Оказание помощи при невынашивании и перенашивании беременности.
Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а в сроки 28— 37 нед — преждевременными родами. Прерывание ее в сроки от 22 до 28 нед, согласно номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам, и с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность если ребенок прижил более 7 дней. При этом следует проводить патологоанатомическое исследование.
Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями.
Причины чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят такие социальные факторы, как вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др. , а также медицинские факторы: генетические поломки карио типа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфек ционнные заболевания, предшествующие аборты и др.
ФАКТОРЫ РИСКА • Возраст старше 35 лет; • Паритет (более 2 беременностей в анамнезе); • Аборты в анамнезе; • Курение; • Применение НПВС на ранних сроках беременности; • Лихорадка, травмы при беременности; • Дефицит фолиевй кислоты и пр.
Ведение пациенток при самопроизвольном выкидыше определяется стадией прерывания беременности. В зависимости от клинического течения различают угрожающий аборт, • начавшийся аборт, • аборт в ходу, • неполный аборт, • несостоявшийся аборт, • инфицированный аборт и • привычный аборт.
Обследование беременной: • Обследование как при физиологической беременности, плюс диагностика бессимптомной бактериурии более 105 КОЕ/мл. • В I и II триместре УЗИ контроль динамики развития плода и его жизнеспособности, УЗИ цервикометрия. • В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и КТГ еженедельно (с 33 недель). • Исследование кариотипа супругов (по назначению врача генетика). • Консультации врачей специалистов по показаниям: • а) врача генетика • б) врача терапевта • в) врача • эндокринолога.
ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода. Назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения — спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы). В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты (рыба жирных сортов, растительные масла).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут. Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2– 3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке). Свечи с папаверином по 20– 40 мг два раза в день применяют ректально. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 нед) используют В миметики (гинепрал).
Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола©, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача — не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.
При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резус принадлежность. При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки.
Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2– 3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0, 4 мг.
Переношенной считают беременность, продолжительность которой превышает 42 нед (294 дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалыми. Помимо истинного перенашивания, возможна пролонгированная, физиологически удлиненная беременность, при которой ребенок рождается без признаков перенашивания, при этом отсутствуют выраженные инволютивные процессы в плаценте.
Переношенная беременность — тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода. В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у переношенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки и отсутствие способности ее к конфигурации (плотные кости черепа, узкие швы и роднички).
Причины перенашивания беременности изучены недостаточно. Известно, что перенашиванию способствуют ней роэндокринные заболевания, ожирение. Перенашивание может повторяться при каждой последующей беременности. У первородящих старше 30 лет перенашивание наблюдается чаще. В перенашивании играет роль наличие у беременной аутоиммунной патологии, эндокринно обменных нарушений, эмоциональной напряженности. Причинами перенашивания беременности плода могут быть пороки развития ЦНС плода (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия, нарушение развития гипофизарно надпочечниковой системы, поликистоз почек, болезнь Дауна).
Объективные признаки, свидетельствующие о перенашивании беремен ности, наблюдаются как у матери, так и у плода. У матери выявляют следующие признаки перенашивания: • отсутствие биологической готовности шейки матки при доношенной беременности (38— 40 нед); • уменьшение окружности живота после 40 й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод); • увеличение высоты дна матки из за более крупных размеров плода и гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода; • снижение эстрогенной насыщенности организма: уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостерои дов, трофобластического В глобулина.
Ведение беременности при перенашивании имеет особенности. При сроке беременности 41 нед, отсутствии признаков родовой деятельности, недостаточной готовности организма беременной к родам (незрелая или недостаточно зрелая шейка матки, гипотонус и снижение возбудимости матки) показана госпитализация в родильный дом в связи с необходимостью детального обследования, постоянного наблюдения за состоянием матери и плода, подготовки к родоразрешению.
При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагоприятными факторами показано плановое кесарево сечение. При благоприятной акушерской ситуации необходимо подготовить шейку матки к родам. С этой целью используют эстрогены по 30 000— 60 000 ЕД, Раствор глюкозы с витаминами (5, 0 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, I мл 1 % раствора витамина В 6) препараты простагландина Е 2 (препидил гель, содержащий и>6 мг динопростона). С помощью специального шприца препидил гель вводят в шейку матки на всю длину вплоть до внутреннего зева. Через 6— 12 ч, как правило достигается полное созревание шейки матки.
В процессе родов важна оценка акушерской ситуации для решения вопроса о возможности ведения родов через естественные родовые пути: характер родовой деятельности, соразмерность плода и таза матери, предле жание плода, механизм родов. Для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2— 3 ч внутривенно капельно вводят окситоцин или простагландин F 2 a и Е 2 или их сочетание. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3 ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
С целью профилактики родового травматизма матери и плода целесообразно применять эпидуральную и(или) пудендальную анестезию, рассечение промежности. Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периодов в тех случаях, когда может начаться кровотечение. Для профилактики кровотечения при запоздалых родах необходимо внутривенно одномоментно вводить 1 мл метилэргометрина либо сочетание метилэрго метрина (0, 5 мл) и окситоцина (0, 5 мл) в одном шприце с последующим внутривенным капельным введением окситоцина на протяжении раннего послеродового периода (1— 3 ч).
Показаниями к переходу от консервативной терапии к кесареву сечению являются: • выявление диспропорции плода и таза матери, неправильное вставление головки; • ухудшение состояния плода в процессе родов (усугубление гипоксии); • аномалии родовой деятельности, начавшаяся преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.
При запоздалых родах необходима полная готовность к оказанию неотложной помощи новорожденному, который может родиться в асфиксии.
Спасибо за внимание! Будьте здоровы!
Входной контроль 1 вариант. 1. Перечислите показания к госпитализации при ревматическом поражении сердца. 2. Что такое «мозговая грыжа» ? 2 вариант. 1. Перечислите сроки и показания к госпитализации при сахарном диабете. 2. Что такое «анэнцефалия» ?
Скачать презентацию Оказание помощи при невынашивании и перенашивании беременности
невынашивание и перенашивание беременности.pptx