Омская государственная медицинская академия Академический центр лабораторной диагностики

Омская государственная медицинская академия Академический центр лабораторной диагностики. «Папилломавирусная инфекция диагностика и мониторинг» К. м. н. Вотрина Ирина Рахимжановна

Актуальность проблемы: Папилломавирусная инфекция выявляется у 44% женщин высокоразвитых стран. n Вирус папилломы человека считается инициирующим фактором в генезе рака шейки матки. n Доказано, что вирус папилломы человека может передаваться от матери к плоду, способен поражать клетки трофобласта, приводить к спонтанным абортам. n

n. Вирус папилломы относится к семейству паповирусов (Papovavviridae), роду Papillomavirus. n. Геном вируса представляет собой двухцепочечную ДНК. n. Имеет диаметр 40 -50 нм. n. Известно - 100 типов ВПЧ; n. Идентифицировано – 75 типов; n. Способны инфицировать слизистую половых органов - 30 типов.

Пути передачи ПВИ: 1. Вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет 60 -66%. 2. Не исключается генитально-оральный способ передачи ВПЧ. 3. Существует вероятность бытовой передачи инфекции через перчатки и медицинские инструменты. 4. Имеются исследования, доказывающие возможность передачи в процессе родов ВПЧ. 5.

Изменения возникающие в слизистой оболочке и коже под воздействием ВПЧ: n Продуктивное воздействие вируса: - папилломы и кондиломы n Трансформирующее воздействие вируса: - дисплазия разной степени (CIN) - внутриэпителиальный рак - инвазиный рак шейки матки

Классификация ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела гениталий 1. Клинические формы – Экзофитные кондиломы (остроконечные, папиллярные, папуловидные); – Симптоматические CIN. 2. Субклинические формы - Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов); - Малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами); - Кондиломатозный цервицит/вагинит; - Инвертированные кондиломы (с прорастанием в крипты). 3. Латентные формы 4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия CIN (или плоскоклеточное интраэпителиальное поражение SIN) - CIN I – слабо выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз; - CIN II – выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз; - CIN III –или CIS – тяжелая дисплазия или карцинома in situ +/- койлоцитоз, дискератоз; - Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Методы диагностики ПВИ: 1. 2. 3. 4. 5. Данные объективного осмотра Типирование ВПЧ методом ПЦР диагностики Кольпоскопия Цитологическое исследование Гистологическое исследование

Типирование ВПЧ методом полимеразной цепной реакции.

Оценка кольпоскопической картины (рекомендации VII Всемирного конгресса по патологии шейки матки и кольпоскопии, Рим; 1990, Барселона; 2003) n n n n n n n I. Нормальные кольпоскопические результаты 1. Оригинальный многослойный плоский эпителий. 2. Цилиндрический эпителий. 3. Зона трансформации. II. Ненормальные кольпоскопические результаты 1. Ацетобелый эпителий. 2. Пунктация. 3. Мозаика. 4. Йоднегативный эпителий. 5. Атипичные сосуды. III. Кольпоскопические подозрения на инвазивный рак 1. Неоднородная поверхность, эрозия или изъязвление. 2. Плотный ацетобелый эпителий. 3. Широкая неоднородная пунктация или мозаика. 4. Атипичные сосуды. IV. Неудовлетворительная кольпоскопия Стык цилиндрического и плоского эпителия не виден, острое воспаление или острая атрофия, шейка матки не видна. V. Разные результаты 1. Кондилома. 2. Кератоз. 3. Эрозия (отсутствие покровного эпителия, то есть истинная эрозия). 4. Воспаление. 5. Атрофия (обусловлена гипоэстрогенией). 6. Децидуоз (образования характерны для беременных). 7. Полипы.

Статистическая классификация болезней и проблем МКБ X 1. Экзоцервицит (острый и хронический) 2. Эндоцервицит (острый и хронический) 3. Полип цервикального канала 4. Эндометриоз 5. Эрозия и эктропион шейки матки 6. Дисплазия шейки матки (CIN) - Слабовыраженная дисплазия шейки матки (CIN I) - Умеренная дисплазия (CIN II) - Резко выраженная дисплазия (CIN III) 7. Лейкоплакия шейки матки 8. Старый разрыв шейки матки 9. Кондилома (экзо- или эндофитный рост) 10. Ретенционные (Наботовые кисты) 11. Выпадение шейки матки 12. Аномалии развития и деформации N 84. 1 N 80. 8 N 86 N 87. 1 N 87. 0 N 87. 1 N 87. 2 N 88. 0 N 88. 1 В 97 N 81. 2 Q 51

Кольпоскопические признаки ПВИ n Мозаика n Пунктация n Ацетобелый эпителий n Лейкоплакия n Йод-немые зоны n Кондиломы

Простая лейкоплакия

Остроконечная кондилома шейки матки с мелкими сосочковыми вырастаниями.

Крупные остроконечные кондиломы.

Плоские кондиломы с мелкими очагами кровоизлияний, при положительной уксусной пробе.

Цитологическая оценка мазков-отпечатков по классификации Папаниколау: 1) нормальная цитологическая картина; 2) изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом; 3) обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер или цитоплазмы; 4) имеются отдельные клетки с явными признаками злокачественности; 5) большое число раковых клеток, когда диагноз не вызывает сомнений.

Цитологическое исследование мазков по Папаниколау (Увеличение нормоцитограма цервикальная интраэпительная неоплазия I степени Х 400) нейтрофильная инфильтрация койлоцитарная атипия

Гистологические признаки ПВИ: n При клинической форме: - кондиломы. n При субклинической форме: - акантоз - гиперплазия клеток базального и парабазального слоев эпителия - паракератоз - койлоцитоз - дискератоцитоз

Морфологическое исследование биоптатов шейки матки (окраска гематоксилином и эозином) АКАНТОЗ (увеличение в 100 раз)

Морфологическое исследование биоптатов шейки матки (окраска гематоксилином и эозином) УЧАСТОК ПАРАКЕРАТОЗА, ЭЛАНГАЦИЯ СОСОЧКОВ (увеличение в 200 раз)

Морфологическое исследование биоптатов шейки матки (окраска гематоксилином и эозином) КОЙЛОЦИТОЗ (увеличение в 600 раз )

Морфологическое исследование биоптатов шейки матки (окраска гематоксилином и эозином) ПАПИЛЛОМАТОЗ (увеличение в 100 раз)

Морфологическое исследование биоптатов шейки матки (окраска гематоксилином и эозином) CIN I-II (увеличение в 100 раз )

n В период с 2001 г. по 2004 г. нами было обследовано 875 женщин репродуктивного возраста. n У 362 пациенток был выявлен ВПЧ, что составило 41, 4 %/

Формы папилломавирусной инфекции: n Клиническая форма ПВИ в виде экзофитных кондилом наружных половых органов, влагалища и шейки матки была выявлена у 197 пациенток (54, 4%). n Субклиническая форма ПВИ -эндофитного роста у 24 пациенток (6, 6%). n Латентная форма (бессимптомное носительство) - у 141 пациенток (39, 0%). ВПЧ

Сочетание папилломавирусной и других типов инфекцией, передаваемые половым путем (83, 7%) Возбудители Содержание абс. % HPV 13 16, 2 HPV+ C. tracomatis 25 31, 2 HPV + Herpes Simplex Virus 9 11, 2 HPV + C. tracomatis + Herpes Simplex Virus 2 2, 5 HPV + Ureaplasma urealyticum (M. hominis) 21 26, 2 HPV + C. tracomatis + Ureaplasma urealyticum (M. hominis) 8 10, 0 HPV + C. tracomatis + Ureaplasma urealyticum (M. hominis) + Herpes Simplex Virus 1 1, 2 HPV + Herpes Simplex Virus + Ureaplasma urealyticum (M. hominis) 2 2, 5 12 15, 0 HPV + C. tracomatis + T. vaginalis 7 8, 7 HPV + C. tracomatis + T. vaginalis + Ureaplasma urealyticum (M. hominis) 2 2, 5 HPV + C. tracomatis + T. vaginalis + Ureaplasma urealyticum (M. hominis) + Herpes Simplex Virus 1 1, 2 HPV + Herpes Simplex Virus + T. vaginalis + Ureaplasma urealyticum (M. hominis) 3 3, 7 HPV + T. vaginalis

Частота встречаемости инфекций, передаваемых половым путем, и дисбиотических процессов у пациенток с папилломавирусной инфекцией (95, 0%)

I этап лечение сопутствующих СТЗ II этап коррекция микробиоты влагалища и микрофлоры кишечника III этап Лечение ПВИ

Лечение : n Пациенткам I группы проводилась местная деструкция очагов инфекции с использованием препарата «Солкодерм» и /или криодеструкция n Пациенткам II группы проводилась местная деструкция очагов инфекции с использованием препарата «Солкодерм» и /или криодеструкция с использованием иммуномодулирующих средств: - ликопид по 10 мг 1 раз в сутки 10 дней - линимент циклоферона 5 % в виде вагинальных орошений 1 раз в сутки 10 дней

Кольпоскопическая картина шейки матки пациенток с папилломавирусной инфекцией после комбинированного лечения Проба с уксусной кислотой Проба Шиллера

Показатели клеточного иммунитета у пациенток с папилломавирусной инфекцией группы I (без иммуномодуляторов) и группы II (с иммуномодуляторами) до и после лечения Статистическая значимость различий рассчитана между периодом до и после лечения. Различия достоверны при р<0, 05, tкритерий для зависимых выборок. Материал представлен как среднее и стандартное отклонение. Контроль – доноры.

Показатели гуморального иммунитета у пациенток с папилломавирусной инфекцией группы I (без иммуномодуляторов) и группы II (с иммуномодуляторами) до и после лечения Статистическая значимость различий рассчитана между периодом до и после лечения. Различия достоверны при р<0, 05, tкритерий для зависимых выборок. Материал представлен как среднее и стандартное отклонение.

Показатели интерферонового статуса у пациенток с папилломавирусной инфекцией группы I (без иммуномодуляторов) и группы II (с иммуномодуляторами) до и после лечения Статистическая значимость различий рассчитана между периодом до и после лечения. Различия достоверны при р<0, 05, tкритерий для зависимых выборок. Материал представлен как среднее и стандартное отклонение.

Результаты лечения пациенток группы I (без иммуномодуляторов) и II (с иммуномодуляторами) с папилломавирусной инфекцией гениталий через шесть месяцев после проведенной терапии Показатель группа I (n=40) группа II (n=40) абс. %, Хи-квадрат, р Рецидивы кондилом 8 20 1 2, 5 6, 13, df=1, p=0, 01* Повторная патология шейки матки, ассоциированная с ВПЧ 13 32, 5 5 12, 5 4, 59, df=1, p= 0, 03* Общее число рецидивов 21 52, 5 6 15, 0 12, 58, df=1, p=0, 001* различия статистически значимы при p<0, 05 (*)

Выводы n Папилломавирусная инфекция гениталий встречается у 41, 4% женщин репродуктивного возраста. n У 83, 7% женщин ПВИ сочетается с другими ИППП, и сопровождается нарушениями микробиоценоза влагалища (95, 0%). n Лечение ПВИ с применением иммуномодулирующих средств в сочетании с деструктивными методами терапии позволяет на 32, 5% повысить клиническую эффективность по сравнению с использованием только деструктивных методов лечения.