Оказание неотложной помощи при геморрагическом шоке Лекция

Оказание неотложной помощи при геморрагическом шоке. Лекция № 6

• Геморрагический шок – это гиповолемический шок с элементами травматического шока. Это острое нарушение функции системы кровообращения, возникающее вследствие кровопотери

Симптомы • беспокойство, спутанность, затемнение или отсутствие сознания • холодная, влажная, бледная, цианотичная или мраморная кожа • тахипноэ, диспноэ • снижение пульсового давления • снижение венозного давления • снижение минутного объема сердца • олиго- или анурия • резкое замедление кровотока ногтевого ложа

При длительно продолжающемся кровотечении • компенсаторные механизмы истощаются: • развивается дефицит объема циркулирующей крови, • усугубляются патологические процессы, протекающие в системе кровообращения • развивается геморрагический шок.

1 ФАЗА- патологическая вазоконстрикция. • • гипергликемия мобилизация жиров катаболизм белков На этой стадии геморрагического шока все изменения еще обратимы.

2 ФАЗА – патологическая вазодилатация. • • • нарушение реологических свойств крови: повышение вязкости снижение скорости кровотока фракционирование крови активация плазменного тромбопластина

3 ФАЗА - ДВС-синдром. • В условиях дефицита кислорода: нарушается образование энергии в клетках • нарушается работа натрий-калиевого насоса • происходит активный транспорт в клетку натрия и воды • происходит потеря калия • развивается внутриклеточный отек • происходит разрушение лизосом и митохондрий • нарушается процесс клеточного дыхания • в итоге происходит аутолиз клетки.

Выживаемость при геморрагическом шоке • Степень сохранности критического резерва органов: сохранность 15% ткани печени • сохранность 25% ткани почек • сохранность 45% ткани легких.

На 1 стадии 3 фазы • обратимые изменения, обусловленные ухудшением органного кровотока. • олигоурия, а затем и анурия

На 2 стадии • морфологические изменения – необратимые во внутренних органах. Развивается картина «шокового органа» . «Шоковая» почка: • развитие ДВС-синдрома в сосудах • острый некроз канальцев и клубочков почек • «Шоковая» печень: • развитие отека гепатоцитов • центролобулярные некрозы

ДВС-синдром в сосудах «Шоковый» мозг: запредельное торможение отек ДВС-синдром в сосудах Тромбозы «Шоковое легкое» - респираторный дистресс-синдром: • повреждение альвеолярно-капиллярных мембран • • •

• Аденогипофиз: • некроз • выпадение всех тропных функций – так называемый пангипопитуитаризм • развитие гонадной недостаточности. • Шоковый индекс = пульсовое давление / систолическое АД (в норме он равен 0, 5)

Клиника ГШ 1 СТЕПЕНЬ: • шоковый индекс = 1 • дефицит объема циркулирующей плазмы составляет до 20% (до 1000 мл) • пульс 90 -100 в минуту • систолическое АД 100 -90 мм рт. ст. • центральное венозное давление снижено до 9050 мм вод. ст. • частота дыхательных движений 24 -30 в минуту • диурез несколько снижен – 50 -30 мл/ч • кожа бледная температура тела - нормальная сознание не нарушено

2 СТЕПЕНЬ: • шоковый индекс = 1 -1, 5 • дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - до 20% -29% (до 1500 -1700 мл) • пульс 110 -120 в минуту • систолическое АД 80 -90 мм рт. ст. • центральное венозное давление снижено от 50 мм вод. ст. до 0 • частота дыхательных движений 30 -35 в минуту • диурез снижен до 25 мл/ч и менее • кожа очень бледная, цианоз • температура тела – пониженная • заторможенность или эйфория трудное выведение больных из шока.

3 СТЕПЕНЬ: • шоковый индекс более 1, 5 • дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - более 30% (более 2000 мл) • пульс более 120 в минуту • систолическое АД 60 мм рт. ст. и менее • центральное венозное давление отрицательное • частота дыхательных движений – более 40 в минуту диурез анурия (менее 5 мл/ч) • кожа - тотальный цианоз температура тела – резко снижена • резкая общая заторможенность или отсутствие сознания • выведение больных из шока практически невозможно.

Фазы терминального состояния. 1 ФАЗА – предагональная: • сознания нет • АД не определяется • Пульс определяется по частоте сердечных сокращений и на сонных артериях • Дыхание частое, поверхностное

2 ФАЗА - агония: Пульса нет даже на сонных артериях Двигательное возбуждение Дыхание Чейн-Стокса 3 ФАЗА – клиническая смерть: остановка сердечной деятельности • нет дыхания • 4 ФАЗА – биологическая смерть: • • •

Принципы оказания помощи при геморрагическом шоке. • Остановка кровотечения под адекватным обезболиванием • продленная ИВЛ после хирургической остановки кровотечения

стабилизации гемодинамических показателей: • Пульс – не более 100 в минуту • Центральное венозное давление – положительное • Гематокрит – не менее 30 • Гемоглобин – не менее 100 г/л • Общий белок – 55 г/л и более • Пальцы сухие и теплые • Симптом белого пятна – отрицательный

Восполнение объема циркулирующей крови: • введение растворов производится в обе подключичные вены, струйно • в первые 30 минут – вводится ½ необходимого объема крови и 2/3 необходимого объема кровезаменителей • При шоке скорость должна составлять 200 мл в минуту. • Запаздывание скорости введения инфузатов – это критерий поддержания геморрагического шока.

Объем вводимых сред: • Должен значительно превышать объем кровопотери • У беременных происходит активное перераспределение и депонирование крови • Объем трансфузии при компенсированной кровопотере (0, 6 -0, 8% от массы тела): восполняется только кровезаменителями в объеме 80 -100%

Объем вводимых сред • При объеме кровопотери 0, 8 -1% от массы тела: общий объем инфузии – 130 -150% • - гемотрансфузии составляют 50 -60% кровезаменители в объеме 80 -90% • соотношение коллоидов к кристаллоидам = 1: 1

Объем вводимых сред • При объеме кровопотери 1%- 1, 5% от массы тела: общий объем инфузии – 150 -180% • - гемотрансфузии составляют 70 -80% • кровезаменители в объеме 80 -100% • соотношение коллоидов к кристаллоидам = 2: 1

При объеме кровопотери более 1500 мл • Трансфузия эритроцитарной массы 4 -6 доз. Уровень гемоглобина должен быть более 70 г/л. • Трансфузия свежезамороженной плазмы не менее 15 мл/кг. • Криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела

• При объеме кровопотери 1, 5 -2% от массы тела: общий объем инфузии – 180 -220% • - гемотрансфузии составляют до 100% кровезаменители в объеме 90 -100% • соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3: 1

• При объеме кровопотери более 2% от массы тела: общий объем инфузии – 220 -250% • - гемотрансфузии составляют 110 -120% кровезаменители в объеме 110 -120% • соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3: 1. • При нарушенной внематочной беременности переливают кровь из брюшной полости, процеженную через 8 слоев марли и кровезаменители

Компоненты крови свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания При наличие факторов высокого риска по акушерским кровотечениям заготовить аутоплазму во время беременности • Нельзя разогревать кровь и ее компоненты в теплой воде, на радиаторах отопления, в микроволновых печах • • •

• При кровопотере до 1000 мл и отсутствии лабораторно гипокагуляции свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется. • рекомбинантный активированный фактор VII как минимум в дозе 100 мкг/кг. дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела.

Компоненты крови - Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3 -х суток хранения, 3 -4 дозы) проводится только при кровопотере более 1000 мл • -Переливание тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг массы тела) только при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50000 в мкл. • Кровопотеря до 1500 мл, отсутствие исходной коагулопатии и продолжающегося кровотечения должны использоваться только по строгим показаниям

Синтетические коллоиды • ГЭК, желатин 500 - 2000 мл • комбинированные препараты (ГЭК+кристаллойд) 500 - 2000 мл • Антифибринолитик Транексамовая кислота - транексам 10 -15 мг/кг • используются подогретые до 37˚С растворы, кровь и ее компоненты. • Согревание больных

После родов • • • Лечение анемии Лечение у эндокринолога Контроль функции почек, печени Диспансеризация в течение года Позднее осложнение: синдром Шихана – некроз передней доли гипофиза – аменорея, головная боль, анорексия, атрофия молочных желез, выпадение волос, истощение.