ОКС на догоспитальном этапе в свете современных рекомендаций

ОКС на догоспитальном этапе в свете современных рекомендаций Проф. Маянская С. Д. г. Альметьевск, 11 июня 2015 г

ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАННЕЕ ГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ 12 -24 час. АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 14 - 16 дн ПРОФИЛАКТИКА РЕИНФАРКТА ЛЕЧЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОСЛЕДУЮЩЕЕ МНОГОЛЕТНЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Годы СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ Шалаев С. В. ЛЕЧЕНИЕ ХСН

Термин «ОКС» не является диагнозом, это скорее «ярлык» , ориентирующий врача в стратегии раннего лечения больного

Диагностика ОКС 1. Клиника 2. ЭКГ 3. Биомаркер повреждения : тропонины

Клинические варианты ИМ % status anginosus 89 65, 6 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 аритмический 2 14, 3 церебральный 1 - бессимптомный - 2, 9 616 чел 105 чел Сыркин А. Л.

Биохимические маркеры

Основные задачи, стоящие при первом осмотре §Оказание неотложной помощи §Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) §Оценка ближайшего риска развития жизнеугрожающих состояний §Определение показания и места госпитализации.

Больной с подозрением на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST 50% смертей от ИМп. ST наступает в первые 1, 5 -2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален

ОКС с подъемами и без подъемов ST разные цели и средства экстренного лечения Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) С подъемами сегмента ST тромболизис или прямая ангиопластика Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзию коронарной артерии, т. е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения) Без подъема сегмента ST - антиагреганты -антикоагулянты (гепарины) - ЧКВ и АКШ

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ К У Реперфузионная терапия показана всем больным с симптомами длительностью ≤ 12 часов и стойким подъемом сегмента ST или (предположительно) новой БЛНПГ I A Реперфузионное лечение (предпочтительно первичное ЧКВ) показаны при условии очевидной продолжающейся ишемии, даже если от начала симптомов прошло более 12 часов или если боль и изменения ЭКГ не соответствуют другу I C Реперфузионное лечение в виде первичного ЧКВ может быть рассмотрено у стабильных больных, поступивших в пределах 12 -24 часов от начала симптомов IIb B Рутинное ЧКВ на полностью окклюзированной артерии после 24 часов от начала симптомов у стабильных больных без признаков ишемии (независимо от того проводился тромболизис или нет) не рекомендуется III A

Реперфузия показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью <12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (I, А). • ЧКВ • Тромболизис

Конфликт? Партнерство?

Снижение смертности, % Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард 100 80 Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии 60 40 20 0 0 4 8 12 16 20 24 Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005; 293: 979 -86

Внутрибольничная смертность и время до начала лечения, VIENNA Registry % Vienna STEMI Registry, Circulation, 2006; 113: 2398 -2405

Смертность в сравнении с ПЧКВ одинакова если тромболизис проводится раньше 3 часов от момента появления симптомов

Частота коронарной окклюзии при первой КАГ ТЛТ "03" Окклюзия Нет окклюзии 15 85 ТЛТ стационар р < 0. 001 88 0 20 40 12 60 80 100 %

FAST-MI • Французские регистры пациентов с ИМп. ST (Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI)) 2005 и 2010 – регистры Французского общества кардиологов. 1 -3 Наряду с их более ранними аналогичными регистрами, USIK 1995 и USIC 2000, 4, 5 основной целью являлось получить информацию о лечении пациентов с ИМп. ST и их пятилетних исходах. 1. Danchin N, et al. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1 -year outcome: results from the French Nationwide USIC 2000 Registry. Circulation 2004; 110: 1909 e 15. 2. Danchin N, et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data from the French registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation 2008; 118: 268 e 76. 3. Hanssen M, et al. French Registry in Acute ST-elevation and non ST-elevation Myocardial Infarction 2010. FAST-MI 2010. Heart 2012; 98: 699 -705. 4. Danchin N, et al. Management of acute myocardial infarction in intensive care units in 1995: a nationwide French survey of practice and early hospital results. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1598 e 605. 5. Hanania G, et al. Management and in-hospital outcome of patients with acute myocardial infarction admitted to intensive care units at the turn of the century: results from the French nationwide USIC 2000 registry. Heart 2004; 90: 1404 e 10.

Французский регистр лечения ОИМ, 2005 INTERNATIONAL EXPERTS WORKSHOP ON EARLY TREATMENT STRATEGIES FOR ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION, 22 -24 June 2007, Dresden, Germany, Dr. Jean-Michel Juliard

5 -летняя выживаемость в популяции рано обратившихся за мед помощью от появления симптомов* Догоспитальный тромболизис по сравнению с тромболизисом в стационаре по сравнению с первичным ЧКВ. любой вариант тромболитической терапии по сравнению с первичным ЧКВ ОР 37% * ≤ 180 минут от появления симптомов), при сравнении тромболизиса с первичным ЧКВ, выполненном позднее 90 минут после первого контакта с медицинской службой ("подобная STREAM" популяция). ОР 44%

КЛИНИЧЕСКАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ • Выживаемость через 5 лет была выше после применения фармакоинвазивной стратегии, при этом различие достигало статистической значимости при многофакторном анализе. • В популяции, которая дублировала популяцию исследования STREAM, фармакоинвазивная стратегия ассоциировалась с погранично более высокой выживаемостью по сравнению с отсроченным первичным ЧКВ. • В условиях реальной практики в исследовании национального масштаба фармакоинвазивная стратегия представляет собой эффективную альтернативу для первичного ЧКВ, при этом 5 -летняя выживаемость, по меньшей мере, эквивалентна достигаемой при эталонном методе реперфузии.

Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012 Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры с ЧКВ Центры без ЧКВ Предпочтительно<60 мин Немедленно Трансфер в ЧКВ центр да ПЧКВ спасительное ЧКВ Предпочтительно < 90 мин немедленно нет Предпочтительно 3 - 24 ч да коронароаниография Возможность ПЧКВ<120 мин Успешный фибринолиз ? нет Предпочтительно < 30 мин Немедленный трансфер до ЧКВ центра Немедленный фибринолиз

Достигнут кровоток TIMI 3 (%) Стратегия реперфузии и кровоток TIMI-3 Время “Дверь. Баллон” в DANAMI 2 114 мин Первичное ЧКВ 100 89% Альтеплаза Выигрыш ЧКВ 75 Время «Дверь» - «Игла» 30 мин 50 54% 39% Выигрыш ТЛТ 25 10% спонтанной реперфузи 0 0 30 60 (30 мин КАГ) 90 (60 мин КАГ) 120 150 (90 мин КАГ) Время от поступления (мин) 210 240

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 Составляющие задержки с лечением при ИМсп. ST и идеальные интервалы времени для вмешательства Начало симптомов Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение ≤ 10 минут Задержка на уровне больного Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 Важнейшие временные задержки и цели для их сокращения Задержка Цель Время от первого медицинского контакта до ЭКГ и диагноза ≤ 10 минут Время от первого медицинского контакта до тромболизиса ( «до иглы» ) ≤ 30 минут Время от первого медицинского контакта до первичного ЧКВ ( «до баллона» ) в учреждениях, выполняющих первичные ЧКВ ≤ 60 минут Время от первого медицинского контакта до первичного ЧКВ ( «до баллона» или «до введения проводника» ) ≤ 90 минут* Для предпочтения ЧКВ (перед тромболизисом) ≤ 60 минут для поступивших рано с большой зоной ишемии ≤ 120 минут* ≤ 90 минут для поступивших рано с большой зоной ишемии Для ЧКВ после успешного тромболизиса * Если этого нельзя добиться – рассмотреть тромболизис 3 -24 часа

Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда Решение вызвать скорую Приезд Прибытие в больницу скорой Возникновение боли Постановка диагноза Оформление в приемном покое Актилизе SK Вчера - сегодня PTCA Завтра Метализе в ОРИТ 10 мин Возникновение боли Решение вызвать скорую Метализе в Метализе на Приезд Постановка приемном покое диагноза догоспитальном скорой этапе Стратегия «Раннего тромболизиса»

Эволюция тромболизиса Первое поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Второе поколение Третье поколение Альтопл Тенектоплаза «золотойаза стандарт» Эквивалентна Альтоплазе фибринселективность Высокая не аллергенна фибринспецифичность продолжительная внутривенная инфузия однократный болюс 5 -10 секунд

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 Дозирование тромболитиков ТРОМБОЛИТИК ВВЕДЕНИЕ Особые противопоказания СТРЕПТОКИНАЗА 1, 5 миллиона за 30 -60 мин в/в Применение СК или анистреплазы ранее АЛЬТЕПЛАЗА (t. PA) 15 Мг в/в болюс 0, 75 мг/кг за 30 минут (до 50 мг), затем 0, 5 мг/кг за 60 минут в/в (до 35 мг) РЕТЕПЛАЗА (r-PA) 10 ЕД + 10 ЕД в/в болюс через 30 мин ТЕНЕКТЕПЛАЗА (TNK-t. PA) Один в/в болюс: 30 мг если <60 кг 35 мг если 40 мг если 45 мг если 50 мг если 60<70 кг 70<80 кг 80<90 кг ≥ 90 кг

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии: • Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности • Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев • Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация • Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 -х недель • Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца • Установленные геморрагические расстройства (исключая menses) • Расслоение стенки аорты • Пункция несдавливаемого участка (в т. ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

Относительные противопоказания к тромболизису • • Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев Терапия оральными антикоагулянтами Беременность или состояние после родов в течение 1 недели Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст. ) Тяжелое заболевание печени Инфекционный эндокардит Обострение язвенной болезни Продолжительная или травматичная реанимация

Какой самый надежный неинвазивный критерий успешности тромболизиса?

ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА По Затейщикову Д. А.

Кратность превышения пределов нормы БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ Успешный тромболизис Обычное течение ИМ, Безуспешный тромболизис Время от начала ИМ

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 ТРОМБОЛИЗИС- последующие действия К У I A • Спасительное ЧКВ показано немедленно после тромболизиса при его неуспешности (разрешении ST менее 50% к 60 минуте) I A • Неотложное ЧКВ показано в случае повторной ишемии или признаках реокклюзии после начально успешного тромболизиса I B • Неотложная ангиография с оценкой возможности реваскуляризации показана больным с ОСН/шоком I A • Aнгиография с оценкой возможности реваскуляризации артерии, ответственной за ИМ, показана всем после успешного лизиса I A • Оптимальное время для ангиографии у стабильных больных после успешного тромболизиса – 3 -24 часа от начала симптомов IIa A РЕКОМЕНДАЦИЯ Перевод в центр с возможностями для первичных ЧКВ Показан всем больным после тромболизиса Вмешательства после тромболизиса

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 ТРОМБОЛИЗИС РЕКОМЕНДАЦИЯ К У Фибринолитическая терапия рекомендуется в пределах 12 -ти часов от начала симптомов у больных без противопоказаний, если первичное ЧКВ не может быть выполнено опытной командой в пределах 120 мин после первого контакта с мед. персоналом I A У больных, поступивших рано (< 2 ч от начала симптомов), с большим инфарктом и низким риском кровотечений, тромболизис должен быть рассмотрен если время от первого контакта с мед. персоналом до раздутия баллона > 90 мин II a B Если возможно, тромболизис следует начать догоспитально IIa A I B Рекомендуются фибринспецифичные тромболитики (тенектеплаза, альтеплаза, ретеплаза) – предпочтительны вместо нефибринспецифичных (стерптокиназы)

И в заключениe:

Заключение: Пациентам с ОИМ во всем мире, при невозможности первичного ЧКВ, фибринолитическая терапия должна назначаться при отсутствии противопоказаний, с последующим выполнением коронарографии, если это логистически и экономически возможно.

Самый первый шаг в лечении ОКС:

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 Составляющие задержки с лечением при ИМсп. ST и идеальные интервалы времени для вмешательства Начало симптомов Первый контакт с МП Диагноз ИМ Реперфузионное лечение ≤ 10 минут Задержка на уровне больного Задержка на уровне системы Время до реперфузионной терапии Все задержки «привязаны» к первому контакту с МП Введение проводника в артерию при первичном ЧКВ Болюс или начало инфузии тромболитика

Врач скорой помощи В течение 10 мин Неотложное лечение § морфин по 2 -4 мг в/в до эффекта § ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 §O 2 4 -8 л/мин для насыщения O 2 >90% § Мониторирование ЭКГ § аспирин (если не дали ранее): разжевать § Готовность к дефибрилляции 250 мг, в свечах 300 мг и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12 -ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование § § клопидогрел 300 мг, возраст >75 лет 75 мг (если на ЧКВ – 600 мг) § нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД § решение вопроса о ТЛТ или ЧКВ!!!

Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности, через 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности « 03» Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2 -4 мг + 2 -8 мг каждые 5 -15 мин или 4 -8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3 -5 мг до купирования боли Вв нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД

Кислородотерапия Во всех случаях 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч §При насыщение артериальной крови O § сохранение ишемии миокарда § застой в легких 2 -4 (4 -8) л/мин через носовые катетеры 2 <90% При тяжелой СН вспомогательная и инвазивная ИВЛ Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Аспирин Тикагрилор Прасугрел Клопидогрель IIb/IIIa блокаторы: Абсиксимаб Эптифибатид НФГ НМГ Инг. Ха фактора, АВК Гепарин Антитромбины Активация тромбоцитов Повреждение Агрегация тромбоцитов Образование тромбина Активный тромбин Тромб

Активация тромбоцитов : изменение формы «Катящиеся» Rolling шаровидные ball-shaped тромбоциты platelet Дисковидные «спокойные» тромбоциты (фото с помощью электронного сканирующего микроскопа) Hemisphere-shaped полушаровидные platelet тромбоциты «распластанный» Spreading тромбоциты platelet Тесная, но обратимая АДГЕЗИЯ Дисковидные Flowing гладкие disc-shaped тромбоциты platelet Необратимая АДГЕЗИЯ Активированные, агрегированные тромбоциты с фибриновыми нитями «Распластанные» тромбоциты Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329– 34.

МЕХАНИЗМЫ АКТИВИРОВАНИЯ ТРОМБОЦИТА Аспирин Коагуляция Тромбоксан A 2 тромбин x 5 HT Коллаген GPVI TP a 5 HT АДФ 5 HT 2 A АДФ АТФ P 2 X 1 PAR 1 Изменение формы Клопидогрел P 2 Y 1 PAR 4 Образование тромбина АДФ Активация тромбоцита a IIb b 3 Storey RF. Current Pharmaceutical Design 2006 (c иззменениями) x P 2 Y 12 Тикагрелор Амплификация Альфа гранула Факторы коагуляции Медиаторы воспаления Плотные гранулы Активный метаболит a IIb b 3 Фибриноген Агрегация a IIb b 3 PAR-рецептор, активируемый протеазами

Ингибиторы P 2 Y 12 Клопидогрел Прасугрел Тикагрелор Класс Тиенопиридин циклопентилтриазолопиримидин (ЦПТП) Обратимость Необратимый необратимый Обратимый Активация пролекарство Появление эффекта 2 -4 ч 30 мин Продолжительнос 3 -10 дней ть действия 5 -10 дней 3 -4 дней Отмена перед крупной операцией 7 дней 5 дней

Рекомендации по применению пероральных антитромбоцитарных препаратов • Аспирин – всем пациентам при отсутствии противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150 -300 мг и поддерживающей дозе 75 -100 мг независимо от тактики лечения (IА) • Ингибитор P 2 Y 12 должен быть добавлен к аспирину как можно скорее, продолжение в течение 12 мес. (IА) • ИПП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе (не омепразол) (IA)

Плавикс при ОКС: Полный спектр клинических данных Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда БП ST CП ST 50% ЧКВ ± стент 35% Лекарств. терапия ЧКВ ± стент National Hospital Discharde Statistics 2001 ЧКВ ± стент Лекарств. терапия 33% CURE, PCI CURE, CREDO Лекарств терапия 15% 67% CLARITY/COMMIT

Раннее добавление Плавикса 300 мг до ЧКВ (затем 75 мг/сут) к тромболитической терапии и АСК на 46% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта у пациентов с ОКСп. ST при ЧКВ Под-исследование PCI-CLARITY. Sabatine MS et al. JAMA 2005; 294: 1224

Раннее добавление Плавикса 300 мг до ЧКВ (затем 75 мг/сут) к стандартной терапии и АСК на 30% снижает относительный риск кардиоваскулярной смерти, ИМ и экстренной реваскуляризации у пациентов с ОКСбп. ST при ЧКВ Под-исследование PCI-CURE. Mehta et al. Lancet. 2001; 358: 527 -533.

АДФ-индуцированная агрегация (%) Зависимость агрегации от дозы клопидогрела Тиклопидин 2 х500 мг, далее 250 мг 2 р/д Клопидогрел 300 мг, далее 75 мг 1 р/д Клопидогрел 600 мг, далее 75 мг 2 р/д 100 80 60 40 20 0 0 4 24 Время (часы) после приема первой дозы 48 Muller, Heart 2001; 85 -02

Исследование CURRENT Влияние двойной нагрузочной дозы Клопидогреля на частоту СС , ИМ, инсульта у б-ных ОКС, леченых ТБКА 300 мг 15% RRR 0. 04 Суммарный риск 600 мг 0. 03 0. 02 HR 0. 85 95% CI 0. 74 -0. 99 P=0. 036 0. 01 0. 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Дни Metha et al. , NEJM, 2009

Исследование CURRENT Влияние двойной нагрузочной дозы Клопидогреля на частоту тромбоза стента 300 мг Суммарный риск 0. 012 42% RRR 0. 008 600 мг 0. 004 HR 0. 58 95% CI 0. 42 -0. 79 P=0. 001 0. 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Дни Metha et al. , NEJM, 2009

PLATO: исследуемая популяция Пациенты с ОКС ИМ с п. ST Первичное ЧКВ Нестабильная стенокардия/ ИМ без п. ST Исходно запланированная инвазивная стратегия Исходно запланированная консервативная стратегия Без реперфузии ЧКВ Тромболизис Без реваскуляризации АКШ Без реваскуляризации Включались лишь те пациенты с ИМ при ↑ST, у которых планировалось выполнение первичного ЧКВ James S, et al. Am Heart J. 2009; 157: 599– 605.

Когда клопидогрел является предпочтительным? Для больного с ОКС с подъемом ST, которому предполагается проведение ТЛТ Для больного с ОКС без стойкого подъема ST низким риском развития осложнений ОКС + хр. венозная недостаточность Если применение аспирина невозможно, а речь идет о монотерапии одним из антиагрегантов или сочетании антиагреганта с антикоагулянтом ОКС +ФП Пожилой возраст ОКС+ ТЭЛА Тромбы в полости сердца Если к ДАТ планируется добавить ривароксабан 2, 5 мг 2 раза Побочные эффекты тикагрелора Если пациент перед этим принимал клопидогрел Высокая стоимость тикагрелора

ОКС c подъемом ST. Антиагреганты на догоспитальном этапе (ESC 2012 -2014) Дозы антиагрегантов При первичной ЧКВ аспирин Нагрузочная доза 150 -300 мг per os (без кишечно-рстворимой оболочки) или 80 -150 в/в, IA если есть противопоказания, поддерживающая 75 -100 мг клопидогрел Нагрузочная доза 600 мг, 75 мг –поддерживающая IB При фибринолитической терапии аспирин Стартовая доза 150 -500 мг per os или 250 мг в/в если оральный прием невозможен IA клопидогрел Нагр. доза 300 мг если возраст< 75 лет, поддерж. 75 мг IA Без реперфузионной терапии аспирин Стартовая доза 150 -500 мг per os IA клопидогрел 75 мг IC

ЭКГ при ИМ без подъема ST (непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом) • Отсутствие признаков • Депрессия сегмента ST(>1 мм) в двух и более смежных отведениях • Неспецифические изменения з. Т • Депрессия ST+ отрицательный з Т. • Эпизоды подъемов ST (<20 мин)

ОКС с подъемами и без подъемов ST разные цели и средства экстренного лечения Как можно быстрее устранить тромботическую окклюзию - спасти «умирающий» миокард и тем самым предотвратить смерть (от СН, аритмий и разрыва) С подъемами сегмента ST тромболизис или прямая ангиопластика Не допустить перехода пристеночного тромба в окклюзирующий - предотвратить тромботическую окклюзию коронарной артерии, т. е. ОКС с подъемом ST (крупноочаговый ИМ и его осложнения) Без подъема сегмента ST - антиагреганты -антикоагулянты (гепарины) - ЧКВ и АКШ

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе • Адекватное обезболивание • Антитромботическая терапия

Стратификация риска при ОКС без ST Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий • возобновляющаяся стенокардия • динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) Низкий • за время наблюдения ишемия не возобновляется • нет депрессий сегмента ST • ранняя постинфарктная стенокардия • не маркеры некроза миокарда • сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) • нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов • сахарный диабет • гемодинамическая нестабильность • серьезные аритмии Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

Инвазивная стратегия при ИМ без подъема сегмента ST Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого контакта с врачом) показана в следующих случаях: • наличие по крайней мере одного критерия высокого риска; • рецидивирующие симптомы; IA Неотложная коронарная ангиография (<2 ч) рекомендуется пациентам с очень высоким риском (рефрактерная стенокардия, сердечная недостаточность, угрожающие жизни желудочковые аритмии или нестабильность гемодинамики); IC Раннее инвазивное лечение (<24 ч) рекомендуется пациентам с индексом GRACE>140 или по крайней мере одним критерием высокого риска; IA У пациентов с низким риском без рецидивирующих симптомов решение об инвазивном исследовании принимают на основании результатов неинвазивных методов, подтверждающих наличие ишемии IA

Алгоритм при ИМ без подъема сегмента ST Диагноз/оценка риска Клиническая оценка ИМ с подъемом ST Оценка 1. Характер боли в (10 мин) сердце; 2. Физическое обследование; 3. Вероятность ОКС на основании анамнеза; 4. ЭКГ (отклонение ST) 5. Критерии риска; ОКС возможен 1. 2. 3. 4. 5. 6. Подтверждение диагноза Ответ на антиангинальную терапию; ЭКГ; Эхокардиография; Индекс риска GRACE; Критерии риска; Дополнительно КТ, МРТ, сцинтиография Коронароангиография Неотложная <120 мин Ранняя <24 ч <72 ч Нет/плановое НЕТ ИБС ES рекомендации, 2011

Реваскуляризация миокарда при ОКС без подъема сегмента ST (ES, 2012) Рекомендации по антитромботическому лечению у больных ОКС-БПST, подвергаемых ЧКВ Класса Антитромбоцитарная терапия Аспирин рекомендуется всем больным без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150 -300 мг (или (80150 мг в/в) и в поддерживающей дозе 75 -100 мг в день длительно независимо от стратегии лечения Ингибитор P 2 Y 12 рекомендуется в дополнение к аспирину и продолжается до 12 месяцев если не противопоказан, например из-за повышенного риска кровотечения. Варианты: Прасугрел (60 мг нагрузочная доза, далее 10 мг в день) у больных с известной коронарной анатомией, направляемых на ЧКВ если не противопоказано Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, далее 90 мг 2 раза в день) у больных с умеренным и высоким риском ишемических событий, независимо от начальной стратегии, включая тех, кто получил клопидогрел, если не противопоказано • Клопидогрел (600 мг нагрузочная доза, далее 75 мг в день), только тогда, когда прасугрел или тикагрелор недоступны или противопоказаны Антагонисты GPIIb/IIIa должны быть рассмотрены для аварийной (bail-out) ситуации или при тромботических осложнения Предподготовка (Pretreatment) антагонистами GPIIb/IIIa у больных с неизвестной коронарной анатомией не рекомендуется Предподготовка (Pretreatment) празугрелом у больных с неизвестной коронарной анатомией не рекомендуется ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization European Heart Journal 2014 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehu 278 Уровеньb I A I А I B I B IIa C III А III B

Антикоагулянты • рекомендуется всем пациентам с ИМ без подъема ST в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I, A), • Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (I, B), или • Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60 -70 МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000 МЕ), а затем инфузия по 12 -15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч). В стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I, B) • (При возможности при выборе консервативной тактики используется Фондапаринукс 2, 5 мг подкожно (I, A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности). Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКС бп. ST)

Случай 1 • Пациент К. , 67 лет • Д/з: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижних отделов левого желудочка. • Гипертоническая болезнь III ст. , артериальная гипертония II ст. , риск IV • ПИКС год назад ( передне-перегородочный) • Язвенная болезнь желудка в анамнезе • ХСН IIа III ФК (ФВ 39%) • Ориентировочное время от начала клиники до контакта 4 часа. Пациент живет в г. Альметевске.

Тактика? • В центр ЧКВ • Фармако-инвазивный подход • Не проводить реперфузию

Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012 Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры с ЧКВ Центры без ЧКВ Предпочтительно<60 мин Немедленно Трансфер в ЧКВ центр да ПЧКВ спасительное ЧКВ Предпочтительно < 90 мин немедленно нет Предпочтительно 3 - 24 ч да коронароаниография Возможность ПЧКВ<120 мин Успешный фибринолиз ? нет Предпочтительно < 30 мин Немедленный трансфер до ЧКВ центра Немедленный фибринолиз

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ К У Реперфузионная терапия показана всем больным с симптомами длительностью ≤ 12 часов и стойким подъемом сегмента ST или (предположительно) новой БЛНПГ I A Реперфузионное лечение (предпочтительно первичное ЧКВ) показаны при условии очевидной продолжающейся ишемии, даже если от начала симптомов прошло более 12 часов или если боль и изменения ЭКГ не соответствуют другу I C Реперфузионное лечение в виде первичного ЧКВ может быть рассмотрено у стабильных больных, поступивших в пределах 12 -24 часов от начала симптомов IIb B Рутинное ЧКВ на полностью окклюзированной артерии после 24 часов от начала симптомов у стабильных больных без признаков ишемии (независимо от того проводился тромболизис или нет) не рекомендуется III A

Тактика? • В центр ЧКВ • Фармако-инвазивный подход • Не проводить реперфузию

Пациент К. , 67 лет Что нужно сделать? • Нагрузить АТ ( клопидогрел 600 мг+ аспирин 150 -300 мг) • Обезболить • Контроль гемодинамики • Кислородотерапия • Срочная транспортировка в центр ЧКВ

Усложним задачу!!! • Пациент проживает в Азнакаево. На трассе затор. • От начала клиники до контакта 6 часов

Тактика? • В центр ЧКВ • Фармако-инвазивный подход • Не проводить реперфузию

Алгоритм логистики пациента с ОКС с подъемом сегмента ST, ES, 2012 Диагноз «ОКС с подъемом ST» (10 мин после первого медицинского контакта) Центры с ЧКВ Центры без ЧКВ Предпочтительно<60 мин Немедленно Трансфер в ЧКВ центр да ПЧКВ спасительное ЧКВ Предпочтительно < 90 мин немедленно нет Предпочтительно 3 - 24 ч да коронароаниография Возможность ПЧКВ<120 мин Успешный фибринолиз ? нет Предпочтительно < 30 мин Немедленный трансфер до ЧКВ центра Немедленный фибринолиз

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 ТРОМБОЛИЗИС РЕКОМЕНДАЦИЯ К У Фибринолитическая терапия рекомендуется в пределах 12 -ти часов от начала симптомов у больных без противопоказаний, если первичное ЧКВ не может быть выполнено опытной командой в пределах 120 мин после первого контакта с мед. персоналом I A У больных, поступивших рано (< 2 ч от начала симптомов), с большим инфарктом и низким риском кровотечений, тромболизис должен быть рассмотрен если время от первого контакта с мед. персоналом до раздутия баллона > 90 мин II a B Если возможно, тромболизис следует начать догоспитально IIa A I B Рекомендуются фибринспецифичные тромболитики (тенектеплаза, альтеплаза, ретеплаза) – предпочтительны вместо нефибринспецифичных (стерптокиназы)

Тактика? • В центр ЧКВ • Фармако-инвазивный подход • Не проводить реперфузию

ОКС c подъемом ST. Антиагреганты на догоспитальном этапе (ESC 2012 -2014) Дозы антиагрегантов При первичной ЧКВ аспирин Нагрузочная доза 150 -300 мг per os (без кишечно-рстворимой оболочки) или 80 -150 в/в, IA если есть противопоказания, поддерживающая 75 -100 мг клопидогрел Нагрузочная доза 600 мг, 75 мг –поддерживающая IB При фибринолитической терапии аспирин Стартовая доза 150 -500 мг per os или 250 мг в/в если оральный прием невозможен IA клопидогрел Нагр. доза 300 мг если возраст< 75 лет, поддерж. 75 мг IA Без реперфузионной терапии аспирин Стартовая доза 150 -500 мг per os IA клопидогрел 75 мг IC

Пациент К. , 67 лет Что нужно сделать? • Нагрузить АТ ( клопидогрел 300 + аспирин 150 -300 мг) • Обезболить • ТЛТ (предпочтительно TNT) • Контроль гемодинамики • Кислородотерапия • Срочная транспортировка в центр ЧКВ ( спасающее или подготовленное)

Случай 2 • Пациентка 82 года, • Д/з Инфаркт миокарда прередне-перегородочный, верхушечный, боковой с «Q» , блокада правой ножки п. Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка гиса. Осложнение: ОЛЖН, альвеолярный отек легких. НК II А, ХСН III ст. ИМ ориентировочно (более 1 суток) • Гипертоническая болезнь III ст , артериальная гипертония II ст. , риск IV • Атеросклероз сосудов шеи, болезнь Меньера. • Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей II ст. • Эхо. КГ ФВ 31%, акинезия передне-перегородочной и верхушечной области. Тромб в области верхушки ЛЖ, фиксированный.

Варианты принятия решения 1. Экстренное направление в ЧКВ-центр для ПЧКВ 2. Стабилизация гемодинамики и направление в ЧКВ-центр 3. Тромболизис 4. Тромболизис и направление в ЧКВ-центр 5. Стабилизация гемодинамики без реперфузии

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ К У Реперфузионная терапия показана всем больным с симптомами длительностью ≤ 12 часов и стойким подъемом сегмента ST или (предположительно) новой БЛНПГ I A Реперфузионное лечение (предпочтительно первичное ЧКВ) показаны при условии очевидной продолжающейся ишемии, даже если от начала симптомов прошло более 12 часов или если боль и изменения ЭКГ не соответствуют другу I C Реперфузионное лечение в виде первичного ЧКВ может быть рассмотрено у стабильных больных, поступивших в пределах 12 -24 часов от начала симптомов IIb B Рутинное ЧКВ на полностью окклюзированной артерии после 24 часов от начала симптомов у стабильных больных без признаков ишемии (независимо от того проводился тромболизис или нет) не рекомендуется III A

ИМ с подъемом сегмента ST Европейские рекомендации-2012 ТРОМБОЛИЗИС РЕКОМЕНДАЦИЯ К У Фибринолитическая терапия рекомендуется в пределах 12 -ти часов от начала симптомов у больных без противопоказаний, если первичное ЧКВ не может быть выполнено опытной командой в пределах 120 мин после первого контакта с мед. персоналом I A У больных, поступивших рано (< 2 ч от начала симптомов), с большим инфарктом и низким риском кровотечений, тромболизис должен быть рассмотрен если время от первого контакта с мед. персоналом до раздутия баллона > 90 мин II a B Если возможно, тромболизис следует начать догоспитально IIa A I B Рекомендуются фибринспецифичные тромболитики (тенектеплаза, альтеплаза, ретеплаза) – предпочтительны вместо нефибринспецифичных (стерптокиназы)

Варианты принятия решения 1. Экстренное направление в ЧКВ-центр для ПЧКВ 2. Стабилизация гемодинамики и направление в ЧКВ-центр 3. Тромболизис 4. Тромболизис и направление в ЧКВ-центр 5. Стабилизация гемодинамики без реперфузии

Без реперфузионной терапии –догоспитальный этап Аспирин Стартовая доза 150 -500 мг перорально Клопидогрел 75 мг/день перорально Без реперфузионной терапии – ДАТ 12 мес Аспирин поддерживающая доза 100 -150 мг Клопидогрел 75 мг/день перорально

Что делать? • Учитывая возраст, тромб в полости сердца, осложнения рекомендовано: • Морфин • Кислород • Стабилизация гемодинамики • Направление на экстренную госпитализацию без реперфузии • Клопидогрел 75 мг+аспирин 150 -500 мг (учесть, что пациентке видимо будут добавлять варфарин)

Случай 3 • Пациент С. , 64 лет • Д/з Инфаркт миокарда с без подъема ST передне-перегородочной, верхушечной области ЛЖ. • Фибрилляция предсердий, постоянная форма, • Гипертоническая болезнь III ст. • Язвенная болезнь 12 -перстной кишки, стадия ремиссии (кровотечение 2 года назад) • Сахарный диабет II типа • Эхо. КГ ФВ 58% • Антикоагулянты не принимал • От начала клиники до первого контакта около двое суток.

Пациент С. , 64 лет • Клиника в течение последних двое суток: -рецидивирующая стенокардия ( расход нитроглицирина увеличился до 15 раз ингаляций за сутки); - снизилась толерантность к физической нагрузке, появились приступы в покое; - усилилась одышка при небольшой физической нагрузке; - выраженная депрессия сегмента ST в передне-грудных отведениях

Стратификация риска при ОКС без ST Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий • возобновляющаяся стенокардия • динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) Низкий • за время наблюдения ишемия не возобновляется • нет депрессий сегмента ST • ранняя постинфарктная стенокардия • не маркеры некроза миокарда • сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) • нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов • сахарный диабет • гемодинамическая нестабильность • серьезные аритмии Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

Инвазивная стратегия при ИМ без подъема сегмента ST Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого контакта с врачом) показана в следующих случаях: • наличие по крайней мере одного критерия высокого риска; • рецидивирующие симптомы; IA Неотложная коронарная ангиография (<2 ч) рекомендуется пациентам с очень высоким риском (рефрактерная стенокардия, сердечная недостаточность, угрожающие жизни желудочковые аритмии или нестабильность гемодинамики); IC Раннее инвазивное лечение (<24 ч) рекомендуется пациентам с индексом GRACE>140 или по крайней мере одним критерием высокого риска; IA У пациентов с низким риском без рецидивирующих симптомов решение об инвазивном исследовании принимают на основании результатов неинвазивных методов, подтверждающих наличие ишемии IA

Реваскуляризация миокарда при ОКС без подъема сегмента ST (ES, 2012) Рекомендации по антитромботическому лечению у больных ОКС-БПST, подвергаемых ЧКВ Класса Антитромбоцитарная терапия Аспирин рекомендуется всем больным без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 150 -300 мг (или (80150 мг в/в) и в поддерживающей дозе 75 -100 мг в день длительно независимо от стратегии лечения Ингибитор P 2 Y 12 рекомендуется в дополнение к аспирину и продолжается до 12 месяцев если не противопоказан, например из-за повышенного риска кровотечения. Варианты: Прасугрел (60 мг нагрузочная доза, далее 10 мг в день) у больных с известной коронарной анатомией, направляемых на ЧКВ если не противопоказано Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, далее 90 мг 2 раза в день) у больных с умеренным и высоким риском ишемических событий, независимо от начальной стратегии, включая тех, кто получил клопидогрел, если не противопоказано • Клопидогрел (600 мг нагрузочная доза, далее 75 мг в день), только тогда, когда прасугрел или тикагрелор недоступны или противопоказаны Антагонисты GPIIb/IIIa должны быть рассмотрены для аварийной (bail-out) ситуации или при тромботических осложнения Предподготовка (Pretreatment) антагонистами GPIIb/IIIa у больных с неизвестной коронарной анатомией не рекомендуется Предподготовка (Pretreatment) празугрелом у больных с неизвестной коронарной анатомией не рекомендуется ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization European Heart Journal 2014 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehu 278 Уровеньb I A I А I B I B IIa C III А III B

Что делать? • Учитывая тактику раннего инвазивного лечения < 24 часов и наличие ФП рекомендуется: - Клопидогрел 300 мг + аспирин 150 - 300 мг - Антикоагулянты ( возможно, НФГ, болюсно 5 тыс ед. ) - Обезболевание - Бета-адреноблокаторы ? - Транспортировка в стационар с ЧКВ.

Спасибо за внимание !