекреция соляной кислоты: • Роль данного фактора в патогенезе основывается на положительном эффекте от приема антисекреторных препаратов, особенно, при язвенноподобном варианте ФД 4. Нарушения моторики ДПК: • нерегулярные эпизоды тонических и фазовых сокращений; • антиперистальтика.

Клинические симптомы l Боли, локализованные в подложечной области по срединной линии: • боли субъективно воспринимаются как неприятные ощущения. l Дискомфорт, локализованный в подложечной области по срединной линии: • Субъективно неприятное ощущение, которое интерпретируется пациентом как чувство раннего насыщения, переполнения желудка, вздутия в эпигастрии и тошнота.

Клинические симптомы l Раннее насыщение: • чувство переполнения желудка сразу после начала еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен. l Чувство переполнения желудка: • неприятное ощущение задержки пищи в желудке. Связанное или несвязанное с приемом пищи.

Клинические симптомы l Вздутие в эпигастральной области: • чувство распирания в подложечной области. l Тошнота: • ощущение дурноты и приближающейся рвоты.

Клинические варианты l Язвенноподобный: • локализованные боли в эпигастрии, • голодные боли, или после сна, • проходящие после приема пищи и (или) антацидов.

Клинические варианты l Дискинетический: • раннее насыщение, • чувство тяжести после еды, • тошнота, • рвота, • верхнеабдоминальный дискомфорт, усиливающийся с приемом пищи.

Клинические варианты l Неспецифический: • разнообразные трудно классифицируемые жалобы.

Диагностика l Синдром функциональной диспепсии – понятие: • предварительное (амбулаторный этап до проведения обследования) или • окончательное при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. l МКБ-X – К 30

Критерии функциональной диспепсии l Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующийся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед. за последние 12 мес;

Критерии функциональной диспепсии l Отсутствие доказательств органического заболевания (ГЭРБ, ЯБ, хронический холецистит, хронический панкреатит и др. ), подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости;

Критерии функциональной диспепсии l Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к СРК).

Симптомы тревоги l пробуждение от болей ночью; l необычное поведение во время приступа; l анорексия или рвота; l запоры или поносы; l задержка роста; l лихорадка и боли в суставах; l отягощенная наследственность по язвенной болезни; l частые однотипные эпигастральные боли, иррадиация болей.

Диагностика l Данные анамнеза l Клиническая картина l Методы изучения функционального состояния гастродуоденальной зоны: • Изучение кислотообразующей функции желудка: • фракционное желудочное зондирование; • р. Н-метрия (суточная, топографическая). • Изучение моторной функции желудка и ДПК: • электрогастрография; • Манометрия; • УЗИ желудка.

Диагностика l Исключение органической патологии: • эндоскопическое исследование; • диагностика Helicobacter pylori.

Дифференциальная диагностика l Циклическая функциональная рвота – остро возникающие приступы тошноты и рвоты, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающиеся с бессимптомными периодами, длящимися в течение недель – месяцев. Встречается, в основном, у детей старше 3 лет, требует тщательного неврологического обследования.

Дифференциальная диагностика l Аэрофагия – заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму, наблюдающееся на протяжении 12 недель и более (не обязательно непрерывно) на протяжении последнего года. Нередко встречается у детей до года и связана с незрелостью нервной регуляции процессов глотания, упорная аэрофагия у детей старше года требует исключения неврологической патологии.

Дифференциальная диагностика l Функциональная абдоминальная боль – появление болей чаще в околопупочной области на протяжении более 3 месяцев, при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (приемом пищи, дефекацией), сопровождающейся незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических заболеваний.

Дифференциальная диагностика l Абдоминальная мигрень – приступообразная боль интенсивного, диффузного характера, сопровождаемая тошнотой, рвотой, анорексией в сочетании с побледнением и похолоданием конечностей, другими вегетативными проявлениями, длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Наблюдается у детей старше года, часто имеется мигрень у родственников.

Дифференциальная диагностика l Синдром раздраженного кишечника – характеризуется болями или дискомфортом в животе в течение не менее 3 месяцев за последний год, которые уменьшаются после дефекации, сочетаются с изменением частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю) и/или формы стула.

Дифференциальная диагностика l Органические заболевания - ГЭРБ, хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический панкреатит, хронический холецистит и желчно- каменная болезнь – диагностируются на основании дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Дифференциальная диагностика Клинико-анамнестические Органические заболевания Синдром функциональной признаки диспепсии Длительность заболевания значительная небольшая Выраженность жалоб постоянная изменчивая Локализация болей ограниченная диффузная, изменчивая Потеря массы тела ++ (+) Связь возникновения жалоб - +++ со стрессовыми ситуациями Связь с приемом пищи и ее ++ (+) качеством Жалобы нарушают дневной ++ (+) сон Другие функциональные вегетативные жалобы - со стороны ЖКТ +++ - со стороны других органов (+) +++

Лечение l нормализация образа жизни; l нормализация режима питания и диеты с ведением пищевого дневника; l медикаментозная терапия

Лечение l Питание целесообразно сделать более частым и регулярным - не менее 5 -6 раз в день, избегая переедания. l Диета – стол № 5 по Певзнеру. l В диете следует учитывать индивидуальные непереносимости, исключить жирные и жареные блюда, копчености, острые приправы, газированные напитки, ограничить сладости.

Лечение l Антациды: • связывают свободную HCl; • стимулируют синтез мукополисахаридов; • обладают обволакивающим действием. • Всасывающиеся и невсасывающиеся (у детей применяют только невсасывающиеся).

Лечение • Mg-содержащие: • Усиливают слизеобразование, усиливают моторику ЖКТ. • Магния карбонат, магалфил. • Ca-содержащие: • Замедляют моторику ЖКТ, активируют пищеварительные ферменты. • Кальция карбонат. • Al-содержащие: • Усиливают синтез простагландинов, адсорбируют желчные кислоты, замедляют перистальтику. • Альмагель, фосфалюгель.

Лечение • Vi-содержащие: • Усиливают синтез простагландинов, цитопротективное действие. • Викалин, викаир, де-нол. • Комбинированные: • Алмазилат (Al+Mg), маалокс (Al+Mg), магалдрат (Al+Mg), гастал (Al+Mg), гелусил-лак, гастрик (Ca+Mg). • Альгинаты • Образуют взвесь в полости желудка, адсорбируют желчные кислоты. • Альгинатол.

Лечение l Антисекреторные препараты: • Н 2 -гистаминоблокаторы: • I поколение – ЦИМЕТИДИН – 10 – 15 мг/кг в сут. , в 4 приема, • II поколение – РАНИТИДИН (ЗАНТАК, РАНИСАН) – 2 -3 мг/кг в сут. , средняя доза по 150 мг × 2 раза в день или 300 мг перед сном • III поколение – ФАМОТИДИН – 0, 5 -0, 8 мг/кг в сут. , средняя доза – по 20 мг × 2 раза в день или 40 мг на ночь • IV поколение – НИЗАТИДИН (АКСИД) • V поколение – РОКСАТИДИН

Лечение • Блокаторы H+ - К+ - помпы: • В несколько раз активней Н 2 - гистаминоблокаторов, активируются только в кислой среде желудка. • Омепразол (омез) – 0, 5 мг/кг в сут. в 1 -2 приема • Лансопразол • Рабепразол (париет) – применяется у детей старше 12 лет • Эзомепразол - у детей не применяется

Лечение l Прокинетики: • I поколение – ЦЕРУКАЛ (РЕГЛАН) – 0, 5 -1 мг/кг в сут. в 2 -3 приема за 20 -30 мин. до еды • II поколение – МОТИЛИУМ (ДОМПЕРИДОН) – по 10 мг × 2 -3 раза в день за 20 -30 мин. до еды • III поколение – ЦИЗАПРИД (ПРЕПУЛЬСИД, ПЕРИСТИЛ) – по 5 -10 мг × 2 -3 раза в день • IV поколение – ТРИМЕБУТИН (ДЕБРИДАТ) – детям от 1 до 5 лет – по 20 -25 мг × 3 раза в день, ст. 5 лет – по 40 -50 мг × 3 раза в день

Лечение l При язвенноподобном варианте: • антисекреторные препараты: • H 2 -гистаминоблокаторы (фамотидин 2 мг/кг в день в 2 приема или ранитидин 8 мг/кг в день в 2 приема); • ингибиторы протонного насоса (ИПН): омепразол, рабепразол 0, 5 -1 мг/кг в день однократно, курс 10 -14 дней. • эрадикационная терапия при наличии Helicobacter pylori; • антациды «по требованию» .

Лечение l При дискинетическом варианте: • прокинетики (курс не менее 2 -3 нед. ): • мотилиум 1 мг/кг; • цизаприд 0, 5 -0, 8 мг/кг в сутки в 3 приема за 30 мин до еды (противопоказан при нарушениях внутрижелудочковой проводимости); • метоклопромид (применение не желательно в связи с высоким риском побочных реакций (30 - 40%). • антациды «по требованию» .

Лечение l При неспецифическом варианте: • антисекреторные препараты; • прокинетики; • эрадикационная терапия при наличии Helicobacter pylori; • антациды «по требованию» .