Олигофрения
Олигофрения (умственная отсталость) • сборная группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3 лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.
Основные критерии 1. Непрогредиентность интеллектуальной недостаточности, являющейся следствием нарушения онтогенетического развития; 2. В клинической картине преобладает слабость абстрактного мышления при меньшей выраженности нарушений предпосылок интеллекта и относительно менее грубым недоразвитием эмоциональной сферы; 3. Замедленный темп психического развития индивида; 4. Нарушение социальной адаптации.
Этиология • Эндогенно-наследственные факторы; • Экзогенные факторы (органические и социально-средовые).
Классификация по Г. Е. Сухаревой 3 группы в зависимости от времени воздействия этиологического фактора: 1. Олигофрения эндогенной природы (поражение генеративных клеток родителей): • Болезнь Дауна; • Истинная микроцефалия; • Энзимопатии с наследственными нарушениями различных видов обмена (фенилпировиноградная, связанная с сукрозурией, галактоземией и др. ); • Формы, характеризующиеся сочетанием слабоумия с нарушением развития костной системы и кожи (дизостозическая, ксеродермическая).
2. Эмбрио- и фетопатии (формы, возникающие во время беременности у эмбриона и плода): • Олигофрения, обусловленная коревой краснухой, перенесенной матерью во время беременности (рубеолярная эмбриопатия); • Олигофрения, обусловленная другими вирусами (грипп, паротит, гепатит, цитомегаловирус и др. ); • Олигофрения, обусловленная токсоплазмозом и листериозом; • Клинические формы, обусловленные гормональными нарушениями матери и токсическими факторами (экзо- и эндотоксическими агентами); • Олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью новорожденных.
3. Олигофрения, обусловленная перинатальными и/или ранними постнатальными вредностями (роды и до 3 лет): • Связанная с родовой травмой и дисстрессом плода; • Вызванная ЧМТ в постнатальной периоде (в раннем детстве); • Обусловленная перенесенными в раннем детстве энцефалитами, менингоэнцефалитами и менингитами.
Атипичные формы связанные с: - гидроцефалией; - локальными дефектами развития головного мозга; - эндокринными нарушениями и др.
Классификация в зависимости от глубины психического дефекта: Выделяют три степени психического недоразвития: 1. дебильность; 2. имбецильность; 3. идиотия.
Клиническая картина Особенности психического недоразвития при олигофрении подчиняются двум основным биогенетическим закономерностям: 1. Нарушение развития имеет малодифференцированный, равномерный диффузный характер; 2. Поражению подвергаются эволюционно наиболее молодые, интенсивно развивающиеся системы мозга, которые еще не закончили своего формирования к моменту воздействия патогенного агента.
Две главные особенности: 1. Недоразвитие при олигофрении имеет тотальный характер и касается не только деятельности, но и психики в целом; 2. При тотальности психического недоразвития на первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности – абстрактного мышления при относительной сохранности эволюционно более древних функций психической деятельности и инстинктов.
Тест IQ • Одна из основных методик определения уровня интеллекта. • Используется для стандартизации степени снижения интеллекта.
Дебильность легкая степень психического недоразвития. Клиническая картина: • Недоразвитие познавательных функций (отсутствие абстрактно-логического мышления или его недоразвитие); • Мышление характеризуется конкретностью, привязанностью к бытовым вопросам; • Большой словарный запас, умение формулировать конкретные образы и представления. Основные знания и умения в рамках конкретной бытовой ситуации; • Память ослаблена в части смысловой;
• Недоразвитие эмоций (высших), которые формируются в обществе; • Двигательно-волевая сфера – отсутствие, либо недоразвитие волевых установок; • Сформированы гигиенические навыки, простые трудовые и самообслуживание; • Обучаемы, автономны.
Имбецильность Средняя и выраженная степень умственной отсталости. Клиническая картина: • Мышление конкретно, непоследовательно, тугоподвижно. Образование отвлеченных понятий по существу недоступно; • Запас сведений и представлений ограничен узким кругом сугубо бытовых, повседневных вопросов; • Резкое недоразвитие внимания, памяти; • Память ослаблена как слуховая, так и механическая; • Внимание пассивное, можно привлечь только сильными раздражителями;
• Речь косноязычна и аграмматична, словарный запас беден и состоит из наиболее часто употребляемых в обиходе слов и выражений; • Высшие эмоции отсутствуют, эмоции на уровне органических и инстинктивных потребностей; • Отсутствие двигательно-волевой сферы; • Навыки на уровне гигиенических, иногда элементарных трудовых, выполнение навыков требует внешнего контроля над поведением; • Обучаемы.
Идиотия Самая грубая умственная отсталость. Клиническая картина: • Полностью неразвиты мышление и речь; • Память отсутствует; • Внимание можно привлечь только сильными раздражителями; • Эмоции элементарны и в основном определяются инстинктивной жизнью – чувством удовольствия и неудовольствия;
• Воли нет, никаких навыков сформировать нельзя; • Статические и локомоторные функции грубо недоразвиты, многие больные не умеют стоять и ходить; • Жизнь на инстинктивном, безусловнорефлекторном уровне; • Не развиваются навыки самообслуживания, нуждаются в постороннем надзоре и уходе.
Соматический статус больных олигофренией Отмечаются признаки физического недоразвития, дисгенезии и дисплазии. Физическое развитие отстает от возрастной нормы и характеризуется: • непропорциональностью строения туловища и конечностей, • искривлениями позвоночника, • признаками церебрально-эндокринной недостаточности (ожирение, недоразвитие половых органов, нарушение темпа и сроков формирования вторичных половых признаком).
Неврологический статус Неспецифичны, но отражают тяжесть и характер поражения ЦНС. Например при: - Эмбриопатиях – мышечная гипотония; - Экзогенно-органических внутриутробных и постнатальных повреждениях – парезы, параличи, эпилептиформные припадки и диэнцефальные нарушения.
Психический инфантилизм — незрелость личности с преимущественным отставанием в развитии эмоционально-волевой сферы и сохранением детских качеств личности.
У детей проявляется в сохранении черт поведения, присущих более младшему возрасту. Во взрослой психиатрии симптомы психического инфантилизма рассматриваются в рамках изменений личности при различных психических заболеваниях.
Распространенность — 1, 6 % (детский возраст). Этиология: 1. Относительно легкие поражения головного мозга: • инфекционные, • токсические , • травматические, • при дисстрессе плода;
2. Конституциональногенетическая предрасположенность; 3. Психогенные факторы в виде особенностей воспитания — гипо- или гиперопека, деспотическое воспитание и т. п.
4 основных варианта инфантилизма 1. гармонический (простой), 2. дисгармонический, 3. органический, 4. психогенный.
Простой гармонический инфантилизм — равномерная задержка темпа физического и психического развития, проявляющегося в первую очередь незрелостью эмоционально-волевой сферы, а затем и личности в целом. Клиническая картина: - черты незрелости, «детскости» в соматическом и психическом облике, -дети выглядят младше своего возраста и отличаются грацильностью, - свойственны живая, но поверхностная любознательность, общие нестойкие интересы к окружающему, - при полноценном интеллекте отмечается неразвитость интеллектуальных интересов.
Исход: • Благоприятный (проявления уменьшаются или полностью исчезают приблизительно к 10 годам) • Полной нормализации личностных свойств не наступает (простой инфантилизм сменяется личностной дисгармонией и завершается акцентуацией характера или психопатией преимущественно неустойчивого или истероидного типа). Простой инфантилизм в клинической практике встречается редко и чаще на уровне субклинического состояния.
Дисгармонический инфантилизм - отличается сочетанием признаков психической незрелости, свойственной простому инфантилизму с отдельными патологическими чертами характера: • аффективная возбудимость, • конфликтность, • лживость, • хвастовство, • эгоизм, • капризность, • повышенный интерес к социальным эксцессам.
Клиническая картина: 1— 2 -ой год жизни: • упрямство, • реакция протеста, • стремление настоять на своем, обидеть близких, сделать им больно. Дети старшего возраста: • черты незрелости эмоционально-волевой сферы «перекрываются» девиантным поведением и патологическими чертами характера. Исход: дисгармонический инфантилизм является этапом формирующейся психопатии.
Органический (психический) инфантилизм - развивается вследствие органического повреждения мозга. Часто сопровождается множественными стигмами дизморфогенеза: • низкорослость, • дискрании, • дизотия, • высокое небо, • неправильный рост волос, зубов и т. п.
Клиническая картина: • Эмоционально-волевая незрелость, как и простом инфантилизме, • Снижение интеллектуальной деятельности — инертность и плохая переключаемость мыслительных процессов, • Снижение эмоциональной живости и яркости эмоций, поверхность эмоциональных привязанностей, бедность воображения, • Учебная деятельность характеризуется однообразием и малой заинтересованностью в оценке своих действий, отражающих низкий уровень притязаний. • Некритичность, двигательная расторможенность и элементы психопатоподобного поведения.
Осложненные варианты органического инфантилизма: • Церебрастенический, • Невропатический, • Диспропорциональный, • Инфантилизм при эндокринопатиях.
Психогенный инфантилизм Вариант аномального формирования личности в условиях неправильного воспитания. При воспитании по принципу гиперпротекции формируются: • инфантильность, • эгоцентризм, • неумение считаться с окружающими, • крайняя несамостоятельность, • пассивность, • психическая невыносливость, • неспособность к напряжению.
Деспотичное воспитание детей с физическими наказаниями и постоянными запретами способствует: • выработке и закреплению эмоциональноволевой незрелости, • недостаточной самостоятельности, • нерешительности. Всем разновидностям психогенного инфантилизма свойственны социальная незрелость личности в виде недостаточности или отсутствия высших этических установок и системы идеалов.
Дифференциальный диагноз • умственная отсталость, • расстройства поведения различного генеза.
Деменция
Деменция - синдром приобретенного, часто прогрессирующего снижения интеллекта, которое возникает в результате органических повреждений головного мозга и приводит к нарушению социальной адаптации пациента.
Нарушение социальной адаптации: - Неспособность к продолжению профессиональной деятельности - Ограничение возможности самообслуживания - Нарушение бытовой независимости
Критерии диагностики деменции 1. Когнитивный дефект должен быть множественным, а не ограничиваться одной сферой познавательной деятельности 2. Когнитивные способности должны снижаться по сравнению с исходным уровнем 3. Когнитивные нарушения должны ограничивать повседневную жизнедеятельность, а не только мешать выполнению нейропсихологических тестов 4. Причиной когнитивных нарушений должно выступать органическое (структурное или метаболическое) поражение головного мозга 5. На момент осмотра должно отсутствовать острое расстройство сознания (спутанность или делирий), котрое может затруднить оценку степени и стойкости когнитивных расстройств
Диагностика деменции (критерии МКБ-10) Нарушение памяти + минимум 1 из нарушений когнитивных функций: • Речи • Праксиса • Гнозиса • Мышления При наличии: • Затруднении профессиональной деятельности или • Социальной дезадаптации • Длительности >6 месяцев
Диагностика деменции (критерии DSM-IV) Нарушение памяти + минимум 2 из следующих расстройств: • • Афазия Апраксия Агнозия Нарушение регуляторных функций При наличии: • Функционального дефекта
Нозологическая классификация деменции 1. Первичная деменция – дегенеративные заболевания, избирательно поражающие структуры ГМ, обеспечивающие когнитивные функции Височно-теменная и лобная кора
Нозологическая классификация деменции 2. Деменция при мультисистемных дегенерациях – на фоне менее избирательных поражений ГМ. Поражение когнитивных зон и областей мозга, регулирующих: • двигательные функции • вегетативные функции • Неврологические функции
Нозологическая классификация деменции 3. Вторичные (симптоматические) деменции – развиваются на фоне первичного заболевания известной этиологии.
Нозологическая классификация деменции 4. Смешанные деменции – при гетерогенных морфологических изменениях на фоне нескольких заболеваний, вызывающих деменцию. +
Нозологическая классификация деменции Форма Заболевания Первичная деменция Болезнь Альцгеймера Лобно-височные дегенерации Задняя корковая атрофия Деменция при мультисистемных дегенерациях ЦНС ( «деменция-плюс» ) Деменция с тельцами Леви Болезнь Паркинсона с деменцией Кортикобазальная дегенерация Прогрессирующий надъядерный паралич Гепатолентикулярная дегенерация Лобно-височная деменция с паркинсонизмом Лобно-височная деменция с БАС Болезнь Гентингтона Спиноцеребеллярные дегенерации
Нозологическая классификация деменции Форма Заболевания Вторичная деменция Сосудистая деменция Метаболическая/токсическая энцефалопатия Нормотензивная гидроцефалия Посттравматическая энцефалопатия Демиелинизирующие заболевания Деменция при инфекционных заболеваниях Смешанная деменция Болезнь Альцгеймера + цереброваскулярное заболевание Болезнь Альцгеймера + болезнь телец Леви
Структура клинических проявлений Органическое поражение ГМ Множественные нарушения когнитивных функций Аффективные поведенческие и личностные нарушения Моторные, вегетативные и другие симптомы Нарушение сложных видов деятельности
Психоорганический синдром - совокупность симптомов органического поражения головного мозга. Триада Вольтера-Бюэля: 1. Ослабление памяти 2. Снижение интеллекта 3. Эмоциональная лабильность
Формы психоорганического синдрома 1. Астенический 2. Экспансивный 3. Эйфорический 4. Апатический
Когнитивные нарушения • • Нарушение нескольких когнитивных функций: Память Внимание Речь Праксис Гнозис Мышления Тонкие функции (способность планировать, принимать решения, и т. д. )
Симптомы когнитивных нарушений: • Рассеянность и неспособность к длительной концентрации внимания • Повышенная забывчивость • Трудность в подборе слов • Снижение инициативы и неспособность к переключению • Нарушение ориентации во времени и пространстве • Ослабление критики • Затруднение при выполнении привычных действий • Нарушение абстрактного мышления
1. Корковая деменция (передняя и задняя) Передняя корковая деменция – поражение лобной доли и передних отделов височной доли Ведущие симптомы: • Изменения личности • Расстройства поведения (апатико-абулический синдром, расторможенность, импульсивность) • Снижение речевой активности до мутизма • Признаки лобной дисфункции (персеверации, стереотипии и т. д. )
Задняя корковая деменция – при поражении височно-лимбических структур, конвекситальных отделов височной, теменной, затылочной коры. Ведущие проявления: • Ранние нарушения эпизодической памяти с расстройством запоминания, свободного воспроизведения и узнавания • Афазия, апраксия, агнозия, акалькулия • Относительная сохранность двигательных функций, поведенческих стереотипов
Типы деменции (по локализации поражения) 2. Подкорковая деменци – поражение: • Базальных ганглиев • Таламуса • Проводящих путей белого вещества БПГМ Основные проявления: • Брадифрения и выраженное нарушение внимания (на фоне относительной сохранности речи, праксиса, гнозиса – корковых когнитивных функций) • Нарушение памяти, преимущественно репродукции • Аспонтанность, снижение мотивации, аффективные нарушения • Нарушение двигательных функций, вегетативных функций
Типы деменции (по локализации поражения) 3. Корково-подкорковая деменция - сочетание признаков корковой и подкорковой деменции.
Когнитивные нарушения (согласно функциональным блокам А. Р. Лурии) I (энергетический) блок: нейродинамические нарушения Проявления: • Расстройства внимания • Модально-неспецифические дефекты памяти • Психомоторная замелоенность
Когнитивные нарушения (согласно функциональным блокам А. Р. Лурии) II (приема, переработки и хранения информации) блок – операциональные нарушения Проявления: • Афазия • Апраксия • Агнозия • Модально-специфические нарушения памяти
Когнитивные нарушения (согласно функциональным блокам А. Р. Лурии) III (программирования, регуляции и контроля за протеканием деятельности) блок - регуляторные нарушения Проявления: • Нарушение формирования замыслов и целей психической деятельности • Нарушение регуляции и контроля поведения в целом
Аффективные, поведенческие и личностные нарушения Апатия Депрессия Тревога Маниакальное состояние • Эмоциональная лабильность • Раздражительность • Расторможенность • • • Синдром навязчивых состояний • Блуждание • Агрессия • Возбуждение • Психотические нарушения
Аффективные нарушения (депрессия, тревога, раздражительность) – при вовлечении патологический процесс лимбических структур. Поведенческие нарушения (апатикоабулический синдром, расторможенность, агрессивность) – при вовлечении лобных долей ГМ.
Депрессия • У 1/3 всех пациентов • Чаще при вовлечении подкорково-лобных структур (сосудистая деменция, болезнь Паркинсона с деменцией) • Усиливается при прогрессировании деменции (экспансия органического поражения ГМ с захватом лимбических структур) • Затруднение в выражении эмоционального состояния на фоне снижения критики
Проявления депрессии при деменции Редко: меланхолия, суицидальные намерения, суточные колебания настроения Чаще: агрессивность, неконтролируемый плач, возбуждение, раздражительность, негативизм, отказ от еды Аффективные симптомы Психомоторная заторможенность, склонность к ажитации
Апатия • Чаще при вовлечении фронтостриарных систем ГМ • Приводит к социальной изоляции • Повышают нагрузку по уходу
Психотические нарушения • Ведущее дезадаптирующее значение Проявления: • Бредовые расстройства Систематизированный (связанный с галлюцинациями) Несистематизированный (на фоне утраты абстрактного мышления) Идеи: преследования, ущерба, «оставленности» • Зрительные галлюцинации • Иллюзии
Нарушение идентификации • Чаще при деменции с тельцами Леви • Синдром Капгра (нарушение идентификации места и людей) • Выраженные зрительно-пространственные нарушения
Изменения личности • Унификация личностных черт • Нивелирование личностных особенностей Проявления: • Раздражительность • Тревожность • Ригидность • Эгоцентризм • Огрубление аффекта • Подозрительность • Отчуждение от окружпющих Зависит от: • Преморбидные психологические особенности • Вовлечение в патологический процесс лобных долей, лимбической системы
Неврологические нарушения Синдромы: • Паркинсонизм • Нарушение ходьбы и равновесия • Псевдобульбарные нарушения • Парез взора • Гиперкинезы • Очаговая • • симптоматика Нарушение чувствительности Мозжечковая атаксия Эпилептические припадки Вегетативные нарушения
Нарушения сна и бодрстовования Проявления: • Трудность засыпания/поддержания сна • Повышенная дневная сонливость • Парасомнии Причины: • Первичный патологический процесс • Депрессия • Сопутствующие заболевания • Синдром «захода солнца» - усиление спутанности и возбуждения в ночное время • Нарушение поведения во сне (сноговорение, крик, различные движения, кошмарные сны) Патофизиологическая основа: циркадная дизритмия на фоне дисфункции стволовых структур, гапоталамуса и снижения холинэргической активности
Функциональные нарушения • Основа определения тяжести деменции на основе способности к повседневной деятельности Тип повседневной активности Функции Базисная Передвижение Перемещение Одевание Гигиена Прием пищи Поддержание опрятности одежды Принятие ванны Инструментальная Пользование телефоном Приготовление пищи Уборка дома Стирка Пользование транспортом Ведение финансовых дел Прием лекарств Посещение магазина
Степени тяжести деменции (на основе функционального статуса) 1. Легка деменция – утрата трудоспособности и частично инструментальной повседневной деятельности, самостоятельное бытовое самообслуживание 2. Деменция средне степени тяжести – утрата инструментальной и базисной повседневной деятельности, частичная утрата бытовой независимости, необходимость почти ежедневной помощи
Степени тяжести деменции (на основе функционального статуса) 3. Тяжелая деменция – утрата способности обслуживать себя, необходимость в постоянном уходе и надзоре
Течение деменции • Прогрессирующая деменция (болезнь Альцгеймера, дегенеративные деменции) • Статическая деменция (как остаточное явление перенесенного заболевания – ЧМТ, инфекции) • Потенциально обратимые деменции
Прогрессирующая деменция Причины быстрого прогрессирования: • Потенциально обратимые состояния (цереброваскулярные заболевания, опухоли, энцефалиты, энцефалопатии, интоксикации и т. д. ) • Необратимые состояния с неизбежным летальным исходом (паранеопластический лимбмческий энцефалит, глиоматоз головного мозга и т. д. ) • Быстро прогрессирующие варианты заболеваний, для которых типично более медленное прогрессирование (Болезнь Альцгеймера)
Потенциально обратимые деменции - состояния, при которых специфическая терапия способная вызвать полный или частичный регресс когнитивного дефицита. Частично обратимые деменции – адекватная терапия только стабилизирует состояние , либо приводит к частичному регрессу симптомов (сосудистая и алкогольная деменция).
Предвестники деменции - когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, не приводящие к социальной дезадаптации. • Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) • Умеренные когнитивные расстройства (УКР)
Легкие когнитивные нарушения • снижение концентрации и устойчивости внимания • снижение скорости психомоторных реакций • дефекты незаметны, выявляются только при тщательном нейропсихологическом обследовании • укладываются в рамки закономерного возрастного когнитивного снижения • риск развития деменции повышается с возрастном
Умеренные когнитивные расстройства - более выраженные нарушения когнитивных функций в сравнении с ЛКН. - когнитивные нарушения не соответствуют возрастной норме - продромальная фаза дементирующих заболеваний
Критерии диагностики УКР 1. Жалобы на когнитивные проблему со стороны пациента и/или его семьи 2. Указания на снижение в течение последнего года когнитивных функций по сравнению с предыдущим уровнем 3. Выявляемые при клиническом исследовании когнитивное расстройства 4. Отсутствие влияния на повседневную активность когнитивного дефекта 5. Отсутствие деменции
Сравнительная характеристика УКР и деменции УКР Повседневная активность не нарушена Деменция Интеллектуальный дефект не позволяет справляться с повседневными делами, необходима посторонняя помощь Течение вариабельно (прогрессирование, Чаще прогрессирующий характер, реже стабилизация или спонтанный регресс) возможен стационарный или обратимый характер Когнитивные дефект парциальный Когнитивный дефект множественный/диффузный Нет выраженного изменения поведения Изменение поведения может определять тяжесть состояния пациента Критика сохранена, пациент обеспокоен нарушениями Критика снижена, нарушения беспокоят родственников
Факторы риска УКР • • • Гипертензия Гиперлипидемия Сахарный диабет Ожирение Метаболический синдром
Типы УКР 1. Амнестический тип (дефект эпизодической памяти на фоне нарушения ретенции и узнавания) 2. Дизрегуляторный (лобный ) тип (дисфункция лобных долей, вторичное снижение памяти с дефектом репродукции, снижение речевой активности)
Типы УКР 3. Комбинированный (мультифункциональный) тип 4. УКР с преобладающим нарушением какойлибо иной когнитивной сферы
Дифференциальная диагностика УКР • от побочного действия лекарственных средств (с холинолитическим эффектом) • от депрессии • от ряда заболеваний, вызывающих обратимый при специфической терапии когнитивный дефект (эндокринопатии, интоксикации, инфекционные заболевания и т. д. ) • от ранней фазы болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваний
Конверсия УКР в деменцию • У 5 -15% пациентов с УКР развивается деменция различных вариантов в течении года Неблагоприятные прогностические факторы развития деменции: • Мультифункциональный вариант УКР • Наличие апатии, депрессии и других аффективных нарушений, изменения личности, склонность к ажитации
• Отягощенный семейный анамнез • Наличие сосудистых факторов риска • Низкий уровень физической и интеллектуальной активности • Тенденция к нарастанию симптоматики в течении последнего года • Атрофия гиппокампа, множественные сосудистые дефекты по данным КТ/МРТ • «+» тест биомаркеров нейродегенеративного процесса (↓ уровень β-амилоида и т. д. )
Холинергический дефицит в развитии деменции
Функции холинергической системы Регулирование процессов: • Внимания • Памяти • Обучения
Нейрохимическая гипотеза - дисбаланс между холинергическими и моноаминергическими системами. Причины : • Дегенерация базального ядра Мейнерта • Преобладание дофамиергических и серотонинергических систем
Синдром центрального холинергического дефицита • • Нарушение внимания Тревога Нарушение идентификации Галлюцинации Апатия Моторное возбуждение Спутанность сознания Беспокойство
Поведенческие нарушения в зависимости от зоны холинергических нарушений Синдром Зона ГМ Механизм поражения Возбуждение Орбитофронтальная кора Непосредственное поражение Апатия Передняя поясная кора То же Депрессия Лимбическая система, ядра ствола дисбаланс между холинергическими и моноаминергическими системами Галлюцинации Лимбичнская систем, височная кора дисбаланс между холинергическими и моноаминергическими системами Бред Лимбическая система, височная и лобная кора Снижение активности холинергической системы Агрессивность Лимбическая система Снижение активности холинергической системы Нарушение сна Ядра ствола Снижение активности холинергической системы
Скачать презентацию Олигофрения Олигофрения умственная отсталость сборная группа
Деменция.pptx