Скачать презентацию Оказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной Скачать презентацию Оказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной

Okazanie_Pomoschi_Pri_Gemorragicheskom_Insulte_V_Uslovia_Neotlozhnoy.pptx

  • Количество слайдов: 32

Оказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной помощи и в стационарных условиях Выполнил: Оказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной помощи и в стационарных условиях Выполнил: Бочаров К. В. , студент 4 курса ЛФ

Определение • внутримозговое кровоизлияние- клиническая форма инсульта, обусловленная разрывом сосуда и проникновением крови в Определение • внутримозговое кровоизлияние- клиническая форма инсульта, обусловленная разрывом сосуда и проникновением крови в вещество головного мозга. Причины геморрагического инсульта: травмы, внезапное повышение АД, аномалии развития сосудов (аневризмы, мальформации), артерииты, коагулопатии, опухоли мозга

 • в 80% случаев ГИ при артериальной гипертензии происходит в подкорковых ветвях, чаще • в 80% случаев ГИ при артериальной гипертензии происходит в подкорковых ветвях, чаще средней мозговой артерии, с разрушением базальных ганлиев внутренней капсулы, зрительного бугра и прорывом крови в боковые желудочки или субарахноидальное Пространство. • Гематома формируется быстро и приводит к резкому увеличению объема головного мозга, повышение внутричерепного давления, грубому нарушению ликвороциркуляции, развитием дислокационного синдрома и летальным исхлодом патогенез, частые локализации очага

 • типы развития: • острый тип 70 -80%- больных часто погибают еще до • типы развития: • острый тип 70 -80%- больных часто погибают еще до госпитализации • подострый тип- острое начало, стабилизирующиеся клинические проявления (отсутствуют симптомы вклинение) • хронический тип- по типу диапедезного пропитывания Типы развития

 • • • Острое начало. чаще в дневные и вечерние часы Провоцирующие факторы: • • • Острое начало. чаще в дневные и вечерние часы Провоцирующие факторы: физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, внезапное резкое повышение Ад, употребление большого количества алкоголя Факторы возникновения ГИ

 • первая стадия ГИ- стадия общемозговых симптомов, обусловленная повышением ВЧД. Появляется резкая головная • первая стадия ГИ- стадия общемозговых симптомов, обусловленная повышением ВЧД. Появляется резкая головная боль, рвота, может произойти эпилептический припадок, развивается кома. Очаговая неврологическая симптоматика обусловлена локализацией патологического процесса. В большинстве случаев ГИ возникает в подкорковых ветвях средней мозговой артерии, в связи с чем у больных быстро развиваются параличи + Парез мимических мышц ниже угла глаза со стороны паралича (сглажена носогубная складка) Клинические симптомы

Признаки цереброгенной комы • высокое АД • гиперемия лица, • стридорное дыхание Признаки цереброгенной комы • высокое АД • гиперемия лица, • стридорное дыхание

 • Гомолатерально: • поворот головы и глаз в сторону гематомы; • расширение зрачка • Гомолатерально: • поворот головы и глаз в сторону гематомы; • расширение зрачка • • контралатеральное: -симптом паруса -ротация стопы кнаружи на стороне паралича- симптом боголепова -симптом плети (парализованные конечности при сгибании падают быстрее) -низкий мышечный тонус, -низкие рефлексы -патологические стопные симптомы (бабинского, россолимо) • по мере увеличения вчд появляются сипмтомы верхнего вклинения (расширение зрачка, парез взора вверх), а затем нижнего (нарушение ритма дыхания, брадикардия, гипертермия, колебания АД) Очаговые симптомы

Массивные гематомы прорываются в желудочки мозга и заканчиваются смертью (встречается у 20% больных). Чаще Массивные гематомы прорываются в желудочки мозга и заканчиваются смертью (встречается у 20% больных). Чаще симптомы развиваются постепенно: - появляется головная боль в затылочной области, - головокружение, повторная рвота, - появляется атаксия, - менингиальные симптомы. Часто отмечается вынужденная поза головы - наклон назад или в сторону. Затем быстро наступает угнетение сознания и появляется характерная триада симптомов: - мийоз, - периодическое дыхание, - поворот головы в сторону, противоположную локализации гематомы Кровоизлияние в мозжечок.

Симптомы и исходы зависят от локализации гематомы. • Обширные кровоизлияния с прорывом крови в Симптомы и исходы зависят от локализации гематомы. • Обширные кровоизлияния с прорывом крови в 4 -й желудочек быстро заканчивается смертью. • Мелкие геморрагии вызывают быстрое угнетение сознания с появлением очаговых симптомов со стороны ЧМН, геми или тетрапарезы. • Характерно - сужение зрачков с отсутствием реакции на свет. Кровоизлияние в варолиев мост.

Боголепова симптом Боголепова симптом

Поворот глаз в сторону гематомы и анизокория с расширенным зрачком Поворот глаз в сторону гематомы и анизокория с расширенным зрачком

Памятка сочетания признаков контралатерального пареза и изменений со стороны глаз Памятка сочетания признаков контралатерального пареза и изменений со стороны глаз

при массивных гематомах более 30 см кубических возможен прорыв в желудочки, что проявляется в при массивных гематомах более 30 см кубических возможен прорыв в желудочки, что проявляется в виде: развития глубокой комы, угнетения сухожильных рефлексов, стопные патологические знаки не вызываются, появляется горметония- периодическое повышение мышечного тонуса в конечностях от нескольких секунд до минут. Происходит быстрое нарушение стволовых функций: резкое изменение дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, грубое нарушение сердечного ритма, гипертермия. гипергликемия. При появлении нарастающего угнетения дыхания и гемодинамики быстро наступает смерть Клиника при больших объемах кровоизлияния

появляются резкая головная боль в затылочной области, а также по позвоночнику, тошнота, рвота, нередко появляются резкая головная боль в затылочной области, а также по позвоночнику, тошнота, рвота, нередко развитвается эпиприпадок Характерным является психомоторное возбуждение, длящаяся несколько часов , впоследствии больные не помнят этот период времени. Повышается температура тела до 38 -39. У больных в первые часы развивается менингеальный синдром: гиперестезия органов чувств и кожных покровов, болевыми феноменами (болезненность тригерных точек, глазных яблок при пальпации, мышечными контрактурами (ригидность мышц затылка, симптомы кернига, брудзинского), изменение ликвора (ликвор окрашен кровью, обнаруживаются выщелоченые эритроциты) Субарахноидальное кровоизлияние

 • • • интенсивной терапии: 1. угнетение сознания 2. резкое нарушение жизненно важный • • • интенсивной терапии: 1. угнетение сознания 2. резкое нарушение жизненно важный функций: • • гемодинамика, дыхания, глотания вне зависимости от состояния сознания. 3. некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки • показания к госпитализации в неврологическое и нейрососудистое отделения: • больные без резки нарушений жвф с ишемическим, геморрагическим инсультами, субарахноидальными , кровоизлияниями без , лица старше 60 без артериальной гипертензии. • Показания к госпитализации в нейрохирургическое отделение: • 1. субарахноидальное кровоизлияние у лиц в возрасте до 60 лет без резкой артериальной гипертензии • 2. Кровоизлияние в мозжечок • 3. Быстро развивающаяся гидроцефалия показание к госпитализации в отделение реанимации

 • • противопоказания для госпитализации Абсолютные: терминальная кома агональное состояние • • относительные: • • противопоказания для госпитализации Абсолютные: терминальная кома агональное состояние • • относительные: -терминальная стадия онкологических и других • • хронических соматических заболеваний -психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта NB: время госпитализации должно быть минимальным, желательно в течение первых 3 ч от начала заболевания Противопоказания к госпитализации

1. уложить больного на высокие подушки, чтобы голова была приподнята на 30 градусов 2. 1. уложить больного на высокие подушки, чтобы голова была приподнята на 30 градусов 2. открыть форточку или окно 3. снять стесняющую одежду, расстегнуть воротничок рубашки, тугой ремень и пояс 4. измерить АД. При высоких цифрах купировать препаратом, который использует пациент 5. при первых признаках рвоты повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути и подложить под нижнюю челюсть лоток оказание помощи на догоспитальном этапе

 • 1. Санация дыхательных путей: -восстановление проходимости дыхательных путей -при необходимости- установка воздуховода • 1. Санация дыхательных путей: -восстановление проходимости дыхательных путей -при необходимости- установка воздуховода или фиксация языка • 2. Обеспечение адекватной оксигенации: -при нарушении сознания дают ингаляцию кислорода показания для перевода на ивл: -брадипное( менее 12 чдд в минуту) -тахипное (чдд более 35 -40 дыхательных движений в минуту) -нарастающий цианоз -артериальная дистония базисная терапия на догоспитальном этапе

 • поддержка оптимального уровня артериального давления: • от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов • поддержка оптимального уровня артериального давления: • от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов необходимо воздержаться вследующих случаях: • -ад не превышает 170 -190/80 -90 рт. ст. - для лиц страдающих АГ, и 150 -17080 -90 - для нормотоников -среднее ад не превышает 130 мм. рт. ст САД+2 ДАД: 3 • NB: Давление снижается на 15 -20% от исходных величин! • • предпочтительно использую препараты, не влияющую на гемодинамику церебральных сосудов: ингибиторы АПФ: каптоприл-25 мг под язык, эналаприл-0, 625 мг в/в -бета блокаторы: метопролол 5 мг в/в, атенолол, энланаприл -болюсное в/в введение гипотензивных препаратов должно быть ограниченно • Не показано введение сосудорасширяющих препаратов! • при аретриально гипотензии рекомендуется применение вазопрессоров: альфа адреномиметики , объемзамещающие средства декстраны, плазма, солевыерастворы базисная терапия на догоспитальном этапе

 • моннитол-15% р-р в/в капельно в дозе 0, 5 г на кг массы • моннитол-15% р-р в/в капельно в дозе 0, 5 г на кг массы тела • при вероятном геморрагическом характере инсульта целесообразно использование дексазона 8 мг вв • Фуросемид противопоказан! лечение отека мозга

 • реланиум 10 мг исключительно в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/в • реланиум 10 мг исключительно в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/в через 3 -4 минут. Суточночная доза 80 мг(8 ампул) Купирование судорог:

 • Нейропротекция. -магния сульфат 5% р-р 10 мл -глицин 10 таблеток по 0, • Нейропротекция. -магния сульфат 5% р-р 10 мл -глицин 10 таблеток по 0, 1 растереть междуложками рассасывать • вторичные нейропротекторы: • -семакс 1% раствор по 3 капли (1 капля-500 мкг) в каждый носовой ход • -мексидол 100 мг в/в капельно

нормализация функций дыхания- для предупреждения симпатической импульсации перед интубацией вводят в/в 1 мл 0, нормализация функций дыхания- для предупреждения симпатической импульсации перед интубацией вводят в/в 1 мл 0, 1% атропина- для пациентов в состояния сопора или комы, у пациентов с неукротимой рвотой, бульбарного и псевдобульбарного паралича. Гипервентиляция для восстановления должной перфузии ГМ ныне не используется Госпитальный этап: меры для поддержания ЖВФ

 • Поддержание нормального уровня гемодинамики. • антигипертензивные • нефидепин (антагонисты кальция) Под язык • Поддержание нормального уровня гемодинамики. • антигипертензивные • нефидепин (антагонисты кальция) Под язык 5 мг или внутрь 10 -20 мг aka коринфар 10 -15 капель 3 рвд • ингибитор АПФ. Сублингвально по 50 (время работы через 10 минут в течение 4 часов). Можно вводить вв болюсом из расчета 0, 5 -1 мг/кг • клонидин aka клофелин: 0. 5 -1 мл 0, 01% р-р внутримышечно или вв медленно в 10 -20 мл изотонического Na. Cl. Если больной в сознании. то препарат назначают в таблетках по 0, 075 или 0, 015 сублингвально. в полость рта в зависимости от АД. • Пентамин- о, 5 мл 5% р-ра на 10 мл изотонического Na. Cl У пожилых Ад снижается на 20 процентов от исходного, использую препараты из первых 2 групп. Госпитальный этап: меры для поддержания ЖВФ (гемодинамика)

 • препараты повышающие АД • допамин 50 -100 мг в 250 мл изотонического • препараты повышающие АД • допамин 50 -100 мг в 250 мл изотонического Na. Cl по 3 -6 капель под контролем АД 6 до 100 -110 мм. рт. ст • Гутрон-2, 5 мг (1 таблетка) или 7 капель 2 раза в сутки, или вв или вм по 5 мг (1 ампула) 2 рвд. Госпитальный этап: меры для поддержания ЖВФ (гемодинамика)

 • Седуксен: 2 -4 мл 0, 5% в 20 мл изотонического Na. Cl • Седуксен: 2 -4 мл 0, 5% в 20 мл изотонического Na. Cl медленно в/в. затем, если нет эффекта вводят еще 3 -4 мл. • Оксибутират натрия- 70 мг на 1 кг, каждые 10 мл препарата разводят в 10 мл изотонического раствора Na. Cl • Неингаляционный наркоз при отсутствии эффекта: тиопентал или гексинал 1 г в 10 мл изотонического Na. Cl, вводят из расчета 1 мл на 10 кг массы тела больного • Если статус не купируется, проводят ивл+ тиопентал натрия 80 мл 10% в/в медленно купирование эпистатуса

1. Для длительного использования используются катетеры для магистральных вен, переферички не используются 2. Предел 1. Для длительного использования используются катетеры для магистральных вен, переферички не используются 2. Предел скорости перфузии- 500 мл/ч, максимальная скорость перфузии в переферическую вену- 50 капель в минуту, центральную- 150. 3. скорость введения калия не более 20 ммоль в час, т. к. при более быстром введение возникает остановка сердца. 4. Электролиты измеряются после каждого 5 л введения жидкости суммарно Перфузионная терапия

 • гипертермия 1. вольтарен в/м по 5 мл 1 -2 рвд в теч • гипертермия 1. вольтарен в/м по 5 мл 1 -2 рвд в теч 3 дней для избежания пепттических язы 2. литические смеси: в/м 4 мл 5% анальгина + 2 мл 1% димедрола+ 0, 2 мл 0, 5% галоперидола • рвота, упорной икота, психомоторное возбуждение: 1. 2. 3. этаперазин - 4 -10 мг 1 -2 раза в сутки в таблетках или через зонд. галоперидол- не более 1, 5 -2, 0 мг в сутки (1 мг-10 капель) или в/м 0, 2 -0, 4 0, 5% раствора. Несовместим с анальгетиками и снотворными Седуксен- 1 или 2 таблетки; в/м или в/в 2 -4 мл 0, 5% р-ра. • Вестибулярные нарушения: 1. Вазобрал 2 -4 мл 2 раза в сутки. 2. Бетасерк-24 мг (1 таблетка) в период острого приступа головокружения. коррекция вегетативных гиперреакций

 • 3 H терапия- hypertension, hemodelution, hypervolemia Коррекция центрального перфузионного давления: • повышение • 3 H терапия- hypertension, hemodelution, hypervolemia Коррекция центрального перфузионного давления: • повышение САД (ужержание на высоких цифрах), • коррекция гематокрита 30 -33, • цвд в районе 10 -12 см. водн. ст • Мы добиваемся на госпитальном этапе цпд на уровне не менее 70 мм. водн. ст, для этого понижают вчд (моннитол) и увеличивают САД (кристаллоиды, высокомоллекулярные декстраны, ГЭКи) Тактика лечения ВЧД

 • 1. Универсальная мера- приподнять голову больного на • 35 градусов. Затем установить • 1. Универсальная мера- приподнять голову больного на • 35 градусов. Затем установить источник механизм внутричерепной гипертензии • 2. При наличии дополнительного внутричерепного объема осуществляется декомпрессионная трепанация • 3. купирование психомоторной активности • 4. противосудорожная терапия • 5. При нарушении ликворооттока из полости черепа назначают моннитол. При возможности стационараналожение наружного вентрикулярного дренажи Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии

Вентрикулярные дренажи Вентрикулярные дренажи