Омская государственная медицинская академия Черепные нервы I VI

Омская государственная медицинская академия Черепные нервы I VI пары

Двенадцать пар черепно мозговых нервов делятся на 3 чисто чувствительные пары, 6 двигательных и 3 смешанные, имеющие и чувствительные, и смешанные волокна. Строго говоря, чисто двигательных черепных нервов не существует, так как в каждом из них имеется известное количество и чувствительных волокон (глубокой чувствительности). По своему происхождению, строению и функции последние 10 пар черепных нервов (III—XII) существенно не отличаются от спинальных. Так, чувствительные волокна черепных нервов есть не что иное, как волокна чувствительных клеток, расположенных в специальных ганглиях, равноценных межпозвонковым спинальным узлам; аксоны этих клеток проходят в составе чувствительного корешка соответствующего черепного нерва (гомолог заднего чувствительного спинального корешка) и вступают в чувствительные ядра мозгового ствола (соответствуют задним рогам спинного мозга), заканчивая у клеток последних первый (периферический) чувствительный нейрон.

Чувствительные волокна черепно мозговых нервов являются периферическими отделами анализаторов (кожного, кинестетического, вкусового, слухового, вестибулярного, зрительного, обонятельного). Двигательные волокна черепных нервов начинаются от клеток двигательных ядер (гомологи передних рогов спинного мозга) и выходят в составе двигательного корешка из мозгового ствола (равноценны переднему корешку спинного мозга).

Соответственно упомянутому сходству и в картинах поражения черепных нервов, их корешков и ядер мы видим знакомые черты поражения спинальных нервов и серого вещества спинного мозга. Так, поражение двигательного ядра, корешка или самого двигательного черепного нерва дает симптомокомплекс периферического паралича соответствующей мускулатуры. Поражение корешка тройничного нерва от поражения ядра его в мозговом стволе, отличается теми же чертами, которые позволяли нам дифференцировать поражение заднего чувствительного спинномозгового корешка от заднего рога; боли, нарушение всех видов чувствительности — в первом случае, и расщепленные расстройства чувствительности — во втором.

Система обоняния l l l Обонятельная слизистая оболочка верхней части носовой полости Обонятельные нити Обонятельная луковица Обонятельный тракт Кора (древняя кора) крючка височной доли и подмозолистая область глазничной поверхности лобной доли

I пара - n. olfactorius l чувствительный нерв. Аксоны названных клеток в виде тонких нитей (fila olfactoria) входят в полость черепа через lamina cribrosa ossis ethmoidalis и заканчиваются в bulbi olfactorii, которые находятся на основании мозга в передней черепной ямке.

1. рецепторные клетки l 2. собственная фасция l 3. lamina cribrosa l 4. нейроны обонятельной луковицы l l Клетки первых обонятельных нейронов находятся на периферии, а не в ганглии. Обонятельные биполярные клетки разбросаны в слизистой верхних отделов верхней раковины и носовой перегородки.

I пара - n. olfactorius l l l От bulbus olfactorius, где заложены клетки вторых нейронов, волокна, в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчиваются в так называемых первичных обонятельных центрах: trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum.

I пара - n. olfactorius l Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от названных первичных центров к корковым проекционным территориям обоняния, расположенным в gyrus hyppocampi (parahyppocampalis — PNA) височной доли (главным образом в uncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др.

Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а также через fasciculus uncinatus. Важно отметить, что первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior.

l Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров. l Двусторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком часто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными.

Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др. ); l каждый носовой ход исследуется по отдельности. l Резких раздражающих веществ, как, например, нашатырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются так же рецепторами тройничного нерва. l Каждая половина носа исследуется отдельно неострыми пахучими легко узнаваемыми веществами например: гвоздичное масло, мята, камфора. l

Способность различать запахи у здоровых лиц может сильно варьировать. Поэтому при тестировании важнее не то, сумел ли пациент идентифицировать определенное вещество по запаху, а то, заметил ли он наличие запаха вообще. l Особое клиническое значение приобретает односторонняя утрата обоняния, если ее нельзя объяснить патологией полости носа l

Симптомы l Аносмия l Гиперосмия l Паросмия, обонятельная дизестезия l Обонятельные галлюцинации

Нарушения обоняния Заболевания обонятельной слизистой (ринит, опухоли носа).

Нарушения обоняния Разрыв обонятельных нитей при переломе решетчатой пластинки Воспаление пазухи решетчатой кости, воспаление в самой решетчатой кости, воспаление прилежащей мягкой мозговой оболочки и окружающих областей

Нарушения обоняния Недоразвитием обонятельных трактов, которое может наблюдаться как порок развития базальной части мозга Деструкция обонятельных луковиц и путей при контрударной контузии, например при падении на затылок.

Нарушения обоняния Срединные опухоли передней черепной ямки

Нарушения обоняния Заболевания вовлекающие передние отделы височной доли и ее основание

Зрительный анализатор

II пара - n. opticus чувствительный нерв. Зрительный нерв (как и обонятельный) по своим морфологическим особенностям значительно отличается от остальных черепных нервов. l Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, n. opticus по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к спинномозговым нервам. l

Зрительный анализатор l 1. 2. 3. Рецептором зрительных импульсов является сетчатка глаза. Она представляет собой выпячивание мозга и по существу состоит из трех слоев нейронов Колбочки и палочки Биполярные клетки Ганглиозные клетки

Зрительный анализатор 1. 2. 3. 4. 5. Зрительный нерв – нервные волокна идущие от глаза к хиазме Хиазма Зрительный тракт Наружное коленчатое тело Шпорная борозда (затылочная доля)

Нервный аппарат сетчатки глаза представляет собой специализированный участок стенки промежуточного мозга l Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки; через foramen opticum (canalis opticus — PNA) зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основании мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту, образуя chiasma opticum. l

Перекрест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от носовых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от наружных или височных половин проходят хиазму не перекрещенными. l После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. l

При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза суживается на свет только содружественно при освещении второго, здорового глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва наступают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы). При полном разрушении хиазмы возникает полная двусторонняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. .

l Так, при опухолях гипофиза, расширении infundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпадает правое, в другом — левое поле зрения). При повреждении только наружных углов хиазмы (например, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноименная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внутренних полей зрения

В зрительных трактах (равно как и в зрительных нервах) волокна от отдельных полей сетчатки расположены в определенных участках поперечного сечения. l Так, волокна от верхних полей сетчатки идут в верхних отделах нерва и тракта; l волокна от нижних полей сетчаток в нижних отделах. l

принцип ретинотопии l Афферентные сигналы от височных половин сетчаток попадают с помощью неперекрещивающихся волокон зрительных нервов в ипсилатеральное полушарие. l В связи с этим в каждое полушарие поступает зрительная информация о противоположной ему половине зрительного поля и с сохранением его пространственных координат (принцип ретинотопии). l При направленном на определенные объекты внимании световые лучи, отраженные от них, всегда фокусируются в центральной ямке. Поэтому центральная ямка и прилегающие к ней области сетчатки имеют наибольшую площадь представительства в первичной зрительной коре. l

Это имеет значение для уточнения "хода" процесса, распространяющегося на зрительные тракты или нервы (например, опухоли). Следует иметь в виду, что при поражении всегда выпадают поля зрения, противоположные выпавшему полю сетчатки. l В результате этих особенностей перекреста в зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчаток обоих глаз: например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчаток. l

l Таким образом, и зрительные тракты, и первичные зрительные центры, и radiatio optica, и корковые территории в области шпорной борозды (sulci calcarini) связаны с одноименными половинами (своей стороны) сетчаток обоих глаз, но с противоположными, следовательно, половинами полей зрения.

подкорковые зрительные центры l В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания поднимаются кверху, l огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих нейронов и заканчиваются. В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar thalami optici (подушка) зрительного бугра, l corpus geniculatum lalerale (наружное коленчатое тело) и l передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр). l

Средний мозг Вентрально ножки мозга, l межножковая яма (III пара) l Блоковые нервы (IV) обвивают ствол l Крыша среднего мозга сформирована пластинкой четверохолмия l l верхние воспринимают зрительные, а l нижние — слуховые импульсы

Пучок Грациоле Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раздражения, начинаются только из corpus geniculatum lalerale. l Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу, l в заднем отделе заднего бедра l и в составе пучка Грациоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. l

radiatio optica

Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область sulci calcarinae (cuneus и l gyrus lingualis seu occipito temporalis medialis — PNA), а также в глубину шпорной борозды — ядро зрительного анализатора. l

Анализ зрительной информации l Затылочная кора l Задне-теменная кора l Лобная кора (корковый центр взора) l Подкоркорвые структуры гипоталамуса l Верхние отделы ствола

Поражение зрительных путей

Зрительный анализатор концентрическое сужение l гомонимную) гемианопсию трактусовая гемианопсия (простая атрофия зрительных нервов, утрачивается реакция зрачка на свет) l l центральная гемианопсия (атрофии зрительных нервов нет)

Поражение зрительного анализатора на различных уровнях

Поражение зрительного анализатора на различных уровнях. гомонимные гемианопсии

Значительно чаще встречаются так называемые одноименные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при поражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли. Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах проводятся и воспринимаются раздражения: в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При перерыве здесь возникает одноименная гемианопсия противоположных полей зрения; например, при поражении слева — правосторонняя одноименная гемианопсия и т. д.

Поражение зрительного анализатора на различных уровнях одноименная гемианопсия

Макулярное зрение l центральное, или трубчатое, зрение волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство ( «макулярное зрение» ). l фотомы -раздражение коры в области шпорной борозды l раздражении наружной поверхности затылочной доли (на стыке с височной и теменной) зрительные галлюцинации

Трактусовая гемианопсия: l простая атрофия зрительных нервов; l отсутствие реакции зрачков при освещении выключенных половин сетчаток; l при частичной гомонимной гемианопсии часто резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения.

Центральная гемианопсия: l атрофии зрительных нервов нет; l зрачки на свет реагируют при освещении обеих половин сетчаток; l дефекты поля зрения, как правило, симметричны. При наличии асимметрии она нерезко выражена.

l В области, расположенной выше sulci calcarini, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же стороны; l в области, расположенной книзу, т. е. в gyrus lingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по видимому, с задними отделами шпорной l борозды

Корковые колонки глазодоминантности l l Нейроны, отвечающие на зрительные импульсы со сходной ориентацией, объединяются в вертикальные колонки. Ширина каждой колонки составляет 30— 100 микрон. Соседние колонки собраны в «зубчатое колесо» (англ. «pinwheel» ), в котором однократно представлено каждое направление компаса. l Колонки через равные промежутки чередуются с пузырьками (англ. «blobs» ), которые содержат нейроны, реагирующие на цвет. l Колонки глазодоминантности — третий основной l l структурный элемент первичной зрительной коры. Каждая колонка глазодоминантности реагируют на зрительную стимуляцию одного глаза, соседняя колонка реагирует на стимуляцию другого глаза. Три основных элемента первичной зрительной коры вместе формируют гиперколонку площадью около 1 мм 2. Гиперколонки, в свою очередь, на поверхности первичной зрительной коры образуют регулярно повторяющийся узор. Они связаны между собой при помощи горизонтальных клеток. Структурная и функциональная организация зрительной коры позволяет осуществлять элементарный анализ зрительных стимулов по их форме и цвету.

квадрантные гемианопсии При неполном поражении корковой проекционной зрительной области (sulci calcarini) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсии. l Так, при разрушении, допустим, левого cuneus "слепыми" окажутся только левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответственно в полях зрения только правые нижние квадранты; l при очаге в области правого gyrus lingualis выпадают нижние квадранты сетчатки, левые верхние квадранты полей зрения. l

нижнеквадрантную гемианопсию теменной доли или cuneus l gyrus lingualis появляется верхнеквадрантная гемианопсия l

нижние гемианопсии (при обоих cuneus) В редких случаях оказываются вовлеченными в процесс симмитрично оба cuneus при сохранности областей ниже sulci calcarini, т. е. gyri linguales, или наоборот. В таких случаях наблюдаются так называемые l нижние (при выключении обоих cuneus) или l верхние (gyri linguales) гемианопсии l

Функциональные поля на медиальной поверхности полушарий большого мозга в затылочной доле. В рамке - выделенный участок на поверхности мозга.

зрительные галлюцинации l При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения типа простых фотом, являющиеся обычно аурой развивающегося вслед за ними припадка корковой эпилепсии. l При раздражении же не области sulci calcarini, а наружной поверхности затылочных долей (т. е. ближе к области стыка зрительного анализатора с другими анализаторами) зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематографические картины и т. д.

ВИЗОМЕТРИЯ острота зрения l Острота зрения определяется при помощи таблиц Сивцева Головина Стандартные таблицы, которые применяются в России, содержат 10 12 рядов знаков (оптотипов), размеры которых уменьшаются сверху вниз и арифметической прогрессии. Зрение исследуют с расстояния 5 м, таблица должна быть хорошо освещена. За норму (острота зрения 1) принимают такую остроту зрения, при которой с этого расстоя ния обследуемый способен различить оптотипы 10 й (считая свер ху) строки. Если обследуемый способен различить лишь знаки 9 й строки, его острота зрения приравнивается к 0, 9, 8 й строки — 0, 8 и т. д. Иначе говоря, чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0, 1.

Острота зрения

l l l поля зрения исследуются периметром. Наличие гемианопсии может быть обнаружено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами. Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит пополам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает из поля зрения с края, где имеется гемианопсия. Угрожающее в направлении глаза движение пальцем со "слепой" стороны не вызывает защитного мигания. С дефектной стороны поля зрения каждого глаза больной не замечает движений пальцами, производимых исследователем. Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна.

l Из изменений в глазном дне, имеющих значение в неврологической диагностике, следует особенно выделить: 1) неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах), 2) атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др. ), 3) застойный сосок (при повышении внутричерепного давления).

Глазное дно в норме Диск зрительного нерва бледнорозового цвета, хорошо видны кровеносные сосуды

Застойный диск зрительного нерва Диск увеличен в 1, 5 - 2 раза, выступает над уровнем глазного дна, контуры его смазаны, видны расширенные и извитые вены.

Атрофия зрительного нерва Диск бледный, почти бледный, артерии сужены, вдоль артерий прослеживаются боковые сопровождающие полосы

Отрыв зрительного нерва

транзиторная монокулярная слепота Транзиторная кратковременная утрата зрения на один глаз (транзиторная монокулярная слепота или amaurosis fugax — от лат. «мимолетный» ) может быть обусловлена преходящим нарушением кровоснабжения сетчатки. l Она описывается больным как «занавес, опустившийся сверху вниз» при ее возникновении и как «поднимающийся занавес» при ее обратном развитии. Обычно зрение восстанавливается за несколько секунд или минут. l

ретробульбарный неврит l Остро возникшее и прогрессирующее на протяжении 3— 4 дней снижение зрения, восстанавливающееся затем в течение нескольких дней или недель и нередко сопровождающееся болью в глазах, характерно для ретробульбарного неврита. l Внезапная и стойкая утрата зрения возникает при переломах костей передней черепной ямки в области зрительного канала; при сосудистых поражениях зрительного нерва и височном артериите

«Трубчатое» зрение При закупорке зоны бифуркации основной артерии и развитии двустороннего инфаркта затылочных долей с поражением первичных зрительных центров обоих больших полушарий мозга возникают «трубчатое» зрение либо корковая слепота. l «Трубчатое» зрение обусловлено двусторонней гемианопсией с сохранностью центрального (макулярного) зрения на оба глаза (кровоснабжается из нескольких артериальных бассейнов). l Острота зрения у этих больных понижена незначительно, но ведут они себя как слепые. l

«Корковая» слепота - синдром Балинта l «Корковая» слепота возникает в случае недостаточности анастомозов между корковыми ветвями средних и задних мозговых артерий в зонах затылочной коры, ответственных за центральное (макулярное) зрение. l Корковая слепота отличается сохранностью реакций зрачков на свет, так как зрительные пути от сетчатки к мозговому стволу не повреждены. Корковая слепота при билатеральном поражении затылочных долей и теменно-затылочных областей в ряде случаев может сочетаться с отрицанием этого расстройства, ахроматопсией, апраксией содружественных движений глаз (больной не может повернуть взор в сторону объекта, находящегося в периферической части поля зрения) и неспособностью зрительно воспринять предмет и дотронуться до него. l l

Обрати внимание !!! l Больные с дефектами полей зрения, вызванными поражением зрительных путей выше хиазмы, могут не осознавать наличие этих дефектов, в особенности это касается случаев поражения теменной доли.

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ III – IV VI

III пара - n. oculomotorius l двигательный нерв. Ядро п. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия. Волокна из клеток ядра идут главным образом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних.

III n. oculomotorius Ход III, IV, VIп. Крупноклеточные ядра IIIп. , парные Якубовича(м. суживающую зрачок), l непарное –Перлиа (конфигурация хрусталика) аккомодация l Аксоны к медиальной прямой мышце на противоположную сторону l

Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и n. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя l 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы. l

Ядра n. oculomotorii состоят из пяти клеточных групп: l два наружных крупноклеточных ядра, l два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и l одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа). l

l Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц: levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко; rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри; rectus internus (medialis — PNA) — двигает глазное яблоко кнутри; obliquus inferitor — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи; rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

l Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (реснитчатой функция аккомодации). Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигают m. sphincteris pupillae и m. ciliaris, a прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна второго нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц.

При полном параличе n. oculomotorii наблюдается следующее: l l l l Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в результате действия сохраненных m. rectus externus (lateralis — PNA) и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходящееся косоглазие. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. Dilatatoris pupillae от n. sympathicus). Имеется паралич аккомодации (поражен m. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus.

III n. oculomotorius Поражение l l l Птоз Расходящееся косоглазие Невозможность движения кнутри и вверх Экзофтальм Мидриаз с отсутствием прямой и содружественной реакций Паралич аккомодации

С. Аргайля Робертсона l Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией называется симптомом Аргайля Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. l Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией.

IV пара - n. trochlearis l двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Особенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе.

l Выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior, через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquus superior, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

При наблюдающемся крайне редко изолированном поражении n. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смотрит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны диплопия не возникает.

VI пара , n. Аbducens IV нерв , n. trohlearis

VI пара - n. abducens l двигательный нерв. Ядро (двигательное) п. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, известным в описательной анатомии под названием colliculus facialis, или eminentia teres. Возвышение образуется благодаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва.

VI пара - n. abducens l Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Далее нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из полости черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — l m. rectus externus (lateralis — PNA), поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Нервы Ядра, их локализация Выход из мозга Выход из черепа III В дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия На границе ножек мозга и моста, с медиальной стороны ножек мозга Через fissura orbitalis superior IV В дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия С дорсальной поверхности мозга, позади четверохолмия, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе Через fissura orbitalis superior VI В дне ромбовидной ямки На границе моста и colliculus facialis (в мосту) продолговатого мозга, на уровне пирамид Через fissura orbitalis superior

III, n. oculomotorius Ход III, IV, VIп. Крупноклеточные ядра IIIп. , парные Якубовича(м. суживающую зрачок), непарное – Перлиа(конфигурация хрусталика)-аккомодация l Аксоны к медиальной прямой мышце на противоположную сторону l

реакция зрачка на свет В передних буграх четверохолмия заканчиваются так называемые пупиллярные волокна зрительных нервов, представляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. l От передних бугров следующие нейроны идут к ядрам Якубовича (к парным мелкоклеточным ядрам III нерва) как своей, так и противоположной стороны, что обусловливает содружественную или сочувственную реакцию и другого зрачка при освещении лишь одного глаза; l дальнейший путь — от клеток ядер Якубовича по n. oculomotorius к ganglion ciliare; l последний нейрон — от клеток ганглия к m. sphincter pupillae. Волокна зрительных трактов, заканчивающиеся в подушке зрительного бугра (pulvinar thalami optici), устанавливают, по видимому, рефлекторные связи с межуточным и средним мозгом (соматические и висцеральные рефлексы). l

Иннервация взора

задний продольный пучок l Как рефлекторные, так и произвольные движения глазных яблок всегда ассоциированы и совместны. Все это обусловлено наличием особой связующей иннервационной системы, обеспечивающей как межъядерные (III, IV, VI нервы обеих сторон) связи, так и связи ядер глазных мышц с другими отделами нервной сиcтемы. Такой системой является задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior или medialis — PNA). l Ядра пучка, или ядра Даркшевича, расположены кпереди от ядер n. oculomotorii, около habenula и comissura posterior.

Содружественные движения глазных яблок l l l l l Медиальный продольный пучок Ядра Даршкевича и Кохаля Вестибулярные ядра Глазодвигательные ядра Лобный глазодвигательный пучок Кора зрительного анализатора с. Парино, с. Гертвига-Мажанжи С. Аргайла- Робертсона (отсутствие р. на свет при сохраненной на конвергенцию) сифилис, внутренняя гидроцефалия обратный с. Аргайла- Робертсона – эпидемич. энцефалит

Поражение иннервации взора

Движения глазных яблок и их исследование Существует две формы содружественных движений глазных яблок: l 1 — глазные яблоки одновременно поворачиваются в одном и том же направлении (конъюгированные движения, взор); l 2 — глазные яблоки одновременно движутся в противоположных направлениях — конвергенция или дивергенция (такие содружественные движения называют вергентными, или дисконъюгированными). l

типы глазодвигательных расстройств l l рассогласование движений глазных яблок вследствие слабости или паралича одной или нескольких поперечнополосатых мышц глаза; в результате возникает косоглазие (страбизм) и раздвоение изображения из-за того, что рассматриваемый объект проецируется в правом и в левом глазу не на аналогичные, а на диспарантные участки сетчатки; содружественное нарушение конъюгированных движений глазных яблок, или содружественные параличи взора: оба глазных яблока согласованно, совместно перестают произвольно перемещаться в ту или иную сторону (вправо, влево, вниз или вверх); в обоих глазах выявляется одинаковый дефицит движений и при этом двоения и косоглазия не возникает;

врожденный дисбаланс (непаралитический страбизм) рассогласование оптических осей глазных яблок наблюдается как при движениях глаз во все стороны, так и в покое. l Часто встречается скрытое непаралитическое косоглазие, при котором изображения не могут попасть на идентичные места сетчаток, но это достигается рефлекторными корригирующими движениями скрыто косящего глаза (фузионное движение). l При истощении, психическом стрессе или по другим причинам фузионное движение может ослабнуть, и скрытое косоглазие становится явным; в таком случае возникает двоение при отсутствии пареза наружных мышц глаза. l

Оценка согласованных движений глазных яблок l Различают два типа конъюгированных движений: саккады и плавное слежение. l Саккады — это очень точные и быстрые (около 200 мс) фазово-тонические движения глазных яблок, в норме возникающие или произвольном взгляде на предмет или рефлекторно. Корковый контроль саккад осуществляется лобной долей контралатерального полушария l плавное слежение: при движении предмета, попавшего в поле зрения, глаза непроизвольно фиксируются на нем и следуют за ним. Корковый их контроль осуществляется теменной долей ипсилатералъного полушария

конвергенция При приближении объекта к переносице в норме оси обоих глазных яблок поворачиваются по направлению к предмету. Одновременно суживается зрачок, а цилиарная (ресничная) мышца расслабляется, и хрусталик становится выпуклым. Все это обеспечивает фокусировку изображения предмета на сетчатку. l Такая реакция на приближение предмета в виде конвергенции, сужения зрачка и аккомодации называется иногда аккомодационной триадой. l

дивергенция l обратный процесс: при удалении предмета зрачок расширяется, а сокращение цилиарной мышцы приводит к уплощению хрусталика. l Если конвергенция или дивергенция нарушены, возникает горизонтальная диплопия при взгляде на близлежащие или удаленные предметы соответственно.

Конъюгированные движения (взор) А. Конъюгированные движения глазных яблок (взор). l Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств l Нарушения взора (если не поражены ядра III, IV или VI пар черепных нервов) не сопровождаются нарушением изолированных движений каждого глазного яблока по отдельности и не вызывают диплопию. l

Паралич взора l Паралич взора по горизонтали при поражении лобной доли (кора и внутренняя капсула) обычно сопровождается гемипарезом или гемиплегией. Остро возникшее поражение лобной доли (инсульт, черепномозговая травма, инфекция) сопровождается параличом горизонтального взора в противоположную очагу сторону. Смотрит на очаг. l При поражении моста мозга и медиального продольного пучка, обеспечивающего на этом уровне латеральные содружественные движения глазных яблок, возникает паралич взора по горизонтали в сторону очага (глаза отведены в противоположную очагу сторону, пациент «отворачивается» от стволовое очага поражения и смотрит на парализованные конечности).

паралич взора по вертикали l При локализации патологического очага в области крыши среднего мозга (претектальные повреждения с вовлечением входящей к состав эпиталамуса задней спайки мозга — commissura posterior) развивается паралич взора по вертикали, сочетающийся с нарушением конвергенции (синдром Парино); в большей степени обычно страдает взор вверх. l Намет мозжечка l l Легкий парез взора – менее 5 мм, грубый –менее 2 мм

Спонтанные патологические движения глазных яблок Окулогирные кризы — внезапно развивающие и сохраняющиеся от нескольких минут до нескольких часов отклонения глазных яблок вверх, реже — вниз. l Наблюдаются при интоксикации нейролептиками, карбамазепином, литием; при стволовом энцефалите, глиоме третьего желудочка, черепно-мозговой травме и некоторых других патологических процессах. l l

l Взоровый синдром «пинг понга» наблюдается у больных в коме и заключается в периодическом (через каждые 2 8 секунд) содружественном отклонении глаз из одного крайнего положения в другое. l У больных с грубым повреждением моста мозга или структур задней черепной ямки может наблюдаться окулярный боббинг — быстрое их возвращение в центральное положение. Горизонтальные движения глаз отсутствуют.

l «Окулярный диппинг» — термин, которым обозначают медленные движения глазных яблок вниз, сменяемые через несколько секунд быстрым их возвращением в исходную позицию. l Горизонтальные движения глазных яблок при этом сохранены. Наиболее частая причина — гипоксическая энцефалопатия.

размеры и форма зрачков В норме зрачки круглые, равные между собой по диаметру. При обычном комнатном освещении диаметр зрачков может варьировать от 2 до 6 мм. Разница в размере зрачков (анизокория), не превышающая 1 мм, считается нормой. l Оцениваем прямую реакцию зрачка на свет l Оцениваем содружественную реакцию другого зрачка l Оценивая ширину глазных щелей и выступание глазных яблок, можно обнаружить экзофтальм — это выступание (протрузия) глазного яблока из орбиты и из-под века. l

l Симптом Аргайла Робертсона — при фиксации взора вблизи зрачок суживается, сохраняя реакцию на аккомодацию, но не реагирует на свет. Обычно симптом Аргайла Робертсона является двусторонним, сочетается с неправильной формой зрачка и анизокорией. В течение дня зрачки имеют постоянные размеры, не реагируют на закапывание атропина и других мидриатиков. Наблюдается при поражении покрышки среднего мозга, например, при нейросифилисе, сахарном диабете, рассеянном склерозе, опухоли эпифиза, тяжелой черепно-мозговой травме с последующим расширением сильвиева водопровода и др. l Узкий зрачок (обусловленный парезом дилататора зрачка), сочетающийся с частичным птозом верхнего века (парез мышцы верхнего хряща века), анофтальмом и нарушением потоотделения на гой же стороне лица, свидетельствует о синдроме Бернара—Горнера (поражение спинного мозга на уровне цилиоспинального центр в боковых рогах серого вещества сегментов CVIII—DI); l

синдром Бернара—Горнера двусторонний l l l Полное поперечное поражение спинного мозга на уровне этих сегментов (синдром Бернара—Горнера двусторонний, сочетается с признакам нарушения симпатической иннервации органов, расположении ниже уровня поражения, а также проводниковыми расстройствами произвольных движений и чувствительности); заболевании верхушки легкого и плевры (опухоль Панкоста, туберкулез и др. ), поражения первого грудного спинномозгового корешка, добавочные шейные ребра (прерывание волокон, идущих от цилиоспинального центра к верхнему шейному симпатическому узлу); синдром Бернара—Горнера сочетается с поражением нижнего ствола плечевого сплетения (слабость мышц руки); аневризмы внутренней сонной артерии, опухоли в области яремного отверстия, кавернозного синуса, опухоли или воспалительные процессы в орбите (прерывание постганглионарных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла к гладким мышцам глаза).

l При раздражении симпатических волокон, идущих к глазному яблоку, возникают симптомы, «обратные» синдрому Бернара —Горнера: расширение зрачка, расширение глазной щели и экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти). l При односторонней утрате зрения, обусловленной прерыванием передних отделов зрительного пути (сетчатка, зрительный нерв, хиазма), исчезает прямая реакция зрачка слепого глаза на свет (так как прерываются афферентные волокна зрачкового рефлекса), а также содружественная реакция на свет зрачка второго, здорового глаза. Однако при этом зрачок слепого глаза способен суживаться при освещении зрачка здорового глаза (т. е. содружественная реакция на свет у слепого глаза сохранена). Поэтому, если лампочку фонарика переместить от здорового глаза к пораженному, можно отметить не сужение, а, наоборот, расширение зрачка пораженного глаза (как содружественный ответ на устранение освещения здорового глаза) — симптом Маркуса Гунна.

l l l Изредка могут встречаться и другие феномены нарушения зрачков: синдром Бумке—Вестфаля (периодическое спонтанное расширение зрачков при отсутствии реакции их на свет, аккомодацию и конвергенцию), признак Ландольфи (пульсирующие зрачки — они суживаются при систоле сердца и расширяются при диастоле в случаях недостаточности клапана аорты); симптом Сомаги (расширение зрачков при глубоком вдохе и сужение их при выдохе — в случаях выраженной вегетативной лабильности); симптом Сквайра (при дыхании по типу Чейна— Стокса во время задержек дыхания зрачки сужены и их реакции отсутствуют, при возобновлении дыхательных движений зрачки постепенно расширяются по мере углубления дыхания, а затем суживаются при уменьшении амплигуды дыханий);

абдукционный феномен (сужение зрачка при интенсивном отведении глаза), l зрачковая реакция Турне (расширение зрачка на стороне, в которую совершается максимальное отведение взора, физиологическое явление); l l феномен Мейера - при интенсивном надавливании на подвздошную область возникает расширение зрачков со снижением или даже исчезновением реакций их на свет, прекращение давления ведет к нормализации диаметра зрачков и их реакций; симптом Редера (сужение зрачков и глазных щелей во время приступа цефалгии, возникающее при гипертонических кризах или приступах мигрени); l симптом Варковича (более выраженное, чем обычно, расширение зрачков после закапывания в глаза раствора атропина, наблюдаемое у беременных женщин); l вегетативный симптом Леей (чрезмерно продолжительное и значительное расширение зрачка после введения в конъюнктивальный мешок раствора адреналина — признак повышенной возбудимости симпатической части нервной системы); l

зрачковый симптом Говерса-Бехтерева (извращение реакции зрачка на свет — расширение при его освещении, сужение — при затемнении, встречается при позднем нейросифилисе), l зрачковый симптом Бергера (деформация зрачков эллипсоидной формы - при спинной сухотке и прогрессивном параличе); l симптом Гуддена (снижение или исчезновение реакции зрачков на свет, часто сочетается с сужением зрачков и анизокорией, наблюдается при алкогольном делирии, тяжелой алкогольной энцефалопатии); l симптом Роке (расширение зрачка на стороне туберкулезного поражения верхушки легкого). Расширение правого зрачка встречается при аппендиците, холецистите. l

цвет и равномерность окраски радужек Проводя исследование глаза, необходимо обращать внимание на цвет и равномерность окраски радужек. Симптом Фукса — на стороне нарушения симпатической иннервации глаза радужка светлее, может сочетаться с другими признаками синдрома Бернара—Горнера. l Гиалиновая дегенерация зрачкового края радужки с депигментацией встречается у пожилых людей, проявление инволюционного процесса. l Симптом Аксенфельда характеризуется депигментацией радужки без накопления в ней гиалина, встречается при расстройствах симпатической иннервации и метаболизма. l

l При гепатоцеребральной дистрофии по наружному краю радужки откладывается медь, что проявляется желтовато-зеленой или зеленовато-коричневой пигментацией (кольцо Кайзера—Флейшера).

Иридодиагностика

Верхняя глазничная щель

Анатомия кавернозного синуса По отношению к синусу выделяют передний, средний и задний варианты СТХ.

Синдром Толоза — Ханта (СТХ, болезненная офтальмоплегия, синдром верхней глазничной щели) впервые описан испанским неврологом Е. Tolosa в 1954 г. и дополнен английским врачом W. Hunt в 1961 г. . l Эта патология проявляется поражением структур, проходящих через верхнюю глазничную щель (глазничная артерия и вена, отводящий, блоковый, глазодвигательный нервы, первая ветвь тройничного нерва), и прилегающего к ней кавернозного синуса. l Клиническая картина СТХ характеризуется болями чаще в области орбиты, диплопией, экзофтальмом и хемозом, которые проявляются в различных сочетаниях и бывают разной степени выраженности. l l

Отогенный сепсис, тромбофлебит кавернозного синуса, с. Толоса-Ханта

с. Толоса Ханта l Ограниченный краниальный пахименингит в области наружной стенки кавернозного синуса определяются изоинтенсивные (T 1 V) и гиперинтенсивные (T 2 V) очаги до 6 мм, прилегающие к левой внутренней сонной артерии. l Опухоль в медиабазальном отделе левой височной доли неоднородной структуры 39 х 31 ж 39 мм, прилегающая к внутренней сонной артерии.

с. Толоса Ханта l Тромбоз кавернозного синуса с развитием тотальной офтальмоплегии слева, выраженным хемозом и экзофтальмом. При МРТ в проекции кавернозного синуса выявлен гиперинтенсивный участок и резко расширенная левая глазничная вена. l Орбитальный миозит выраженный экзофтальм слева, утолщение в поперечнике внутренних мышц левого глаза до 8 мм, увеличение и неоднородность ретробульбарного пространства

l Дальтонизмом - цветовая слепота - наследственная, реже приобретённая особенность зрения, выражающаяся в неспособности различать один или несколько цветов. Трихроматическое зрение позволяет нормально различать цвета; при дихроматическом зрении утрачивается способность различать два цвета (обычно красный-зеленый либо синийжелтый). Страдает 2 -8% мужчин и 0, 4% женщин.

ДАЛЬТОНИЗМ

Лестница Мебиуса

Благодарю за внимание!