Оказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной

Оказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной помощи и в стационарных условиях Выполнил: Бочаров К. В. , студент 4 курса ЛФ

Определение • внутримозговое кровоизлияние- клиническая форма инсульта, обусловленная разрывом сосуда и проникновением крови в вещество головного мозга. Причины геморрагического инсульта: травмы, внезапное повышение АД, аномалии развития сосудов (аневризмы, мальформации), артерииты, коагулопатии, опухоли мозга

• в 80% случаев ГИ при артериальной гипертензии происходит в подкорковых ветвях, чаще средней мозговой артерии, с разрушением базальных ганлиев внутренней капсулы, зрительного бугра и прорывом крови в боковые желудочки или субарахноидальное Пространство. • Гематома формируется быстро и приводит к резкому увеличению объема головного мозга, повышение внутричерепного давления, грубому нарушению ликвороциркуляции, развитием дислокационного синдрома и летальным исхлодом патогенез, частые локализации очага

• типы развития: • острый тип 70 -80%- больных часто погибают еще до госпитализации • подострый тип- острое начало, стабилизирующиеся клинические проявления (отсутствуют симптомы вклинение) • хронический тип- по типу диапедезного пропитывания Типы развития

• • • Острое начало. чаще в дневные и вечерние часы Провоцирующие факторы: физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, внезапное резкое повышение Ад, употребление большого количества алкоголя Факторы возникновения ГИ

• первая стадия ГИ- стадия общемозговых симптомов, обусловленная повышением ВЧД. Появляется резкая головная боль, рвота, может произойти эпилептический припадок, развивается кома. Очаговая неврологическая симптоматика обусловлена локализацией патологического процесса. В большинстве случаев ГИ возникает в подкорковых ветвях средней мозговой артерии, в связи с чем у больных быстро развиваются параличи + Парез мимических мышц ниже угла глаза со стороны паралича (сглажена носогубная складка) Клинические симптомы

Признаки цереброгенной комы • высокое АД • гиперемия лица, • стридорное дыхание

• Гомолатерально: • поворот головы и глаз в сторону гематомы; • расширение зрачка • • контралатеральное: -симптом паруса -ротация стопы кнаружи на стороне паралича- симптом боголепова -симптом плети (парализованные конечности при сгибании падают быстрее) -низкий мышечный тонус, -низкие рефлексы -патологические стопные симптомы (бабинского, россолимо) • по мере увеличения вчд появляются сипмтомы верхнего вклинения (расширение зрачка, парез взора вверх), а затем нижнего (нарушение ритма дыхания, брадикардия, гипертермия, колебания АД) Очаговые симптомы

Массивные гематомы прорываются в желудочки мозга и заканчиваются смертью (встречается у 20% больных). Чаще симптомы развиваются постепенно: - появляется головная боль в затылочной области, - головокружение, повторная рвота, - появляется атаксия, - менингиальные симптомы. Часто отмечается вынужденная поза головы - наклон назад или в сторону. Затем быстро наступает угнетение сознания и появляется характерная триада симптомов: - мийоз, - периодическое дыхание, - поворот головы в сторону, противоположную локализации гематомы Кровоизлияние в мозжечок.

Симптомы и исходы зависят от локализации гематомы. • Обширные кровоизлияния с прорывом крови в 4 -й желудочек быстро заканчивается смертью. • Мелкие геморрагии вызывают быстрое угнетение сознания с появлением очаговых симптомов со стороны ЧМН, геми или тетрапарезы. • Характерно - сужение зрачков с отсутствием реакции на свет. Кровоизлияние в варолиев мост.

Боголепова симптом

Поворот глаз в сторону гематомы и анизокория с расширенным зрачком

Памятка сочетания признаков контралатерального пареза и изменений со стороны глаз

при массивных гематомах более 30 см кубических возможен прорыв в желудочки, что проявляется в виде: развития глубокой комы, угнетения сухожильных рефлексов, стопные патологические знаки не вызываются, появляется горметония- периодическое повышение мышечного тонуса в конечностях от нескольких секунд до минут. Происходит быстрое нарушение стволовых функций: резкое изменение дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, грубое нарушение сердечного ритма, гипертермия. гипергликемия. При появлении нарастающего угнетения дыхания и гемодинамики быстро наступает смерть Клиника при больших объемах кровоизлияния

появляются резкая головная боль в затылочной области, а также по позвоночнику, тошнота, рвота, нередко развитвается эпиприпадок Характерным является психомоторное возбуждение, длящаяся несколько часов , впоследствии больные не помнят этот период времени. Повышается температура тела до 38 -39. У больных в первые часы развивается менингеальный синдром: гиперестезия органов чувств и кожных покровов, болевыми феноменами (болезненность тригерных точек, глазных яблок при пальпации, мышечными контрактурами (ригидность мышц затылка, симптомы кернига, брудзинского), изменение ликвора (ликвор окрашен кровью, обнаруживаются выщелоченые эритроциты) Субарахноидальное кровоизлияние

• • • интенсивной терапии: 1. угнетение сознания 2. резкое нарушение жизненно важный функций: • • гемодинамика, дыхания, глотания вне зависимости от состояния сознания. 3. некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки • показания к госпитализации в неврологическое и нейрососудистое отделения: • больные без резки нарушений жвф с ишемическим, геморрагическим инсультами, субарахноидальными , кровоизлияниями без , лица старше 60 без артериальной гипертензии. • Показания к госпитализации в нейрохирургическое отделение: • 1. субарахноидальное кровоизлияние у лиц в возрасте до 60 лет без резкой артериальной гипертензии • 2. Кровоизлияние в мозжечок • 3. Быстро развивающаяся гидроцефалия показание к госпитализации в отделение реанимации

• • противопоказания для госпитализации Абсолютные: терминальная кома агональное состояние • • относительные: -терминальная стадия онкологических и других • • хронических соматических заболеваний -психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта NB: время госпитализации должно быть минимальным, желательно в течение первых 3 ч от начала заболевания Противопоказания к госпитализации

1. уложить больного на высокие подушки, чтобы голова была приподнята на 30 градусов 2. открыть форточку или окно 3. снять стесняющую одежду, расстегнуть воротничок рубашки, тугой ремень и пояс 4. измерить АД. При высоких цифрах купировать препаратом, который использует пациент 5. при первых признаках рвоты повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути и подложить под нижнюю челюсть лоток оказание помощи на догоспитальном этапе

• 1. Санация дыхательных путей: -восстановление проходимости дыхательных путей -при необходимости- установка воздуховода или фиксация языка • 2. Обеспечение адекватной оксигенации: -при нарушении сознания дают ингаляцию кислорода показания для перевода на ивл: -брадипное( менее 12 чдд в минуту) -тахипное (чдд более 35 -40 дыхательных движений в минуту) -нарастающий цианоз -артериальная дистония базисная терапия на догоспитальном этапе

• поддержка оптимального уровня артериального давления: • от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов необходимо воздержаться вследующих случаях: • -ад не превышает 170 -190/80 -90 рт. ст. - для лиц страдающих АГ, и 150 -17080 -90 - для нормотоников -среднее ад не превышает 130 мм. рт. ст САД+2 ДАД: 3 • NB: Давление снижается на 15 -20% от исходных величин! • • предпочтительно использую препараты, не влияющую на гемодинамику церебральных сосудов: ингибиторы АПФ: каптоприл-25 мг под язык, эналаприл-0, 625 мг в/в -бета блокаторы: метопролол 5 мг в/в, атенолол, энланаприл -болюсное в/в введение гипотензивных препаратов должно быть ограниченно • Не показано введение сосудорасширяющих препаратов! • при аретриально гипотензии рекомендуется применение вазопрессоров: альфа адреномиметики , объемзамещающие средства декстраны, плазма, солевыерастворы базисная терапия на догоспитальном этапе

• моннитол-15% р-р в/в капельно в дозе 0, 5 г на кг массы тела • при вероятном геморрагическом характере инсульта целесообразно использование дексазона 8 мг вв • Фуросемид противопоказан! лечение отека мозга

• реланиум 10 мг исключительно в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/в через 3 -4 минут. Суточночная доза 80 мг(8 ампул) Купирование судорог:

• Нейропротекция. -магния сульфат 5% р-р 10 мл -глицин 10 таблеток по 0, 1 растереть междуложками рассасывать • вторичные нейропротекторы: • -семакс 1% раствор по 3 капли (1 капля-500 мкг) в каждый носовой ход • -мексидол 100 мг в/в капельно

нормализация функций дыхания- для предупреждения симпатической импульсации перед интубацией вводят в/в 1 мл 0, 1% атропина- для пациентов в состояния сопора или комы, у пациентов с неукротимой рвотой, бульбарного и псевдобульбарного паралича. Гипервентиляция для восстановления должной перфузии ГМ ныне не используется Госпитальный этап: меры для поддержания ЖВФ

• Поддержание нормального уровня гемодинамики. • антигипертензивные • нефидепин (антагонисты кальция) Под язык 5 мг или внутрь 10 -20 мг aka коринфар 10 -15 капель 3 рвд • ингибитор АПФ. Сублингвально по 50 (время работы через 10 минут в течение 4 часов). Можно вводить вв болюсом из расчета 0, 5 -1 мг/кг • клонидин aka клофелин: 0. 5 -1 мл 0, 01% р-р внутримышечно или вв медленно в 10 -20 мл изотонического Na. Cl. Если больной в сознании. то препарат назначают в таблетках по 0, 075 или 0, 015 сублингвально. в полость рта в зависимости от АД. • Пентамин- о, 5 мл 5% р-ра на 10 мл изотонического Na. Cl У пожилых Ад снижается на 20 процентов от исходного, использую препараты из первых 2 групп. Госпитальный этап: меры для поддержания ЖВФ (гемодинамика)

• препараты повышающие АД • допамин 50 -100 мг в 250 мл изотонического Na. Cl по 3 -6 капель под контролем АД 6 до 100 -110 мм. рт. ст • Гутрон-2, 5 мг (1 таблетка) или 7 капель 2 раза в сутки, или вв или вм по 5 мг (1 ампула) 2 рвд. Госпитальный этап: меры для поддержания ЖВФ (гемодинамика)

• Седуксен: 2 -4 мл 0, 5% в 20 мл изотонического Na. Cl медленно в/в. затем, если нет эффекта вводят еще 3 -4 мл. • Оксибутират натрия- 70 мг на 1 кг, каждые 10 мл препарата разводят в 10 мл изотонического раствора Na. Cl • Неингаляционный наркоз при отсутствии эффекта: тиопентал или гексинал 1 г в 10 мл изотонического Na. Cl, вводят из расчета 1 мл на 10 кг массы тела больного • Если статус не купируется, проводят ивл+ тиопентал натрия 80 мл 10% в/в медленно купирование эпистатуса

1. Для длительного использования используются катетеры для магистральных вен, переферички не используются 2. Предел скорости перфузии- 500 мл/ч, максимальная скорость перфузии в переферическую вену- 50 капель в минуту, центральную- 150. 3. скорость введения калия не более 20 ммоль в час, т. к. при более быстром введение возникает остановка сердца. 4. Электролиты измеряются после каждого 5 л введения жидкости суммарно Перфузионная терапия

• гипертермия 1. вольтарен в/м по 5 мл 1 -2 рвд в теч 3 дней для избежания пепттических язы 2. литические смеси: в/м 4 мл 5% анальгина + 2 мл 1% димедрола+ 0, 2 мл 0, 5% галоперидола • рвота, упорной икота, психомоторное возбуждение: 1. 2. 3. этаперазин - 4 -10 мг 1 -2 раза в сутки в таблетках или через зонд. галоперидол- не более 1, 5 -2, 0 мг в сутки (1 мг-10 капель) или в/м 0, 2 -0, 4 0, 5% раствора. Несовместим с анальгетиками и снотворными Седуксен- 1 или 2 таблетки; в/м или в/в 2 -4 мл 0, 5% р-ра. • Вестибулярные нарушения: 1. Вазобрал 2 -4 мл 2 раза в сутки. 2. Бетасерк-24 мг (1 таблетка) в период острого приступа головокружения. коррекция вегетативных гиперреакций

• 3 H терапия- hypertension, hemodelution, hypervolemia Коррекция центрального перфузионного давления: • повышение САД (ужержание на высоких цифрах), • коррекция гематокрита 30 -33, • цвд в районе 10 -12 см. водн. ст • Мы добиваемся на госпитальном этапе цпд на уровне не менее 70 мм. водн. ст, для этого понижают вчд (моннитол) и увеличивают САД (кристаллоиды, высокомоллекулярные декстраны, ГЭКи) Тактика лечения ВЧД

• 1. Универсальная мера- приподнять голову больного на • 35 градусов. Затем установить источник механизм внутричерепной гипертензии • 2. При наличии дополнительного внутричерепного объема осуществляется декомпрессионная трепанация • 3. купирование психомоторной активности • 4. противосудорожная терапия • 5. При нарушении ликворооттока из полости черепа назначают моннитол. При возможности стационараналожение наружного вентрикулярного дренажи Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии

Вентрикулярные дренажи