Оказание специализированной нейрохирургической помощи детям с травмой нервной

Оказание специализированной нейрохирургической помощи детям с травмой нервной системы у детей Тимершин Айрат Гафиевич Заведуюший нейрохирургией РДКБ Главный специалист по детской нейрохирургии МЗ РБ Уфа - 2016

Черепно-мозговая травма у детей Dali 1937

Эпидемиология Ежегодно в мире в среднем гибнут в ДТП 18 человек на каждые 100 тыс. населения. Россия, где ежегодно в ДТП погибает 18, 8 человека на 100 тыс. , находится в середине рейтинга n Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) погибает 1, 5 млн. человек, а 2, 4 млн. становятся инвалидами.

n n В России с диагнозом ЧМТ в стационарах ежегодно получают лечение 140 -160 тысяч детей. По обстоятельствам травмы у детей превалирует бытовой травматизм, составляя 67, 4%, а дорожно-транспортные происшествия - 27, 6%, соответственно.

n n В 20 -25% случаев ЧМТ сочетается с повреждениями других органов и систем: опорно-двигательного аппарата, органов грудной и брюшной полостей, позвоночника и спинного мозга. Летальность среди пострадавших с сочетанной травмой при крайне тяжелых множественных повреждениях и массивной кровопотере может достигать 90 -100%.

Эпидемиология ЧМТ n n 200 на 100, 000 детей в год Легкая (ШКГ > 12) 82% Тяжелая (ШКГ <12) 14% 200, 000 ежегодно госпитализируется

Причины тяжелой ЧМТ Автодорожная травма 27, 6% среди тяжелой ЧМТ

n n n Всего по отчетным данным в Республике Башкортостан за 1 год ЧМТ получают более 4000 детей, из них более 400 - с переломами черепа. 245 детей получили травмы нервов. За год погибают до 50 детей после ЧМТ. Наиболее частой причиной тяжелой ЧМТ у детей является транспортная травма. По отношению к травмам с другим механизмом транспортные травмы составляют 15%. По возрастам: детей от 1 до 3 лет - 7%, -от 3 до 6 лет - 20%, от 6 до 12 лет - 60%, от 12 до 15 лет - 13%. Распределение по полу: 60% -мальчиков, 40% девочек.

n n Экстренная госпитализация в стационар после травмы – в 1 час - 40%, от 1 до 3 часов - 40%, от 3 до 6 часов-6%, позже 6 часов 14%. Большинство пострадавших поступили в специализированное отделение в первые 3 часа после травмы (60, 3%). Сезонность: 40% всех травм происходили в летние месяцы - май, июнь по 10%, июль, август-по 15%. . Пик пострадавших в ДТП приходится на январь и сентябрь и отмечается значительный спад в летние месяцы. Более половины пострадавших (51%) доставлялись в стационар по линии скорой помощи, 30% из больниц и травпунктов города, 15%-на попутном транспорте, 5% - из ЦРБ.

Помощь при черепно- мозговой травме должна быть оказана как можно раньше, так каждая минута оказания помощи ценится буквально на вес золота. Именно оперативность оказания первой помощи определяет для пострадавшего последующую излечиваемость без тяжелых последствий. Более того, в некоторых ситуациях именно оказание первой помощи позволяет спасти пострадавшему от травмы человеку жизнь. n

Анализ ЧМТ за 2015 год Оперативное лечение проведено 40 детям (63%), Из них эпидуральные гематомы были у 4 детей, Субдуральные у 1, Вдавленные переломы свода черепа у 8 пациентов. Репозиция костей скелета-21, Экстракраниальные операции-6 n n n n

Количество операций при ЧМТ по данным НХО РДКБ 2013 2014 2015 Удаление эпидуральной 5 гематомы субдуральной гематомы 4 5 5 2 6 Внутримозговой гематомы 5 (травматической) Устранение вдавленного 14 перелома Невролиз 8 6 2 9 11 2 2 Пластика тмо 12 12 7 пластика дефекта черепа 7 9 9 ПХО раны 8 12 14 всего 63 57 66

n n n Летальность от тяжелых сочетанных ЧМТ после автодорожных катастроф оказалась наибольшим по сравнению с количеством смертности после травм с другим механизмом и составляет в среднем 3, 8%. В отдаленном выявлены периоде последствия ЧМТ у 60%, выход на инвалидность-15% пострадавших. Наиболее часто при автомобильных авариях развивается ДАП (ежегодно 2 -3 детей).

Некоторые особенности детской ЧМТ

n n К наиболее опасным структурным внутричерепным изменениям относятся внутричерепные гематомы, которые встречаются у 3 -6% детей с ЛЧМТ и могут определенное время после травмы не проявляться, а затем в течение нескольких часов привести к необратимым последствиям. В связи с тем, что ВЧГ у детей часто сочетаются с переломами костей свода черепа, выявлению переломов придается особое значение в детской нейротравматологии. С этой целью рекомендуется всем больным с ЛЧМТ выполнять краниографию (в том числе и при кефалогематомах).

n Чем младше ребенок и больше энергия повреждающего фактора, тем выше риск развития ВЧГ. Наиболее высокий процент осложнений и асимптомного течения ВЧГ выявляется у детей 3 -6 месяцев жизни. Клинические проявления развития ВЧГ у детей отличаются от взрослых: рвота и тошнота не являются частыми признаками, а отсутствие потери сознания не исключает наличия повреждений головного мозга.

Растущий перелом n „ растущий“ перелом Выявление линейных переломов свода черепа требует проведения повторных рентгенограмм для исключения растущего перелома. n

Растущий перелом Выявление линейных переломов свода черепа требует проведения повторных рентгенограмм для исключения растущего перелома. n

Важность динамического наблюдения КТ при поступлении ч/з 48 часов

Острая субдуральная гематома (от 12 до 29% в структуре тяжелой травмы мозга) Выявление субдуральных гематом у детей, особенно младшего возраста, представляет большие сложности. И в первую очередь это обусловлено тем, что субдуральные гематомы у детей иногда развиваются без проявлений расстройства сознания и очаговой неврологической симптоматики характерной для сдавления мозга.

Внутримозговая гематома Подавляющее большинство ВГ формируется при травме ускорения. В лобной доле до 50 %, в 11 % случаев распространяются на две доли, в 14 % случаев ВГ прорываются в желудочки мозга, а в 23 % сочетаются с оболочечными гематомами.

n Диагностика и лечение с учетом особенностей нейротравмы у детей позволит уменьшить риск неблагоприятных исходов при ЧМТ.

n n Ежегодно в мире от 250 000 до 500 000 человек получают повреждение спинного мозга. Частота позвоночно-спинномозговой травм. Ы ПСМТ в мирное время составляет от 1, 5 до 6, 95 %). Основной причиной большинства летальных исходов является тяжесть повреждений. До 25 % смертельных осложнений возникает сразу после травмы, более трети пострадавших с ПСМТ погибают до поступления в клинику.

Механизм травмы Рис. 1. КТ шейного отдела позвоночника. 3 D реконструкция верхне-шейного отдела позвоночника. Определяется нестабильный перелом дужек С 2 позвонка с двух сторон ( «перелом палача» ).

В настоящее время можно выделить три направления развития спинальной хирургии в лечении травматических переломов нижнешейного, грудного и поясничного отделов позвоночника: n чрезкожные методики фиксации иили стабилизации сломанных позвонков; n минимально инвазивные доступы; n эндоскопические технологии. n n

n n n Эффективность детских автокресел по сравнению с ремнями безопасности для детей от 2 до 3 лет. Pacific Institute for Research and Evaluation, Calverton, Md (Drs Zaloshnja and Miller); and School of Population Health, University of Western Australia, Crawley (Ms Hendrie). http: //archpedi. jamanetwork. com/article. aspx? ar ticleid=569418 Использовались данные NHTSA (National Highway Transportation Safety Administration) по ДТП, в которых хотя бы одно из ТС нуждалось в буксировке. Данные рассматривались с 01. 1998 по 31. 12. 2004. Рассматривались дети-пассажиры, сидевшие на задних местах и закрепленные штатным 3 -х точечным ремнем, либо сидевшие в детском автокресле. Результат: Вероятность травм оказалась на 81, 8% ниже для детей в детских автокреслах, чем для детей, пристегнутых штатным ремнем.

n n Эффективность детских автокресел по сравнению с ремнями безопасности в снижении риска детской смертности в ДТП. http: //archpedi. jamanetwork. com/article. aspx? articleid=20 5063 Michael R. Elliott, Ph. D; Michael J. Kallan, MS; Dennis R. Durbin, MD, MSCE; Flaura K. Winston, MD, Ph. D Использовалась выборка ДТП в США по данным NHTSA, комбинировались со случаями смерти по данным департамента системы анализа смертности США. Результат: По сравнению с штатными ремнями, детские автокресла, когда не были серьезным образом нарушены правила установки, привели к снижению на 28% риска смерти детей от 2 до 6 лет.

Выводы. n n n В настоящее время в Республике Башкортостан сохраняется высокий уровень пострадавших с черепно-мозговой травмой (особенно тяжелых ЧМТ после ДТП). С целью улучшения ранней диагностики и исходов лечения необходимо: -ввести в программу ФУВ обучение основам нейротравматологии детских хирургов, травматологов ; -дооснащение аппаратами УЗИ, КТ, нейрохирургическими наборами ЦРБольницы; -активная работа в СМИ по профилактике автодорожной травмы совместно с ГИБДД, детскими учреждениями.

Благодарю за внимание! www. dncrb. ru