Оказание экстренной помощи больным с гипертоническими кризами в амбулаторной практике Поликарпов Л. С.
Артериальная гипертония Состояние, при котором с. АД составляет 140 мм рт. ст. и выше и/или д. АД 90 мм рт. ст. и выше при условии, что эти значения получены в результате не менее 3 -х измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, без применения препаратов, изменяющих АД.
Эпидемиология n АГ – самое распространенное заболевание с. с. с. n Наиболее часто встречается среди населения развитых стран n Встречается у 20% людей n У 50% лиц старше 60 лет n АГ – основная причина инсультов, инфаркта миокарда, почечной и сердечной недостаточности
Показатели распространенности и осведомленности о наличии артериальной гипертонии в России, и адекватность лечения (данные Шальновой С. А. , 2001 г. )
категория Классификация АГ Оптимальное Нормальное Высокое нормальное I степень (мягкая) II степень (умеренная) III степень (выраженная) Изолированная систолическая с. АД, мм рт. ст. д. АД, мм рт ст. <120 <130 130 -139 <80 <85 85 -89 140 -159 90 -99 160 -179 >180 100 -109 >110 >140 <90
Классификация ГБ I стадия – повышение АД без органических изменений сердечно-сосудистой системы n II стадия – повышение АД в сочетании с изменениями органов мишеней без нарушения их функции n III стадия – АГ, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функции n
Прогностические факторы АГ Факторы риска Поражение органовмишеней (ГБ II ст) Мужчины >55 лет Гипертрофия ЛЖ Женщины >65 лет Протеинурия (>300 мг/сут) Курение УЗИ или Rg. Холестерин >6, 5 Семейный анамнез признаки ранних с. с. з. (Ж<65 атеробляшки л, М<55 л) Микроальбуминурия Сахарный диабет СРБ>1, 1 мг/дл. Сопутствующие клинические состояния (ГБIII) Цереброваскулярные заболевания (инсульт) Заболевания сердца (ИМ, стенокардия, СН) Заболевания почек (диабетическая нефропатия, ХПН) Сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, пораж. периферич. артерий
Степени риска Уровень риска при АГ Факторы риска и анамнез Высокое нормальное 130 -139/85 -89 1 степень (мягкая АГ) 2 степень (умеренная АГ) 3 степень (тяжелая АГ) Нет ФР, ПОМ, АКС Незначимый низкий средний высокий 1 -2 ФР (кроме низкий СД) средний очень высокий 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД высокий очень высокий АКС очень высокий
Группы риска низкий Риск развития с. -с. осложнений в ближайшие 10 лет менее 15% средний Риск развития с. -с. осложнений в ближайшие 10 лет 15 -20% высокий Риск развития с. -с. осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20% Риск развития с. -с. осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30% очень высокий
Начало гипотензивной терапии. Выбор в зависимости от исходного уровня артериального давления и уровня суммарного риска
Начало гипотензивной терапии. Выбор в зависимости от исходного уровня артериального давления и уровня суммарного риска (Блок А)
Начало гипотензивной терапии. Выбор в зависимости от исходного уровня артериального давления и уровня суммарного риска (Блок В)
Начало гипотензивной терапии. Выбор в зависимости от исходного уровня артериального давления и уровня суммарного риска (Блок С)
Возможные комбинации различных классов гипотензивных препаратов
Гиперхолестеринемия как фактор риска ИБС 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 3. 62 4. 14 4. 65 5. 17 5. 69 6. 21 6. 72 7. 24 140 160 180 200 220 240 260 280 7. 75 ммоль/л 300 мг/дл При 5. 2 < Хс < 6. 2 ммоль/л риск коронарной катастрофы увелчивается линейно (зона умеренного риска) При Хс > 6. 2 ммоль/л риск увеличивается по экспоненте (зона высокого риска)
Статины: механизм действия n Дополнительные механизмы, интенсивно изучаемые в настоящее время, обеспечивают так называемые «нелипидные» или «плейотропные» эффекты статинов : § Нормализация функции эндотелия § Сосудорасширяющий эффект § Противовоспалительный эффект § Дезагрегационный и антитромботический эффекты § Ремоделирующий эффект и т. д. Эти эффекты не являются общими, а доказаны лишь для отдельных представителей класса
Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена
Оптимальные значения липидных параметров плазмы
Диета, выбор продуктов
Рост количества ГК в г. Москве
Классификация гипертонических кризов (ВОЗ) Критическая гипертония Стойкая гипертония n ДАД>120 мм рт. ст. n Гипертоническая энцефалопатия, n Ускоренная АГ: глазное дно – преходящее нарушение мозгового кровообращения, инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг; n Расслаивающая аневризма; n Острый отек легких; n Острая почечная недостаточность; n Стенокардия, инфаркт миокарда; n Синдром , связанный с выделением значительного количества катехоламинов; n Ожоги; n Взаимодействие лекарственных средств; n Феохромоцитома; n Травма головы кровоизлияния (III тип по Keith–Wagener–Barker) n Злокачественная АГ: нейроретинопатия (IV тип по Keith–Wagener–Barker) n Вторичные АГ n Послеоперационная АГ n Неконтролируемая гипертония в предоперационном периоде
Клиническая классификация ГК n Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) n Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) протекает с n n сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует. Об осложненном ГК говорят тогда, когда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклампсия. Неосложненый ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД: • тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, • лекарственно-индуцированная АГ, • периоперационная гипертония, • острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, • криз при склеродермии.
Классификация ГК по патофизиологическим причинам Состояния с крайне высоким содержанием ренина в плазме Злокачественная гипертония • Односторонняя реноваскулярная гипертония • Васкулит почечных сосудов (диффузная Состояния со средневысоким содержанием ренина склеродермия, системнаякрасная волчанка, полиартриты) • Травма почек • Ренинсекретирующие опухоли • Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, резкая отмена клофелина и метилдопы Возможно средневысокое содержание ренина • Гипертоническая энцефалопатия • Гипертония и внутричерепные кровоизлияния • Гипертония и инсульт • Гипертония и отек легких • Гипертония и острый коронарный синдром • Расслоение аневризмы аорты • Послеоперационная гипертония Перегрузка натрием/объемом, низкое содержание ренина: СРП <0, 65 нг/мл/ч • Острый тубулярный некроз • Острый гломерулонефрит • Обструкция мочевыводящих путей • Первичный альдостеронизм • Низкорениновая эссенциальная гипертония • Преэклампсия/эклампсия
Алгоритм лечения ГК
Алгоритм лечения осложненного ГК
Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния Показатель Группа I – высокое АД Группа II – неосложненный ГК Группа III – осложненный ГК АД, мм рт. ст. >180/110 >220/140 Симптомы Обследование Головные боли, беспокойства. Часто бессимптомное. Выраженная головная боль, одышка Без поражения органов -мишеней. Протекает с минимальными объективными симптомами. Наблюдение в течение 1– 3 ч. При не эффективности назначенных Тактика лечения лекарственных средств увеличить дозу пероральных лекарственных средств Наблюдение до 72 ч; плановая терапия. Одышка, боль в груди, никтурия, диартрия, слабость, измененное сознание. Энцефалопатия, отек легких, почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром. Наблюдение в течение 3 – 6 ч. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств. Внутривенное введениегипотензивных средств, мониторирование АД. Экстренная госпитализация интенсивной терапии (БИТ)в блок. Наблюдение до 24 ч. Лечение в БИТ, управляемая гипотензия, с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства. Мониторирование АД.
Рекомендации JNC VII 2003 г. по применению лекарственных средств в лечении осложненных ГК Препарат Доза Начало действия Продолжитель ность Показания Повышенное внутримозговое давление, азотемия Кроме острой сердечной недостаточности 0, 25– 10 мкг/кг/мин Мгновенно 1– 2 мин 5– 15 мг/ч в/в 5– 15 мин 15– 30 мин 0, 1– 0, 3 мкг/кг/мин 5 мин 30 мин 5– 100 мкг/мин 2– 5 мин 5– 10 мин Эналаприлат 1, 25– 5 мг в/в 15– 30 мин 6– 12 ч Острая левожелудочковая недостаточность, кроме ИМ Гидралазин 10– 20 мг в/в 10– 20 мин 1– 2 ч Эклампсия Кроме острой левожелудочковой недостаточности Нитропруссид Никардипин Фенодопам Нитроглицерин Особенно с глаукомой Острый коронарный синдром Лабеталол 20– 80 мг в/в 5– 10 мин 3– 6 ч Эсмолол 50– 100 мкг/кг/мин 1– 2 мин 10– 30 мин Расслаивающая аневризма аорты Фентоламин 5– 15 мг в/в 1– 2 мин 10– 30 мин Феохромоцитома
Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации Клиническое состояние Рекомендуемые препараты Нерекомендуемые препараты Гипертоническая энцефалопатия Эсмолол Нитропруссид Небилет Метилдопа Резерпин Отек легких Эналаприлат Нитроглицерин Нитропруссид Фуросемид Метилдопа b-Адреноблокаторы Нифедипин Острый коронарный синдром Нитроглицерин Эсмолол Гидралазин Нитропруссид Нифедипин Острые нарушения ритма Эсмолол Нифедипин Эсмолол Нитропруссид Расслаивающая аневризма аорты
Лекарственные средства для купирования неосложненных ГК Препарат Доза, мг Клонидин 0, 075– 0, 15 Начало действия, мин 30– 60 При необходимости – повторный прием каждый час до суммарной дозы 0, 6 мг Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий Каптоприл 12, 5– 25 15– 60 (per os) 15– 30 (п/я) Карведилол 12, 5– 25 30– 60 Фуросемид 40– 80 Примечание 30– 60 Возможно развитие AV-блокады, бронхообструкции Применяется в основном при хронической сердечной недостаточности. Возможно назначение в дополнение к другим препаратам
Скачать презентацию Оказание экстренной помощи больным с гипертоническими кризами в
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ.ppt