Окклюзионная патология магистральных артерий Кафедра госпитальной хирургии БГМУ

Окклюзионная патология магистральных артерий Кафедра госпитальной хирургии БГМУ Ижбульдин Рамиль Ильдусович

Ишемическая болезнь Ишемическая болезнь – неспособность артерий обеспечивать доставку адекватного количества крови, удовлетворяющего потребность органа в кислороде.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОТРОМБОЗА Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6. Преходящая ишемическая атака Стенокардия: стабильная нестабильная Ишемический инсульт Инфаркт миокарда АПАНК: ПХ боли в покое гангрена некроз Атеротромбоз – внезапный разрыв/трещина/ эрозия поверхности атеромы  активация тромбоцитов, ССК  тромб Разрыв бляшки1 Эрозия бляшки2 1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–72.

Агрегация тромбоцитов и тромбообразование Тромбоциты Клетки эндотелия Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам Тромб Нормальные тромбоциты в кровотоке Тромбоциты адгезируют к поврежденному эндотелию и активируются Повреждение эндотелия вызывает адгезию и активацию тромбоцитов Субэндотелиальное пространство Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35

Атеротромбоз – генерализованное и прогрессирующее заболевание Libby P. Circulation. 2001;104:365-372 Атеросклероз Стабильная стенокардия/ перемежающаяся хромота Тромбоз

Разрыв бляшки Активация и агрегация тромбоцитов Неокклюзирующий тромбоз Окклюзирующий тромбоз Излечение и разрешение Тромбообразование причина острых эпизодов или прогрессирования заболевания Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1): 1–6 Острые эпизоды острый коронарный синдром, инсульт, острая ишемия нижних конечностей Прогрессирование заболевания рост бляшки

Микроэмболии – причина сердечно-сосудистых эпизодов Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000;101:570–80, and Falk E et al. Circulation 1995;92:657–71 Разрыв бляшки Микрососудистая обструкция Микроэмболии Микроэмболы: образуются в период «активной бляшки на протяжении дней, недель, месяцев причина обструкции микрососудов миокарда, мозга, периферических тканей вследствие микроэмболизации развивается сердечная недостаточность, сосудистая деменция и пр.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОТРОМБОЗА 1,2 Основные факторы риска Классические факторы риска Ожирение, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний Диабет Образ жизни Фибрилляция предсердий Гомоцистинемия Гиперлипидемия Гипертензия Гиперкоагуляция Пол Возраст Другие факторы риска Повышение протромботических факторов: фибриноген, CRP, PAI-1, Снижение лод./плеч. индекса Повышение толщины И/М Генетические факторы Анамнез атеротромбоза Перенесенный ИМ Перенесенный инсульт НС ПНМК Стабильная стенокардия АПАНК 1. Grundy SM et al. Circulation 1999;100:1481–92; 2. Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–34

ТРОМБИН – МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ФЕРМЕНТ 1 2 5 4 3 6 синтез коллагена сосудистый тонус репарация сосудистой стенки

Гирудин Бивалирудин Аргатробан АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Ксимелаготран Антиагреганты: аспирин клопидогрель ингибиторы IIb/IIIa Тромболитики: t-PA, u-PA, SK Гепарин+АТIII ГНМВ+АТIII Гепарин+АТIII Непрямые АКГ  VII,IX,X,II факторы Фондапаринукс+ATIII Идрапаринукс+ATIII? DX- 9065a?(2ф) DPC- 906? ИПТФ(2ф)

1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия 2.1. Стенокардия напряжения 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV) 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2.2. Спонтанная стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3.1. Крупноочаговый 3.2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушение сердечного ритма 6. Сердечная недостаточность Классификация ишемической болезни сердца

Инсульт Ежегодно в мире регистрируется 20 миллионов инсультов, 400000 инсультов ежегодно в России! Инсульт - третья по частоте причина смертности и первая по частоте причина стойкой инвалидности в развитых странах Больные, перенесшие инсульт: Одна треть становятся инвалидами У 25% больных через год развивается деменция У большинства существенно снижается качество жизни

0 50 100 150 Смертность от инсульта в 28 странах в возрастной группе 25-74 года. мужчины 1.Болгария 2.Россия 3.Китай 4.Венгрия 5.Чехословакия 6.Португалия 7.Польша 8.Финляндия 9.Шотландия 10.Япония 11.Греция 12.Австрия 13.Италия 14.Великобритания 15.Сев.Ирландия 16.Ирландия 17.Англия и Уэльс 18.Германия 19.Дания 20.Нов.Зеландия 21.Норвегия 22.Израиль 23.Нидерланды 24.Швеция 25.Австралия 26.Франция 27.США 28.Швейцария женщины 100 50 0

Частота различных типов инсульта Внутримозговое кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние церебральный инфаркт Инфаркт в вертебро-базилярной системе Лакунарный инсульт Инфаркт в каротидной системе Chalmers J., MacMahon S. et al.,

Точки аускультации сосудов шеи

Головокружение не представляет нейроваскулярный синдром Симптом различных заболеваний: неврологических сердечно-сосудистых лабиринта психических Головокружение

Классификация сосудисто-мозговой недостаточности Данная классификация предложена Покровским А.В. в 1978 г. и включает в себя: I степень – асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга; II степень – преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или ТИА, т.е. возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в сроки до 24 часов;

III степень – хроническое течение СМН, т.е. присутсвие общемозговой неврологической симптоматикиили хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий; IV степень – перенесенный завершенный или полный инсульт, т.е. существование очаговой неврологической симптоматики в сроки более 24 ч вне зависимости от степени регресса неврологического дефицита. Продолжение

Стеноз сонной артерии 80%

Гетерогенная бляшка с нарушением целостности покрышки

Снижение АД у пациентов с клиническими проявлениями стеноза сонных артерий Резкое и избыточное снижение АД может вызвать уменьшение перфузии головного мозга При увеличении АД риск инсульта возрастает в меньшей степени, чем у больных без выраженного атеросклероза

Стеноз ВСА в устье 70% МР - ангиография Признак турбуленции

Сифон ВСА МР - ангиография ПА Редукция кровотока и локальное выпадение сигнала

Атеротромботический ИИ в корковых ветвях левой СМА (МРТ)

Техника защиты мозга от эмболии

Техника защиты мозга от эмболии

Техника защиты мозга от эмболии

Ангиопластика левой сонной артерии

Ангиопластика правой ВСА до операции диаметр неизмененной артерии 4,1 мм диаметр стеноза 1,0мм % стеноза 93% длина стеноза 18,7мм

Ангиопластика правой ВСА после установки стента Palmaz, длина стента 20мм диаметр неизмененной артерии 4,1 мм диаметр стента 4,1 мм

Ангиопластика левой сонной артерии до ангиопластики

Ангиопластика левой сонной артерии перед ангиопластикой результат

Стадии хронической ишемии органов пищеварения (Классификация Покровского А. А.) Стадия компенсации, - свидетельствует о сохранности компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения Стадия субкомпенсации - начало клинических проявлений окклюзирующих поражений висцеральных ветвей, симптомы появляются лишь при функциональной нагрузке на органы пищеварения. Клиническая картина в этой стадии довольно неопределенная: чувство тяжести в эпигастрии, вздутие живота, чувство переедания после приема небольшого количества пищи.

3. Стадия компенсации – клиническая картина хронической ишемии органов пищеварения становится более отчетливой - появляется типичная триада симптомов: боли в животе после приема пищи, нарушение абсорбционной и моторной функции кишечника, прогрессирующее похудание. Продолжение

Дуплексное сканирование аневризмы брюшной аорты

Компьютерная томография аневризмы брюшной аорты

КТ аневризмы брюшной аорты

Степени хронической ишемии конечности по Фонтену-Покровскому I степень – симптомы перемежающей хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км. II степень – боли появляются при ходьбе на меньшее расстояние (200 м условный критерий). Если больной может без болей обычным шагом пройти больше 200 м, то это определяют как IIА степень ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200 м соответствует IIБ степени ишемии конечности;

III степень – боли появляются в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25 м; IV степень – характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. Продолжение

Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей I степень. Симптоматика – асимптомная стадия или перемежающая хромота, возникающая при ходьбе на расстоянии более 1000 м. Диагностические критерии – Лодыжечно-плечевой индекс более 0,9; нормальный тредмил-тест. II А степень. Симптоматика – перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 м. Диагностические критерии-ЛПИ в покое – 0,7- 0,9; пациент проходит больше 200 м при стандартном тредмил-тесте; время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил теста – менее 15.5 мин.

II Б степень. Симптоматика – перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстоянии от 200 до 1000 м. Диагностические критерии - ЛПИ в покое – 0,7; пациент проходит меньше 200 м при стандартном тредмил-тесте и время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил-теста больше 15.5 мин. III степень. Симптоматика – боли в покое. Лодыжечное давление в покое менее 50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление менее 30 мм.рт.ст. Продолжение

IV степень. Симптоматика – стадия трофических нарушений. Диагностические критерии – Лодыжечное давление в покое менее 50 мм.рт.ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление менее 30 мм.рт.ст. Продолжение

Классификация и терминология реконструктивных операций на аорте и артериях 1. Реконструктивные операции: -резекция с анастомозом конец в конец; -резекция с протезированием (аутотрансплантатом, ксенотрансплантатом, гетеротрансплантатом, эксплантатом); -реплантация (пересадка артерий в старое устье); -имплантация (перемещение артерий в новое русло); -реимплантация (повторное перемещение артерии в другое русло); -эндартерэктомия (открытая, полуоткрытая, закрытая, эверсионная); -эмбол и тромбэктомия;

-непрямая пластика (вшивания заплата); -эндопротезирование -дилатация (балонная, ультразвуковая); -интраоперационная дилатация; -дилатация со стентированием; -реканализация (лазером, ультразвуком и пр.); -шунтирование (анатомическое, экстраанатомическое). Создание реверсированного кровообращения: -артериализация венозных сосудов; - искусственные артериовенозные фистулы (разгрузочные, анастомические). Продолжение

Нереконструктивные операции: -декомпрессионные; -операции скелетизации; -имплантация сальника на сосудистой ножке -реваскуляризирующая остеотрепанация; -операция Илизарова. Паллиативные операции: -грудная симпатэктомия; -поясничная симпатэктомия; -периартериальная симпатэктомия; -резекция окклюзированной артерии. Продолжение

«Нужно восхищаться сердцем и его дивным и совершенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар возвещает смерть. Неутомимо днем и ночью оно бодрствует для блага своего организма и без того, чтобы когда-нибудь отдохнуть». X. Юшар — французский клиницист