ОКС Диагностика и тактика на этапе скорой помощи
ОКС Определение ВНОК (2001) n “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ИМп. ST, ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию”.
Тактическое значение термина ОКС n Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. n Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): “ОКСп. ST” и “ОКСбп. ST”.
ОКС с подъемом ST n ОКСп. STдиагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST (сохраняющийся не <20 мин) отражает наличие острой полной тромботической окклюзии КА.
ОКС без подъема ST n n n n 1. ОИМ бп. ST 2. Нестабильная стенокардия - Впервые возникшая стенокардия возникшая в течение 2 х месяцев - Прогрессирующая стенокардия (переход на один класс выше до III-IV) в течение 2 х месяцев - Стенокардия покоя в течение последнего месяца - Вариантная стенокардия - Ранняя постинфарктная стенокардия (в течение 28 дней после перенесенного ОИМ) - Стенокардия после ЧКВ (в течение 28 дней после вмешательства)
Диагностика ОКС 1. Типичные жалобы n 2. Наличие ЭКГ изменений n 3. Лабораторная диагностика n NB! Окончательный диагноз выставляется при наличии 2 х из этих трех признаков, но на этапе скорой помощи мы оперируем только первыми двумя. n
Типичная стенокардитическая боль n n n Локализация: за грудиной, в момент физической нагрузки, эмоционального напряжения, м. б. в покое, прекращаются в покое. Реже локализуются в эпигастрии, области левой лопатки, левого плеча, шей, левого угла нижней челюсти. Иррадиируют: в левую руку, плечо, локтевые суставы, нижнюю челюсть, шею, зубы, спину, реже в область живота. Характер: сжимающая, давящая, реже тянущая (ноет, жжет, жмет, тянет, давит, печет, иногда не ассоциируют с болью). Интенсивность от небольшой до резкой. Длительность 2 -5 минут, редко до 10 минут.
Типичная стенокардитическая боль n n Сопутствующие симптомы: страх смерти, бледное лицо с цианотичным оттенком, гиперестезия кожи, больной замирает без движения, возможен холодный пот, испарина. Пульс вначале учащен, затем урежается, АД может повышаться. Провоцирующие факторы: физическое, эмоциональное перенапряжение, половой акт, холод (общий и локальный), обильный прием пищи, обострение сопутствующих заболеваний брюшной полости. Приступы купируются: нитроглицерин через 1 -3 минуты, тепло, положение сидя или стоя, отдых.
Атипичные проявления стенокардии n Локализация болей не за грудиной, а только в зонах иррадиации, онемение IV-V пальцев левой руки, приступы одышки при физической нагрузке без признаков СН, кашель при быстрой ходьбе, приступы аритмии на высоте физической нагрузки, приступы сердечной астмы.
Спонтанная стенокардия n n n Возникает в покое, без связи с факторами, ведущими к увеличению метаболических потребностей. Характер боли, иррадиация как при стенокардии напряжения Продолжительность приступа до 30 минут. Возникает, как правило, в одно и то же время, чаще ночью. Возможны пароксизмальные нарушения ритма. Не купируется нитратами.
Дифдиагноз боли Перикардиты Боль постоянная, усиливается при вдохе, при кашле n Ослабевает при поверхностном дыхании, задержке вдоха. n В отличие от остеохондроза, ослабевает при наклоне вперед n Не снимается нитратами, а только НПВС n
Дифдиагноз боли Миокардиты n n n Боль колющего характера в области верхушки сердца Не связана с дыханием, движением Не снимается нитратами, а только НПВС Не иррадиирует Сопровождается одышкой, нарушениями ритма сердца Имеется связь с перенесенной инфекцией.
Дифдиагноз боли Миокардиодистрофии n n n Преходящие беспричинные колющие или давящие боли в области сердца. Имеются признаки основного заболевания При алкогольной МКД имеется связь с употреблением алкоголя, как правило появление болей на следующий день после злоупотребления. Боли могут сопровождаться сердцебиением, головной болью, чувством нехватки воздуха. Симптомы проходят под влиянием лечения основного заболевания.
Дифдиагноз боли Вегетативная дистония n n n Колющие, давящие боли в области верхушки сердца Сопровождаются изменениями эмоционального статуса, изменением АД Провоцирующие факторы: психогенные (стрессы); биологические (циркадные ритмы, изменение гормонального профиля); физические (метеорологические, физическая нагрузка, алкоголь, интоксикация).
Дифдиагноз боли Шейно-плечевой синдром n n n Боль по типу кардиалгии, боль в руке. Иррадиация от плеча к ладони, в шею. Не могут работать с поднятой вверх рукой, спать на боку. При прогрессировании заболевания – отек, цианоз кисти, слабость до паралича. Патогенез – сдавление подключичной артерии, вены и плечевого сплетения дополнительным шейным ребром или паталогически гипертрофированной передней лестничной мышцей. Купируется новокаиновыми блокадами в переднюю лестничную мышцу.
Дифдиагноз боли Межреберная невралгия Может быть боль по типу кардиалгии, опоясывающая боль по одному межреберью. n Гиперестезия межреберий n Боль при перкуссии остистого отростка, пальпации паравертебральных точек n Боль усиливается при вдохе, движении, уменьшается на выдохе, при задержке дыхания на выдохе. n
Дифдиагноз боли Синдром передней грудной стенки n n После перенесенного ИМ, при климакт-дистрофии миокарда, при работе, связанной с перенапряжением большой грудной мышцы и ее травматизации. Постоянная, неинтенсивная, не купируется нитратами. Пальпация слегка болезненна, особенно в месте прикрепления большой грудной мышцы к грудине. Патогенез при ИМ – патологическая импульсация от миокарда по сегментам симпатического ствола – дистрофические изменения в соответствующих тканях – боль в грудной мышце, в коже над ней, в месте прикрепления большой грудной мышцы к грудине.
Дифдиагноз боли Эзофагит Боль за грудиной или в эпигастрии n Сразу после приема пищи n При хронизации – постоянная, ноющая, усиливается после еды. n
Дифдиагноз боли Диафрагмальная грыжа Стеснение, сдавление в грудной клетке n Появляется сразу после еды, чаще в положении лежа n При ущемлении – сильная боль в эпигастрииили за мечевидным отростком, без предвестников n Уменьшается при переходе в вертикальное положение. n
Дифдиагноз боли Заболевания легких, плевры, средостения Связь с дыханием n По характеру острая, до кинжальной. n Дополнительные жалобы (кашель, интоксикационно-воспалительный синдром). n При плеврите уменьшение боли в положении на больном боку, при сжатии грудной клетки, за счет уменьшение трения плевры при дыхании. n
ЭКГ диагностика ОКС n n n n В обычных случаях достаточно регистрации стандартной ЭКГ в 12 отведениях В некоторых случаях возможно использование дополнительных отведений: - По Нэбу: - По Слопаку: - Правые отведения: отведения RV 1 -RV 6 для диагностики инфаркта правого желудочка (обязательна регистрация при постановке ДЗ: ОИМ нижней стенки) - Отведения на 2 ребра выше: V 1 -V 6 Боковые отведения V 7 -V 9 для диагностики бокового ОИМ
ЭКГ диагностика ОКС n n n n n Основные ЭКГ признаки: Изменение сегмента ST и зубца Т, появление патологического зубца Q, изменение комплекса QRS (вновь возникшая блокада ЛНПГ или снижение амплитуды зубца R в сравнении, смещение переходной зоны) Изменение сегмента ST: - элевация в V 2 -V 3 более 0. 2 м. В у мужчин и более 0. 15 м. В у женщин. В остальных отведениях более 0. 1 м. В - депрессия более 0. 05 -0. 1 (по разным источникам) Патологический Q: - передний ОИМ в I, av. L, V 1 -V 6 более 0. 03 и 1/4 R - нижний ОИМ в II, III, av. F более 1/2 R Зубец Т: остроконечный, двухфазный, либо отрицательный Т. Отрицательный зубец Т в норме может быть только в отведении V 1
Изменения ЭКГ при ОКСбп. ST