Оказание медицинской помощи городскому населению Первичная и специализированная

Оказание медицинской помощи городскому населению. Первичная и специализированная медицинская помощь.

Первичная медико санитарная помощь • ПМСП — это первичный элемент многогранной структуры охраны здоровья населения, которая максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и построена по принципу "от периферии к центру". • В России концепция ПМСП ориентирована преимущественно на оказание медицинской помощи в амбулаторно поликлинических учреждениях. • Амбулаторно поликлиническая помощь — самый массовый вид медицинской помощи; • в амбулаторно поликлинических учреждениях осуществляется высококвалифицированное обслуживание около 80% всех больных; • ежегодно в среднем каждый житель страны 9 раз посещает поликлинику или вызывает врача на дом.

Основными принципами амбулаторно поликлинической помощи являются: • • участковость; доступность; профилактическая направленность; преемственность и этапность лечения.

Участковость • Большинство амбулаторно поликлинических учреждений работают по участковому принципу, т. е. за учреждениями закреплены определенные территории, которые в свою очередь разделены на территориальные участки. • Участки формируются в зависимости от численности населения. • За каждым участком закреплены участковый врач (терапевт, педиатр, акушер гинеколог) и участковая медсестра.

Доступность • Доступность амбулаторно поликлинической помощи обеспечивается широкой сетью амбулаторно поликлинических учреждений, действующих на территории России. • Любой житель страны фактически не имеет препятствий для обращения в амбулаторно поликлиническое учреждение как по месту жительства, так и на той территории, где он в настоящее время находится. • Доступность амбулаторно поликлинической помощи обеспечивается и ее бесплатностью по основным видам в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Профилактическая направленность • Профилактическая направленность амбулаторно поликлинической помощи выражается прежде всего в диспансерном методе работы многих учреждений, который подразумевает активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья отдельных контингентов населения. • Диспансерный метод применяется в работе с определенными группами здоровых людей (дети, беременные, военнослужащие, спортсмены и т. д. ), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению.

При использовании диспансерного метода работы осуществляется взятие этих контингентов на учет с целью: • Раннего выявления заболеваний, • Диспансерного наблюдения, • Комплексного лечения, • Проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, • Предупреждению развития и распространения болезней, • Восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

• Важным элементом профилактической работы амбулаторно поликлинических учреждений является прививочная работа. • Детскому населению профилактические прививки проводятся по соответствующему календарю прививок, взрослому населению — по показаниям и по желанию. • Амбулаторно поликлинические учреждения играют ведущую роль в санитарно гигиеническом воспитании населения, формировании здорового образа жизни.

Преемственность и этапность лечения. • Амбулаторно поликлиническая помощь является первым этапом единой цепочки лечебно профилактического процесса: поликлиника — стационар — учреждения восстановительного лечения. • Кроме того, и в самой поликлинике может быть несколько этапов лечения. Обычно пациент вначале обращается к участковому врачу. В случае необходимости участковый врач направляет больного к врачу узкой специальности. Должности узких специалистов предусмотрены в большинстве амбулаторно поликлинических учреждений. • В случае необходимости больной может быть направлен в консультативную поликлинику, в консультативно диагностический центр, в диспансер по профилю заболевания. Между всеми звеньями поликлинической помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование обследований и ведения медицинской документации, обеспечивать комплексность лечения и диагностики, объединение усилий в профилактической работе.

Структура городской поликлиники • Первичную медико социальную помощь городскому населению оказывают амбулаторно поликлинические учреждения (территориальные поликлиники, обслуживающие взрослое население) и учреждения по охране материнства и детства (детские поликлиники и женские консультации). • В Санкт Петербурге их эквивалентом являются территориальные медицинские объединения, включающие на правах подразделений те же поликлиники и женские консультации. • Все перечисленные учреждения оказывают населению квалифицированную врачебную помощь на амбулаторном приеме и на дому.

Структура поликлиники • • • Руководство поликлиники. Регистратура. Отделение профилактики (кабинет доврачебного приема, смотровой женский кабинет, кабинет диспансеризации, кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения).

Лечебно профилактические подразделения: • • • • • терапевтические отделения; цеховые терапевтические отделения; хирургическое отделение (кабинет); травматологическое отделение (кабинет); урологический кабинет; офтальмологическое отделение (кабинет); оториноларингологическое отделение (кабинет); неврологическое отделение (кабинет); кардиологический кабинет; ревматологический кабинет; эндокринологическое отделение (кабинет); кабинет инфекционных заболеваний; отделение реабилитации и восстановительного лечения; дневной стационар; физиотерапевтическое отделение (кабинет); отделение (кабинет) лечебной физкультуры; кабинет лазеротерапии; ингаляторий; процедурный кабинет.

Вспомогательные лечебно диагностические подразделения: • • рентгенологическое отделение (кабинет); клинико биохимическая лаборатория; отделение (кабинет) функциональной диагностики; эндоскопический кабинет; кабинет учета и медицинской статистики; аптека; хозяйственная часть; хозрасчетные отделения и отделения дополнительных платных услуг.

• Кроме того, на базе поликлиник могут быть развернуты отделение медико социальной реабилитации и терапии; • службы ухода; дневные стационары; центры амбулаторной хирургии; центры медико социальной помощи и т. д. • Основной фигурой городской поликлиники для взрослых является участковый терапевт. Число участковых терапевтов, работающих в поликлинике, зависит от численности обслуживаемого населения — предусмотрено 5, 9 должности на 10 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше.

Поликлиника организует и проводит: • • • оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях; оказание врачебной помощи на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении врача или решении вопроса о госпитализации; раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;

• • • своевременное и квалифицированное оказание врачебной помощи населению на амбулаторном приеме в по ликлинике и на дому; своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием; восстановительное лечение больных; все виды профилактических осмотров (предварительные при поступлении на работу, периодические, целевые и др. ); диспансеризацию населения; противоэпидемические мероприятия, которые осуществляются в тесном контакте с ЦГСЭН (прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с заразным больным, и за реконвалесцентами, сигнализация в ЦГСЭН и др. );

• • • экспертизу временной и стойкой утраты трудоспособности, выдачу и продление листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на другие участки работы, отбор на санаторно курортное лечение; направление на медико социальную экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности; санитарно просветительную работу среди населения; учет деятельности персонала и подразделений, составле ние отчетов по формам, утвержденным МЗ РФ, и ана лиз статистических данных; привлечение общественности района для оказания по мощи в работе поликлиники и осуществления контроля за ее деятельностью;

• Финансирование учреждений осуществляется за счет средств ОМС, поэтому медицинская помощь является для населения бесплатной. • Утвержден перечень дополнительных (платных) медицинских услуг, однако их доля в общем объеме амбулаторной помощи мала (до 10%).

Основными планово нормативными показателями, регламентирующими работу поликлиник, обозначены: • норматив участковости (1700 человек на 1 должность участкового терапевта); • норма нагрузки (5 посещений в час на приеме в поликлинике и 2 — при обслуживании пациентов на дому терапевтом); • штатный норматив участковых терапевтов (5, 9 на 10000 жителей старше 18 лет). Главный врач поликлиники имеет право изменять эти показатели в зависимости от местных условий. Например, может увеличить или уменьшить численность участка и нагрузку врачей. Измерителем мощности поликлиник является число посещений в смену (более 1200 посещений — I категория, менее 250 посещений — V категория).

• Число врачей узких специальностей четко ограничено штатным расписанием, поэтому в типовой городской поликлинике, как правило, работают специалисты лишь по основным специальностям — оториноларинголог, хирург, офтальмолог и др. • Кроме того, в связи со скудным финансированием и принципом экономической целесообразности нет возможности и необходимости оснащать обычную поликлинику всеми видами диагностического и лечебного оборудования (компьютерный томограф, лазер и др. ).

• Лечебно профилактическая помощь населению в амбулаторно поликлинических учреждениях оказывается как на приеме, так и на дому. • Распределение объемов этой помощи зависит как от типа учреждения, так и от специальности врача. • Участковый педиатр большую часть своей работы проводит на дому, • Участковый терапевт — наоборот, в поликлинике. • Участковый акушер гинеколог и врачи узких специальностей оказывают помощь на дому лишь в отдельных случаях

• Главный врач осуществляет руководство деятельностью учреждения и несет ответственность за качество и культуру лечебно профилактической помощи, а также организационную, административно хозяйственную и финансовую деятельность. • Он разрабатывает план работы по оказанию лечебно профилактической помощи населению в районе деятельности и обеспечивает его выполнение.

• Заместитель по лечебной работе в период отсутствия главного врача исполняет его обязанности. • Он фактически отвечает за всю лечебно профилактическую деятельность учреждения. • С этой целью заместитель главного врача по лечебной работе организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных на приеме и на дому; • Следит за постоянным внедрением в практику современных, наиболее эффективных методов профилактики, диагностики и лечения больных, новых организационных форм и методов работы передовых меди цинских учреждений.

• У главного врача есть и другие заместители — по клинико-экспертной работе (несет ответственность за осуществление всей клинико экспертной деятельности) и по административно-хозяйственной части (осуществляет руководство всей административно хозяйственной работой: организует проведение ремонта, обеспечение электроэнергией, водой, снабжение учреждения и т. д. ).

Заведующие отделениями • осуществляют непосредственное руководство и контроль за лечебно профилактической работой врачей; • консультируют больных с тяжелыми, сложными для диагностики формами заболеваний; • контролируют обоснованность выдачи листков временной нетрудоспособности врачами своих отделений; • организуют своевременную госпитализацию больных, которым необходимо стационарное лечение, обеспечивают проведение мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Регистратура • • • Осуществляет записи на прием к врачам при непосредственном обращении и по телефону; Регулирует интенсивность потока пациентов с целью обеспечения равномерной нагрузки на приеме, распределение больных по видам оказываемой помощи; Обеспечивает своевременный подбор медицинской документации и доставка ее в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.

Способы организации записи посетителей на прием к врачу: • талонная система, • самозапись, • комбинированный метод.

Талонная система • При талонной системе поток первично обратившихся больных проходит через участковых регистраторов. • Посетители предварительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.

Самозапись • При самозаписи на прием к врачу посетители сами вписывают в специальные листы свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. • Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на несколько дней вперед. • Дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу. • Заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных.

Самозапись • Перед приемом медсестра кабинета берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист самозаписи. • По окончании приема она возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи — в кабинет медицинской статистики. • При необходимости срочного приема больного регистратор направляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема. Одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которую сразу же доставляют в кабинет врача.

Комбинированный метод • При комбинированном методе в лист самозаписи записывают только первичных больных. • За 15— 20 мин до начала приема пациент получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где должен быть принят в соответствии с указанным в талоне временем. • При такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим больным, желающим попасть на прием в это время.

Комбинированный метод • Повторным больным врач выдает специальную "фишку" с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон. • Если врач при посещении больного на дому установил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выдает больному талон с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следующие задачи: • • разделить поток первичных и повторных больных; точно учитывать и контролировать нагрузку врача; использовать талоны неявившихся больных для выдачи пациентам, нуждающимся в приеме врача в день обра щения; уменьшить время ожидания больными приема врача.

• Вызов врача на дом может осуществляться очно либо по телефону. • Принимаемые вызовы заносятся в "Книгу записей вызовов врача на дом". • Книги ведутся как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей узких специальностей. • В некоторых поликлиниках существует "самозапись" вызовов на дом.

Участковый терапевт обязан обеспечивать: • • своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению своего участка в поликлинике и на дому; экстренную медицинскую помощь больным, независимо от их места жительства, в случае их непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений и т. д. ; своевременную госпитализацию больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации; консультирование больных (в необходимых случаях) заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей;

• • • использование в своей работе современных методов профилактики, диагностики и лечения; экспертизу временной нетрудоспособности больных в соответствии с действующим положением; организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению у врача терапевта, анализ эффективности и качества диспансеризации;

• • • раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленную сигнализацию заведующему терапевтическим отделением и врачу кабинета инфекционных заболеваний о всех случаях инфекционных заболеваний или подозрительных на инфекцию больных; о пищевых и профессиональных отравлениях, о всех случаях нарушения режима и невыполнения противоэпидемических требований инфекционными больными, оставляемыми для лечения на дому, ; направление в ЦГСЭН экстренного извещения;

• • систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медсестры; активное и систематическое проведение санитарно просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками и подготовку общественного актива участка.

Врач специалист обеспечивает: • • • проведение профилактических мероприятий; раннее выявление заболеваний, квалифицированное и своевременное обследование и лечение больных своего профиля; проведение экспертизы временной нетрудоспособности, своевременное направление больных с хроническими формами заболеваний на МСЭК; преемственность между стационаром и поликлиникой в лечении больных; своевременную госпитализацию больных по показаниям;

• • диспансерное наблюдение за больными своего профиля, за инвалидами и участниками Великой Отечественной войны, персональными пенсионерами, участниками ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и другими категориями лиц, подлежащих диспансерному наблюдению; систематическое повышение уровня своей теоретической подготовки и профессиональной квалификации; систематическое повышение квалификации среднего медицинского персонала; активное участие в проведении санитарно профилактической работы, гигиеническом воспитании населения; своевременное и качественное ведение медицинской документации, установленных учетно отчетных форм и отчетов о своей деятельности.

• Особое место в работе врачей, обеспечивающих население первичной медико социальной помощью, занимает диспансеризация (активное раннее выявление, динамическое наблюдение и лечение, комплексное оздоровление). • Оценка организации диспансеризации проводится с помощью таких показателей, как: 1. Качество диспансеризации (охват диспансерным наблюдением не наблюдавшихся в течение года, охват различными социально оздоровительными и лечебно профилактическими мероприятиями — санаторно курортное лечение, диетпитание, рациональное трудоустройство и др. ); 2. Эффективность диспансеризации (динамика заболеваемости и болезненности по данным ЗВУТ — для работающих; общей заболеваемости — по основной и сопутствующей патологии; госпитализированной заболеваемости; инвалидизация, в том числе первичная; летальность; исходы диспансеризации по данным годовых эпикризов — выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Основные показатели деятельности поликлиники • Поликлиника возглавляется главным врачом. В структуру поликлиники входят: регистратура, отделение профилактики, лечебно профилактические отделения и кабинеты, лечебно диагностические подразделения, административно хозяйственная часть, отделения восстановительного лечения и др. • При амбулаторно поликлинической помощи используются такие виды оперативно учетной документации, как 1. талон на прием к врачу, 2. дневник работы врача, 3. индивидуальная медицинская карта, 4. статистический талон для записи заключительных (уточненных) диагнозов, 5. экстренное извещение об инфекционной заболеваемости, 6. извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования.

При оценке деятельности поликлиники обычно анализируются: • общие данные о поликлинике; • информация об организации работы поликлиники (прием пациентов, помощь на дому, нагрузка врачей); • проведение профилактической работы и ее результаты (медицинские осмотры, диспансеризация); • качество врачебной диагностики и лечения больных; • преемственность работы поликлиники и стационара. Среди общих данных оцениваются • среднее число населения, прикрепленного к участку, • укомплектованность штатов и др.

Организация работы поликлиники оценивается по показателям, характеризующим: • динамику посещений (отношение числа посещений поликлиники в данном году к числу посещений в прошлом году, умноженное на 100); • структуру посещений — по поводу заболеваний или с профилактической целью (отношение числа посещений по поводу заболеваний или с профилактической целью к числу всех посещений, умноженное на 100); • нагрузку на врачебную должность (отношение числа посещений всех врачей к числу занятых врачебных должностей); • активность посещения врачами пациентов на дому (отношение числа активных посещений на дому к числу всех посещений на дому, умноженное на 100).

Профилактическая работа поликлиники оценивается: • полнотой охвата медицинскими осмотрами (отношение числа осмотренных к числу населения, подлежащего осмотру, умноженное на 100); • процентом населения, осмотренного с целью выявления заболевания (отношение числа осмотренных к численности населения); • частотой выявленных заболеваний (отношение числа выявленных заболеваний к числу осмотренных); • показателями диспансеризации (полнота охвата, своевременность взятия на диспансерный учет, удельный вес вновь взятых под наблюдение, среднее число диспансеризуемых на одном участке, исходы и эффективность диспансеризации).

• Качество врачебной диагностики определяется на основе сравнения диагнозов, поставленных больным при направлении на госпитализацию, с диагнозами, установленными в стационаре. • Преемственность работы поликлиники и стационара оценивается числом пациентов, подготовленных к плановой госпитализации, и обменом документацией до и после лечения их в стационаре.

Нормативы обслуживания населения в городской поликлинике • Должность участкового врача в территориальной поликлинике может занимать врач терапевт или врач общей практики (семейный врач) — приказ МЗ РФ № 237 от 26. 08. 92 г. • Нормативы участковости: 1) для терапевта — 1700 жителей старше 18 лет; 2) для врача общей практики — 1500 жителей старше 18 лет; 3) для семейного врача — 1200 человек всех возрастов. • Штатный норматив — 5, 9 должности участкового терапевта на 10000 взрослых жителей. Норма нагрузки — 5 посещений в час на амбулаторном приеме, 2 посещения в час на вызовах.

Диспансеризация городского населения. • Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению условий их труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

• Диспансеризация предусматривает прежде всего сохранение здоровья у здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и предупреждение случаев нетрудоспособности; конечной ее целью является сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности диспансеризуемого контингента. Этим определяется социально гигиеническая сущность (значимость) диспансеризации. • Диспансерный метод наблюдения является функцией лечащих врачей общей сети внебольничных учреждений (поликлиник, амбулаторий), обслуживающих население по месту жительства и по месту работы, а также врачей специализированных учреждений — диспансеров и центров ГСЭН.

• В настоящее время существуют различные диспансеры (врачебно физкультурные, кожно венерологические, противотуберкулезные, наркологические, кардиологические, онкологические, психоневрологические и др. ). • Диспансеры и диспансерные отделения (кабинеты) проводят мероприятия по массовой профилактике, направленные на предупреждение заболеваний, ведут учет заболеваемости и смертности от патологии по своему профилю, а также осуществляют лечебные мероприятия, консультации больных и организационно методическое руководство работой врачей общей сети по борьбе с соответствующими заболеваниями.

В задачи диспансеров входят: • проведение обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям; • внедрение в практику лечебно профилактических учреждений современных методов профилактики, диагностики и лечения; • пропаганда здорового образа жизни Основными документами, которые оформляются на больных, состоящих на диспансерном учете, являются: медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения, в которой фиксируются своевременность посещения врача и прохождения очередного медицинского осмотра, выполнение назначенных видов лечения, оздоровительных мероприятий и рекомендаций по трудоустройству.

Виды стационарной медицинской помощи • Больница не только является медицинским учреждением, где население получает комплексную медицинскую помощь (одновременно лечебную и профилактическую), но и служит центром обучения медицинских работников и центром биосоциальных исследований.

• Стационарная медицинская помощь в настоящее время является наиболее ресурсоемким сектором здравоохранения. • В стационарных учреждениях сосредоточены основные материальные ценности отрасли (дорогостоящие оборудование, аппаратура и т. д. ), на содержание учреждений этого типа тратится в среднем 60— 80% всех выделяемых на здравоохранение ассигнований

ВОЗ предложила систематизировать функции современной больницы и объединить их в 4 группы: • • восстановительные (диагностика и лечение заболеваний, реабилитация и неотложная помощь); профилактические (лечебно оздоровительная деятельность, профилактика инфекционных и хронических заболеваний, инвалидности и т. д. ); учебные (подготовка медицинского персонала и его последипломная специализация); научно исследовательские.

• В настоящее время у нас в стране фактическая обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составляет 108, 2 на 10 000. В последние годы уровень госпитализации составляет 20, 9— 21, 2 на 100 человек населения. Каждый пятый житель страны ежегодно проводит в стационарах более 16 дней. • Сверхмощные многопрофильные больницы на 1200 коек и более имеют ряд недостатков, в частности определенные сложности в управлении. Оптимальной мощностью больницы следует считать 600— 800 коек.

В задачи городской больницы (не имеющей поликлиники) входит: • оказание больничной квалифицированной лечебно профилактической помощи по программе государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, а также по программам добровольного страхования; • внедрение в практику здравоохранения современных методов профилактики, диагностики и лечения на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта других ЛПУ; • развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения, повышение качества лечебно профилактической помощи.

• Организационные формы оказания стационарной помощи населению, структура больничных учреждений и их размещение зависят от уровня и характера заболеваемости и возрастно полового состава населения, особенностей его расселения. • Медицинская помощь может быть оказана в специализированных отделениях крупных многопрофильных больниц, а также в специализированных больницах (кардиологических, онкологических, психиатрических и др. ). • В настоящее время в России основными стационарными учреждениями являются центральные, районные, городские, областные и республиканские больницы. • Уровень госпитализации населения составляет около 21%.

Современная региональная система состоит из трех групп больниц, различных по объему и функциям. • В первую группу входят больницы, которые обслуживают только местное население и выполняют локальные функции. Обычно они имеют отделения по терапии, хирургии, акушерству, инфекционным и эндемичным для района заболеваниям. • Вторую группу составляют больницы, которые осуществляют промежуточные функции и оказывают специализированную помощь населению более обширной территории. В них есть дерматологическое, офтальмологическое, оториноларингологическое, урологическое и другие отделения. • Третья группа включает крупные больницы, которые выполняют локальную, промежуточную и региональную функции, охватывают большую территорию широким спектром специализированной помощи (современная терапия рака, грудная хирургия, кардиология и т. д. ). • Сельские больницы составляют отдельную, четвертую, группу. Они играют роль элементарного медицинского и больничного центра в отдаленных селах.

• В зависимости от вида, объема и характера оказываемой медицинской помощи городские больницы подразделяются на многопрофильные и специализированные. • По объему деятельности стационарные учреждения бывают различной категорийности (мощности), а по системе организации — объединенными или не объединенными с поликлиникой. • Развивается сеть специализированных центров и клиник научно исследовательских институтов (онкологических, хирургических, кардиологических, пульмонологических, нефрологических, гастроэнтерологических, микрохирургии, специализированных детских и др. ).

Управление больницей • Возглавляет больницу главный врач. • Он отвечает за всю лечебно профилактическую, административно хозяйственную и финансовую деятельность. • Главный врач организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных, уход за ними, • повышение квалификации медицинского персонала, • правильность ведения историй болезни, • обеспеченность больницы медицинским и хозяйственным оборудованием. • Он систематически анализирует показатели деятельности больницы, • финансово экономическую деятельность стационара, • контролирует правильность расходования материалов и медикаментов, • отвечает за санитарное состояние больницы, • за подбор и расстановку кадров и т. д.

• Первым помощником главного врача является его заместитель по медицинской части (начмед). • Он отвечает за постановку и качество всей медицинской деятельности больницы; • непосредственно руководит лечебно профилактической и санитарно противоэпидемической работой больницы, • контролирует качество диагностики, лечения и ухода за больными, • проверяет эффективность лечебно профилактических мероприятий, • анализирует каждый случай смерти, • обеспечивает правильную организацию лечебного питания и лечебной физкультуры, • организует консультативную помощь больным и т. д.

• Если больница объединена с поликлиникой, вводится должность заместителя главного врача по поликлинике. • В крупных больницах с большим количеством хирургических коек (не менее 300) выделяется должность заместителя главного врача по хирургии; • в мощных стационарах (на 1000 коек и более) выделяют должность заместителя главного врача по терапии. • Кроме того, могут выделяться должности заместителей главного врача по экономике, по гражданской обороне и по экспертизе. • Административно хозяйственной частью руководит соответствующий заместитель.

• Помимо администрации в управление больницей входят бухгалтерия, канцелярия, кабинет медицинской статистики, архив, библиотека и т. д. • В настоящее время в больницах открыты страховые отделы, которые тоже входят в управление учреждением. • Их задачи: • работа со страховыми медицинскими организациями, • анализ обоснованности, длительности госпитализации по линии ОМС, • работа с жалобами, • анализ летальности и т. д.

Стационар • Первое знакомство больного со стационаром начинается с приемного отделения. • Приемное отделение может быть нецентрализованным и децентрализованным (для отдельных профильных структур). • В приемное отделение больницы пациенты могут попасть разными путями: • по направлению врачей из ЛПУ внебольничного типа (плановая госпитализация); • в экстренном порядке (при направлении и доставке их по скорой помощи); • путем перевода из другого стационара; • самостоятельно обратившись в приемное отделение ("самотек").

• Для более рационального использования коечного фонда больниц в крупных городах созданы центральные бюро госпитализации, в которые поступают сведения о свободных койках в стационарах больниц города. В таких случаях госпитализация проводится по их направлению.

Задачи приемного отделения: • • • прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации; регистрация больных и учет их движения в стационаре; медицинская сортировка больных; оказание при необходимости неотложной медицинской помощи; санитарная обработка больных (в ряде случаев); выполнение функций справочного центра о состоянии больных.

• В больницах мощностью 500 коек и более в штате учреждения выделяются специальные ставки врачей приемного покоя, в менее мощных больницах в приемном покое в соответствии с графиком в счет месячной нормы рабочего времени дежурят врачи отделений. • В крупных многопрофильных больницах в приемном покое дежурит бригада врачей (хирург, терапевт, травматолог, рентгенолог). • Кроме того, врачи приемного покоя имеют возможность вызвать врачей других специальностей, которые в это время дежурят у себя в отделении. • Необходимо обеспечить приемному отделению возможность проводить срочные рентгенологические исследования, экспресс анализы. • Для оказания неотложной помощи в приемном отделении должен быть постоянный набор необходимых медикаментов и средств первой помощи. • При приемном отделении организуются палаты интенсивной терапии и временной изоляции больных.

• Из приемного отделения больной поступает в лечебное (клиническое, медицинское) отделение. Отделения стационара обычно формируются по профилю патологии — хирургические, терапевтические, урологические и т. д. • Оптимальной мощностью отделения крупной больницы принято считать 60— 70 коек • Оборудование палат и оснащение отделений зависят от их профиля и диктуются спецификой работы и необходимостью создания наиболее благоприятных условий для лечения больных и выполнения персоналом служебных обязанностей. • Штаты отделений зависят от числа коек, типа и профиля учреждения.

• Возглавляет работу лечебного отделения заведующий. • На должность заведующего отделением больницы назначается квалифицированный врач, имеющий опыт работы по соответствующей специальности. • Заведующий отделением осуществляет непосредственное руководство деятельностью медицинского персонала отделения и несет полную ответственность за качество и культуру медицинской помощи больным. • Ближайшим помощником заведующего отделением в его работе и непосредственным организатором лечения в отделении является ординатор стационара, который непосредственно подчиняется заведующему отделением. • Врач ординатор обычно курирует 25 больных, однако это число меняется в зависимости от профиля отделения и вида стационарного ЛПУ.

• Работа в отделении начинается с утренней конференции, так называемой пятиминутки, продолжительность которой в действительности не должна превышать 15— 20 мин. • Ежедневно ординатор отделения получает информацию от ночного дежурного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, о вновь поступивших больных, знакомится с результатами лабораторных, рентгенологических и других исследований, проводит обход больных в сопровождении медсестры

Среди медицинской документации, которую ведут больничные ординаторы, основными являются • карта стационарного больного (история болезни), • листок учета больных, • карта выбывшего из стационара, • листок нетрудоспособности, • различные журналы учета и др.

• После обхода врач приступает к выполнению лечебных и диагностических манипуляций. • В хирургических отделениях операции проводятся часто и до обхода больных, а в ряде случаев хирурги проводят обход своих больных, освободившись от работы в операционной. • После этого врачи заполняют карты стационарного больного — важнейший медицинский документ. • При выписке больных ординатор составляет эпикриз — краткое заключение о течении заболевания и состоянии пациента к моменту выписки. • С картами стационарного больного выписанных, а также умерших ординатор знакомит заведующего отделением.

Можно выделить несколько главных функций карты стационарного больного: • • карта имеет большое практическое значение — в ней сосредоточена основная лечебно диагностическая информация о больном, в ней отражается динамика течения заболевания; карта имеет педагогическое значение для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, медсестер; этот документ имеет и большое научное значение — многие научные клинико статистические заключения основываются на данных карт стационарного больного; юридическое значение карты заключается в том, что она в ряде случаев служит основным документом, являющимся главным свидетелем обвинения или защиты врача, медицинского персонала, когда возникает необходимость судебно медицинского разбирательства;

• В ночное время наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. • Дежурства организуются либо одним врачом по всей больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям, например один дежурный врач для отделений терапевтического профиля, один для отделений хирургического профиля. • Дежурные врачи до начала дежурства получают сведения от заведующих отделениями о тяжелобольных, требующих особого наблюдения. • Во время дежурства они отвечают за состояние всех больных, находящихся в стационаре, посещают больных для оказания помощи по экстренному вызову медсестер, принимают поступающих больных.

• В больнице строго должны соблюдаться противоэпидемический и лечебно охранительный режимы. • Контроль за соблюдением противоэпидемического режима осуществляет территориальный центр Роспотребнадзора. • Лечебно-охранительный режим — это система мер, направленных на создание оптимальных условий пребывания в больнице.

Основными элементами лечебно охранительного режима являются: • • • рациональная планировка, размещение и оборудование палат и отделений (изоляция операционных блоков, перевязочных, организация небольших палат и др. ); осуществление дифференцированного принципа распределения больных по палатам с учетом состояния здоровья, пола, возраста; устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (неудобные постели, плохое освещение, низкая или излишне высокая температура в палатах, дурные запахи, стоны или крики больных, шум, невкусно приготовленная и несвоевременно поданная пища и др. );

• борьба с болью и страхом боли (психологическая подготовка к операциям, применение анестезирующих средств при болезненных перевязках, разумное использование болеутоляющих средств, высокое мастерство техники инъекции и других манипуляций, отказ от бесцельных исследований и др. ); • отвлечение больного от ухода в болезнь и преувеличенных представлений о возможных неблагоприятных последствиях (художественная литература, любимая музыка, увлекательные беседы, живопись, телевидение, возможность заняться каким либо любимым делом, прогулки по территории больницы для ходячих больных, трудотерапия в отделениях для хронически больных, различные игры, воспитательно педагогическая работа в детских больницах и др. ); • организация режима дня больного (удлинение физиологического сна, сочетание покоя с допустимой физической активностью больных, общение с родственниками и близкими больного);

• • • разумное использование слова — одного из сильнейших условных раздражителей, способного оказать значительное воздействие на течение патологического процесса и его исход (недопущение ятрогений); соблюдение персоналом принципов медицинской этики (высокая культура медицинского персонала, чуткое, внимательное отношение к больному, его родственникам, строгое соблюдение медицинской тайны, правильное хранение медицинской документации, доброжелательные взаимоотношения между медицинским персоналом, соблюдение субординации, слаженность всей больничной жизни, укрепляющей веру больных в коллектив больницы, способствующую скорейшему их выздоровлению); эстетика медицинского учреждения.

Выписка пациента из больницы производится: • при полном его выздоровлении; • при необходимости перевода в другие лечебные учреждения; • при стойком улучшении состояния больного, когда нет необходимости в дальнейшем его пребывании в стационаре; • при хроническом течении заболевания, не поддающемся лечению в данном учреждении.

• О выписке пациента, которому требуется долечивание на дому, сообщается по месту жительства в поликлинику с необходимыми лечебными рекомендациями. • В последующие дни в поликлинику направляется эпикриз с подробным описанием результатов проведенных обследований, лечения, с необходимыми рекомендациями на будущее. • "Карта стационарного больного" после просмотра ее заведующим отделением и заместителем главного врача больницы по медицинской части или главным врачом направляется для хранения в медицинский архив учреждения.

Административно хозяйственная часть. • В ее задачи входят поддержание в порядке здания, помещений, территории, водопровода, канализации, связи и т. д. , обеспечение учреждения автотранспортом, продуктами питания, топливом, бельем и другие хозяйственные проблемы. • В состав административно хозяйственной части входят гараж, прачечная, кухня, котельная, складские помещения и другие подразделения. • Возглавляет административно хозяйственную часть заместитель главного врача по административно хозяйственной части (в некоторых крупных больницах — директор). • Он руководит всей административно хозяйственной деятельностью учреждения, обеспечивает снабжение предметами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует питание больных, отопление, проведение ремонта, уборку территории, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и т. д.

Основные показатели работы стационара. • обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения, умноженное на 10000); • нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в смену); • материально техническая и медицинская оснащенность; • использование коечного фонда; • качество лечебно диагностической стационарной помощи и ее эффективность.

Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями: • состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %); • среднее число занятости койки в году (отношение числа койко дней к числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки — 330— 340 дней); • средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке — 16— 18 дней; • оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу коек, ориентировочный норматив — 17— 20 больных в год).

• О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям • Больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. • Послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди прооперированных к числу прооперированных). • Частоты послеоперационных осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных операций. • Досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания больного в стационаре), • Процент совпадения диагнозов направления, клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества врачебной диагностики.

• Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода. • Первый период — от поступления больного до начала обследования — должен быть минимальным (не более суток). • Второй период — клинико диагностических исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания больного на койке часто являются отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур, перегрузка клинико диагностических подразделений, недостаточная укомплектованность и подготовка кадров. • Третий период — лечение больного в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения. • Четвертый период — выписка пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др. ).