Окклюзионные заболевания артерий Анатомические сведения Окклюзионные

Окклюзионные заболевания артерий

Анатомические сведения

Окклюзионные заболевания артерий Ø Заболевания, ведущие к постепенному сужению и полной окклюзии просвета аорты и магистральных артерий. Ø этим термином объединяют два основных заболевания: üоблитерирующий атеросклероз üоблитерирующий эндартериит.

Облитерирующий атеросклероз Ø Атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся поражением артерий в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, ведущим к стенозированию просвета артерий. Ø Летальность от атеросклероза составляет 40%, а число ампутаций конечностей 20%от общего числа больных атеросклерозом;

Облитерирующий эндартериит. Ø хроническое воспалительное заболевание артерий с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей и с последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла. Ø Чаще страдают мужчины в возрасте до 40 лет.

Этиопатогенез атеросклероза. 1. 2. 3. РАЗВИТИЕ ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ ПРИ РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА В 2/3 УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ДОЛЯ ЛПНП В 1/3 – УМЕНЬШЕНИЕ ЛПВП ПОЯВЛЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННЫХ ЛП, БЛОКАДА ЧАСТИ АПОРЕЦЕПТОРОВ. НАРАСТАНИЕ НЕРЕЦЕПТОРНОГО ЭНДОЦИТОЗА ЛП ЭНДОТЕЛИЕМ, «ПЕРЕНОС» ЛИПИДОВ В ИНТИМУ. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ (ПРИЧИНЫ: МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ЛП, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, АРТЕР. ГИПЕРТЕНЗИЯ, ТОКСИНЫ, МИКРООРГАНИЗМЫ, ИММУННЫЕ КОМПЛЕКСЫ).

Этиопатогенез атеросклероза. 4. 5. 6. 7. 8. ПРОДУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕННЫМ ЭНДОТЕЛИЕМ АДГЕЗИВНЫХ МОЛЕКУЛ, АДГЕЗИЯ МОНОЦИТОВ. ПРОНИКНОВЕНИЕ МОНОЦИТОВ В ИНТИМУ, ФАГОЦИТОЗ ЛП, ПРЕВРАЩЕНИЕ В ПЕНИСТЫЕ (КСАНТОМНЫЕ) КЛЕТКИ, ПРОДУКЦИЯ ЦИТОКИНОВ. МИГРАЦИЯ В ИНТИМУ ФИБРОБЛАСТОВ, Т- И В – ЛИМФОЦИТОВ. НОВООБРАЗОВАНИЕ КАПИЛЛЯРОВ. НЕКРОЗ КСАНТОМНЫХ КЛЕТОК, ОБРАЗОВАНИЕ ЛИПИДНОГО ЯДРА. ФИБРОЗ, ГИАЛИНОЗ, КАЛЬЦИНОЗ.

Факторы риска атеросклероза. Ø Артериальная гипертензия; Ø Сахарный диабет; Ø Курение; Ø Нарушение липидного обмена; Ø Высокое содержание фибриногена; Ø Повышение содержания гомоцистеина в плазме крови; Ø Гиподинамия; Ø Нерациональное питание; Ø Мужской пол; Ø Стрессы.

Ø Атеросклеротическое поражение аорты.

Факторы риска облитерирующего эндартериита. Ø Курение; Ø Травмы; Ø Отморожения; Ø Перенесенные инфекции (например, вирусная или хламидийная); Ø Стрессы.

Дифференциальнодиагностические признаки. Признаки Возраст Пол Облитерирующий атеросклероз чаще после 40 лет мужской Течение постепенное заболевания прогрессирование Поражение чаще артерии ног конечностей Облитерирующий эндартериит чаще до 40 лет мужской волнообразное с периодами ремиссии и обострения чаще артерии рук

Дифференциальнодиагностические признаки. Характер поражения поражаются крупные магистральные артерии Протяженность сегментарное, поражения локальное поражение артерий Данные артерии обычно артериографии имеют дефекты наполнения более характерно поражение дистальных отделов периферических мелких ветвей диффузное вовлечение артериального русла контуры артерий равномерно сужены

Ø Локализация поражения артерий при облитерирующем эндартериите.

Классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну. Покровскому). Степень I IIа Симптоматика Дополнительные диагностические критерии Асимптомная стадия или перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние более 1000 м Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 м Лодыжечно-плечевой индекс > 0, 9; нормальный тредмил-тест ЛПИ в покое — 0, 7— 0, 9; пациент проходит больше 200 м при стандартном тредмил-тесте; время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил теста — менее 15, 5 мин

Классификация (продолжение). Степень Симптоматика Дополнительные диагностические критерии IIб Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние до 200 м ЛПИ в покое меньше 0, 7; пациент проходит меньше 200 м при стандартном тредмил-тесте и/или время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмилтеста больше 15, 5 мин III Боли в покое Лодыжечное давление в покое < 50 мм рт. ст. , по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление < 30 мм рт. ст IV Стадия трофических нарушений Лодыжечное давление в покое < 50 мм рт. ст. , по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление < 30 мм рт. ст.

Классификация ишемии нижних конечностей, принятая в Европе и США (по Rutherford и соавт. , 1997 г)

Эксперты Европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больные с критической ишемией. Выделение этих больных необходимо из-за высокой вероятности ампутации у них и поэтому для избежания этого они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях.

Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает от 500 до 1000 человек на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии.

Клиника. Ø Анамнестические данные (динамика заболевания, наличие заболеваний внутренних органов). Ø Субъективные симптомы: üперемежающаяся хромота; üповышенная чувствительность к низким температурам; üчувство онемения; üпарестезии.

Клиника. Ø Объективные симптомы: ü состояние кожного покрова: истончение, сухость, усиленное шелушение, наличие регионарной гиперпигментации, трещин, трофических язв. ü обеднение волосяного покрова; ü изменение ногтей (ломкость, утолщение, поперечная исчерченность);

Клиника. ü ослабление или отсутствие пульсации на магистральных артериях; ü систолический шум при аускультации аорты и артерий.

Клиника. Ø Точки аускультации артерий.

Функциональные пробы. Ø Оппеля (1911 г. ) – в положении лежа, при подъеме н/к выше койки на 40 -50 см стопа быстро бледнеет – свидетельствует о нарушении периферического артериального кровообращения; Ø Самуэлса (1943 г. ) –в положении лежа поднимает обе выпрямленные ноги, затем производит быстрые сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах – положительная если через несколько секунд или 1 -2 мин. наступает побледнения стоп.

Функциональные пробы. Ø Гольдфламма (1910 г. ) – проводится аналогично предыдущей; критерием является время появления утомляемости мышц конечности на стороне поражения (появляется раньше); Ø Мошковича (1907 г. ) – разогнутую н/к поднимают вверх на 3 мин. , затем накладывают кровоостанавливающий жгут у основания бедра, жгут снимают через 3 -5 мин. – в норме появление реактивной гиперемии колеблется от 5 до 30 секунд;

Функциональные пробы. Ø Панченко (1937 г. ) – пациенту в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, через некоторое время возникают парестезии, а затем боли в икроножных мышцах; Ø Алексеева (1961 г. ) – при ходьбе на расстояние 2 км. происходит снижение кожной температуры тыла стопы в среднем на 2 -3 С˚ (в норме температура повышается на 1, 8 С˚).

Инструментальная диагностика. Ø Реовазография – неинвазивный метод исследования коллатерального кровоснабжения органов, в основе которого лежит принцип регистрации изменений электрического сопротивления тканей в связи с меняющимся их кровенаполнением.

Инструментальная диагностика. Ø Осциллография – метод автоматической регистрации величины пульсовых колебаний артериальной стенки при различной степени ее сдавления, отражает работу магистрального кровотока.

Инструментальная диагностика. Ø Капилляроскопия – биомикроскопический метод исследования капиллярного кровотока. ü Капилляроскопия ногтевого ложа I пальца стопы у здорового человека (А) и при критической ишемии (Б): а — артериальный; б — венозный отделы капилляра; в — субпапиллярное сплетение; г — то же при критической ишемии.

Инструментальная диагностика. Ø Термометрия кожи – измерение температуры проводится двумя способами: üпутем контактного накладывания датчиков на кожу; üпутем неконтактного улавливающего инфракрасную часть кожной радиации (термография).

Инструментальная диагностика. Ø Ультразвуковая диагностика – дает возможность определить наличие пульсового кровотока, артериальное давление, скорость кровотока по артериям, оценить просвет и качество артериальной стенки. ü На рисунке гомогенная атеросклеротическая бляшка.

Ультразвуковая диагностика. Ø Гемодинамически значимый стеноз позвоночной артерии.

Ультразвуковая диагностика. Ø Лучевая артерия при облитерирующем тромбангиите.

Ангиографическая диагностика. Ø По месту введения контрастного вещества: ü прямая – вводится непосредственно в исследуемый сосуд; ü непрямая – вводится в артериальную систему для получения венозной или паренхиматозной фазы контрастирования органа. Ø По способу введения контрастного вещества: ü пункционная – введение непосредственно через пункционную иглу; ü катетеризационная – введение через катетер (общая, полуселективная, селективная).

Ангиографическая диагностика. Ø Контрастные препараты: Тразограф 76%, Диодон 5070%, Кардиотраст 50 -80%, Триотраст 50 -80%, Гепак, Урографин, Верографин.

Ангиографическая диагностика. Ø Окклюзия поверхностной бедренной артерии.

Синдром Лериша. Ø Окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий, в большинстве случаев атеросклеротического генеза. Ø Клинические признаки: ü высокая перемежающаяся хромота с локализацией болей не только в икроножных мышцах, но и в мышцах бедра, ягодиц и пояснице; ü импотенция – при двусторонних поражениях; ü сосудистый шум в проекции аорты, подвздошных артерий и общей бедренной артерии; ü мышечная атрофия, обеднение волосяного покрова, изменения ногтей.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Ø Системное заболевание аутоиммунного генеза, ведущее к стенозированию аорты, ее основных ветвей и ишемии соответствующего органа. Ø Чаще всего характеризуется ишемией головного мозга и верхних конечностей.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Ø Макропрепарат части восходящей и дуги аорты; окклюзия брахиоцефального ствола, левой сонной и левой подключичной артерий, выраженное утолщение и отечность восходящего отдела аорты.

Лечение § Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. § При наличии I или II "А" степени ишемии больному проводится консервативная терапия. § При наличии II "Б" степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшения перемежающейся хромоты.

Лечение § Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (при наличии III и IV степеней ишемии). Эти больные требуют стационарного лечения. § И, конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. § В конечном счете задачи лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей сводятся к стабилизации или к уменьшению клинических проявлений основного патологического процесса, что проявляется снижением стадии хронической артериальной недостаточности.

Консервативное лечение. Ø Средства, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин, трентал (пентоксифиллин), аспирин, дипиридамол, тиклопедин, клопидогрел и др.

Консервативное лечение. Ø Лечение дислипопротеинемии при атеросклерозе: диета, гиполипидемические средства (правастин, ловастин, симвастин, никотиновая кислота и др. ). Ø Средства, активирующие метаболические процессы в тканях: солкосерил, актовегин, танакан, витамины. Ø Препараты простагландина Е 1: вазапростан, алпростан.

Консервативное лечение. Ø Глюкокортикоиды, НПВС и иммунотерапия при обострениях эндартериита. Ø Физиотерапевтическое лечение: диатермия, диадинамические токи, баротерапия, магнитотерапия, лазеротерапия. Ø Санаторно-курортное лечение: сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойные ванны, лечебная физкультура.

Консервативное лечение. § На сегодняшний день вся практика профилактики и лечения атеросклероза может быть сформулирована фразой: «Нет лечения атеросклероза без воздействия на липиды крови» .

Консервативное лечение. § Рекомендуемая периодичность курсов консервативной терапии - 3 -4 раза в год, особенно в периоды ожидаемого обострения заболевания (осень, весна). § При прогрессировании процесса (уменьшение расстояния безболевой ходьбы, появление болей в покое, появление трофических расстройств), пациента необходимо направить на консультацию к специалисту (сосудистый хирург) для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. § Решение вопроса о хирургическом вмешательстве зависит от многих причин, одной из которых является оценка эффективности предшествующего консервативного лечения (адекватного). § Отдаленные результаты оперативного лечения теснейшим образом зависят от качества последующей консервативной терапии.

Паллиативное оперативное лечение. Ø Периартериальная симпатэктомия. Ø Поясничная симпатэктомия: ü разрез от латерального края проекции прямой мышцы живота на уровне пупка и ведут кнаружи и вниз до конца XII ребра; ü удаление цепочки ганглиев.

Реконструктивное оперативное лечение. Ø Эндартерэктомия, пластика заплатой: ü открытая; ü полузакрытая; ü закрытая. ;

Реконструктивное оперативное лечение. Ø Обходное шунтирование: üподключично-сонное; üбифуркационное аортобедренное шунтирование; üлинейное аортобедренное шунтирование; üбедренно-подколенное шунтирование; üбедренно-тибиальное шунтирование; üподмышечно-бедренное шунтирование.

Реконструктивное оперативное лечение. Ø Сосудистые трансплантаты: ü Аутовенозные: источник – большая подкожная вена, наружная яремная вена; ü Синтетические протезы: пористые, гофрированные, плетеные тканные, вязанные.

Бедренно-подколенное шунтирование.

Артериализация венозного русла. Ø Артериализация истоков большой подкожной вены по методике in situ.

Трансплантация большого сальника. Ø Различные виды реконструкции, артерий нижних конечностей в сочетания с трансплантацией сальниковых лоскутов.

Операции на костях. Ø Ампутация бедра в средней трети.