Огнестрельные ранения. Методы и средства обезболивания на этапах медицинской эвакуации Подготовила студентка V курса 514 группы Лечебного факультета Вечернего отделения Сортова Ю. Р. МГМСУ им. А. И. Евдокимова, 2013 год
Современные виды огнестрельного оружия Огнестрельное оружие (ОО) – это устройство, конструктивно предназначенное для поражения человека, животного или какой-либо преграды снарядом (пулей, дробью, картечью), который получает прицельное направленное движение за счет энергии термического разложения газообразующего вещества.
Классифицируется ОО по: 1) способу изготовления заводское кустарное самодельное
Классифицируется ОО по: 2) назначению: военное ручное (боевые винтовки, карабины, карабины-автоматы, пистолеты-пулеметы, пистолеты и револьверы) спортивное (малокалиберные и другие винтовки, пистолеты и револьверы) охотничье (пуледробовые ружья и самозарядные гладкоствольные охотничьи карабины) специальное (специально приспособлены для причинения телесных повреждений) атипичное (нестандартной конструкции, различные стреляющие приспособления, замаскированные под бытовые предметы)
Классифицируется ОО по: 3) внутреннему устройству канала ствола нарезное гладкоствольное гладконарезное
Классифицируется ОО по: 4) длине ствола короткоствольное (50 -200 мм) пистолеты, револьверы среднествольное (200 -300 мм) пистолеты -пулеметы (автоматы) длинноствольное (450 мм и более) винтовки, карабины, автоматы, спортивные винтовки, охотничьи ружья
Классифицируется ОО по: 5) калибру малокалиберное до 6, 5 мм среднего калибра от 6, 5 до 9 мм крупнокалиберное свыше 9 мм
Классифицируется ОО по: 6) степени автоматизации неавтоматическое винтовка автоматическое (самозарядное) пистолет «Макарова» автоматическое (самострельное) автоматы "Калашникова" (АК)
Классифицируется ОО по: 7) количеству стволов одноствольным двуствольным многоствольным (встречаются редко)
Классифицируется ОО по: 8) степени травматичности летальное нелетальное
Виды боеприпасов при огнестрельных ранениях высокоточное оружие нового поколения боеприпасы объемного взрыва боеприпасы со стреловидными элементами и шариковым и наполнителями прочие
Раневая баллистика Различают баллистику Внутреннюю (движение пули в канале ствола под действием пороховых газов) Внешнюю (движение пули в воздухе) Терминальную (движение пули или осколка в преграде, плотность которой больше воздуха)
Раневая баллистика РБ – часть терминальной баллистики, изучающей: движение ранящих снарядов в живых тканях и органах человека, биологических средах и их имитаторах повреждающее действие на ткани динамику и механизм формирования огнестрельной раны с её специфическими особенностями
Раневая баллистика. Основные сведения из внешней баллистики Силы, действующие на пулю при полёте в воздухе: ц. т. - центр тяжести, ц. с. - центр сопротивления, q - сила тяжести, R - сила сопротивления, δ - угол между осью пули и вектором скорости, угол нутации Rт – лобовое сопротивление Rп – сила подъёма
Раневая баллистика. Основные сведения из внешней баллистики Колебательные движения пули в воздухе на траектории 1 - ц. м 2 - продольная ось снаряда 3 – траектория ц. м. 4 – касательная к траектории пули 5 – плоскость нутации 6 – угол нутации
Раневая баллистика. Основные сведения из внешней баллистики Траектория пули. α - период прецессии Нутации – быстрые колебательные движения относительно своей продольной оси Прецессии – медленные спиралеобразные колебания головной части пули
Раневая баллистика. Огнестрельные ранения – это пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда (РС). Огнестрельная рана – морфологический субстрат огнестрельного ранения, характеристики которого определяются баллистическими свойствами ранящего снаряда и структурой повреждаемых тканей
Раневая баллистика. Повреждающие свойства РС: Скорость полёта Масса Площадь поперечного сечения Степень устойчивости при попадании в ткани Склонность к деформации и фрагментации Величина кинетической энергии в момент ранения
Раневая баллистика. Теория прямого и бокового удара РС В основе теории лежит представление о том, что начальная скорость ранящих снарядов предопределяет характер повреждения тканей. Чем выше скорость ранящего снаряда, тем большей кинетической энергией он обладает.
Теория прямого и бокового удара РС Прямой удар. В момент соприкосновения пули с поражаемыми тканями тела происходит уплотнение среды, вызванное ударной волной, которая распространяется впереди пули со скоростью — 1465 м/с. Прямой удар посредством ударной волны вызывает размозжение, разрыв и расщепление тканей, в результате чего образуется раневой канал.
Теория прямого и бокового удара РС Боковой удар – воздействие кинетической энергии РС тканям за пределами раневого канала. Обусловлен действием ударной волны , мгновенно возникающего при этом большого давления и отбрасыванием тканей в стороны. В последующем происходит резкое "схлопывание" образовавшейся полости (кавитация) за снарядом и огромной разницы положительных и отрицательных давлений вследствие наличия волн с отрицательным давлением.
Теория прямого и бокового удара РС Пришедшие в движение частицы тканей передают свою энергию периферическим слоям до тех пор, пока сопротивление не остановит их движение. В результате за РС в тканях образуется временная пульсирующая полость, величина которой в 30 -40 раз превышает величину снаряда. Чередование волн отрицательного и положительного давления при этом вызывает повреждение тканей на большом протяжении (в 5 -10 больше диаметра снаряда), вплоть до переломов диафизов длинных трубчатых костей и разрывов магистральных сосудов, находящихся вне раневого канала.
Особенности поражающего действия современного ОО Воздействие ударноволновых процессов Воздействие ранящего снаряда (зависит от ряда баллистических характеристик) Воздействие энергии бокового удара Воздействие вихревого потока
Повреждения тканей 1 -ая зона – зона раневого дефекта Образована в результате прямого действия Имеет форму неправильной извилистой щели Заполнена раневым детритом, кровяными сгустками, костными осколками, инородными телами Определяет направление выполнения ПХО
Повреждения тканей 2 -ая зона – зона первичного некроза (контузии) Возникает в результате действия всех поражающих факторов ОО Представляет собой полностью некротизированные ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта Подлежит полному иссечению при ПХО
Повреждения тканей 3 -я зона – зона вторичного некроза ( «молекулярного сотрясения» , комоции) Формируется в результате действия бокового удара и образования ВПП Развивается в динамике Характеризуется очаговыми кровоизлияниями пониженной кровоточивостью и яркостью тканей, нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов деструкцией клеток и внутриклеточных структур.
Временная пульсирующая полость
Повреждение мягких тканей Строение огнестрельной раны бедра: а – до ПХО; б – после ПХО; 1 – входящее отверстие, 2 – выходящее отверстие, 3 – раневой канал, 4 – зона первичного травматического некроза.
Патогенез огнестрельной раны Раневой снаряд Нейротрофическ ие нарушения Разрушение тканей Изменение регионарного кровотока Повышение проницаемости сосудов Отёк Нарушения регулирующей функции ЦНС, ВНС и ЭС Развитие первичного и вторичного некроза
Последствия огнестрельных ранений: местные изменения; изменения гомеостаза, функций большинства органов и систем: нарушения углеводного, белкового и липидного обменов веществ; гемодинамическая и дыхательная недостаточность; дисфункция желез внутренней секреции; др.
В огнестрельной ране различают Входное и/или выходное отверстие Раневой канал и его содержимое (мертвая ткань, кровь, инородные тела) Стенки раневого канала Образование раневого канала всегда индивидуально по длине, ширине, направлению и локализации
Раневой канал Диаметр раневого канала и выходного отверстия будут тем больше, чем: Больше РС Неправильнее контуры РС Больше кинетическая энергия РС Ударная поверхность Беспорядочнее движение РС Больше эластичность ткани
Первичное и вторичное заражение ран Первичное заражение раны происходит непосредственно в момент поражения РС непосредственно самим снарядом, попавшим в раневой канал поверхностным слоем кожи, инородными телами, микроорганизмами вихревым током воздуха Вторичное заражение раны – процесс микробного заражения произошёл позже, часто – в ходе лечения вследствие внутригоспитального инфицирования.
Помощь на этапах медицинской эвакуации ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ раненным заключается в: наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ введении обезболивающего из шприцтюбика быстрой эвакуации на МПП или непосредственно в ОМед. Б Введение антибиотика примитивной иммобилизации в благоприятных случаях
Помощь на этапах медицинской эвакуации ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ контроль за правильностью и целесообразностью наложения жгута при продолжающемся кровотечении наложение и исправление неправильно наложенных повязок повторное введение обезболивающих средств, антибиотиков улучшение транспортной иммобилизации с использованием табельных и подручных средств по показаниям введение симптоматических сердечнососудистых средств и лекарственных средств, стимулирующих дыхание частичную санитарную обработку открытых участков кожи
Помощь на этапах медицинской эвакуации ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ Мероприятия, направленные на остановку кровотечения и восполнение кровопотери (наложение кровоостанавливающих зажимов или лигатур на конце поврежденного сосуда в ране, тугая тампонада раны, внутривенное введение гемостатических средств, струйное переливание крови и кровезаменителей при острой массивной кровопотере, сочетающейся с тяжелой степенью шока). противошоковые мероприятия (повторное внутривенное введение обезболивающих; новокаиновые блокады при шоке и средней степени тяжести, транспортная ампутация нежизнеспособной конечности, висящей на кожно-мышечном лоскуте; транспортная иммобилизация при переломах и обширных повреждениях мягких тканей, угрожающих развитием опасных для жизни осложнений
Первая врачебная помощь предупреждение развития инфекционных осложнений ран (внутримышечное введение антибиотиков при всех огнестрельных ранениях, обильно загрязненных ранах, введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина) исправление (контроль) повязок и улучшение транспортной иммобилизации (замена импровизированных шин табельными); проведение симптоматической терапии.
Помощь на этапах медицинской эвакуации КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, невыполнение которых может привести к смерти раненого в ближайшие часы. окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения комплексная терапия острой кровопотери, шока, травматического токсикоза лечение анаэробной инфекции хирургическая обработка и ушивание ран при открытом пневмотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе лапаротомия при проникающих ранениях и закрытой травме живота с повреждение внутренних органов, при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей хирургическая обработка переломов длинных трубчатых костей с обширными разрушениями мягких тканей.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ операции, отсрочка которых при условиях применения антибиотиков не обязательно приведет к возникновению осложнений первичная хирургическая обработка ран мягких тканей (кроме ран, не подлежащих хирургической обработки) первичная обработка ожогов наложение пластинчатых швов при лоскутных ранениях лица
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ вмешательства, несвоевременное выполнение или вынужденный отказ от которых может привести к возникновению тяжелых осложнений наложение надлобкового свища при повреждениях уретры и противоестественного заднего прохода при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки восстановление проходимости магистральных артерий конечностей ампутация при ишемическом некрозе конечности первичная хирургическая обработка ран со значительными повреждениями мягких тканей.
Помощь на этапах медицинской эвакуации СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Включает в себя комплекс диагностических, лечебных и восстановительных мероприятий, проводимых с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения
Пути течения раневого процесса первый Ранение второй Ранение Реактивный отёк Первичное заживление Гнойное демаркационное воспаление Вторичное заживление
Классификация осложнений при нагноении ран Осложнения регионарного характера: • абсцессы раневого канала • поздние девиации раневого канала, связанные с нагноением • затеки, флегмоны, свищи • регионарные метастазы нагноения • вторичные кровотечения • инфекции (рожа, анаэробная гангрена и т. д. ). Осложнения общего характера: • гнойнорезорбтивная лихорадка (раневая интоксикация, раневой сепсис) • травматическое истощение, • гнойнометастатические процессы и различные формы сепсиса • болезни внутренних органов, в том числе инфекционные, пострадавших (туберкулез и др. ).
Профилактика инфекционных осложнений ран На этапе первой помощи и доврачебной наложениие асептической повязки выполнения надежной транспортной иммобилизаци раннего выноса с поля боя применении таблетированных антибиотиков
Профилактика инфекционных осложнений ран Первая врачебная помощь по неотложным показаниям начинается применение массивных доз антибиотиков временная остановка кровотечения щадящими методами устранение нарушений дыхания Квалифицированная врачебная помощь первичная хирургическая обработка раны со строжайшим выполнением асептики и антисептики восполнения кровопотери лечение травматического шока щадящая лечебно-транспортная эвакуация активная иммунизация раненых стафиллококковым анатоксином и поливалентной вакциной.
Хирургическая обработка ран (ХО) – вмешательство, направленное на предупреждение инфекционных осложнений, восстановление анатомической целостности в зоне повреждений, создание условий для скорейшего её заживления и выздоровления больного.
Хирургическая обработка ран Первичная хирургическая обработка ран (ПХО) - первое оперативное вмешательство, произведенное по поводу ранения, независимо от срока его воплощения. По срокам исполнения разделяют: Раннюю (в первые 24 ч от момента ранения) Отсроченную ( 24 -48 ч) Позднюю (после 48 ч)
Хирургическая обработка ран Вторичная хирургическая обработка ран (ВХО) - вмешательство, предпринимаемое в тех вариантах, когда после первичной хирургической обработки в ране возникают те либо иные отягощения.
ПХО Задачи ПХО: Удаление некротизированных тканей стенок и дна раны. Ушибленные и лишённые питания ткани так же удаляются Рану неровную, со множеством «карманов» переводит в гладкую резанную Удаление инородных тел, кровяных сгустков, свободно лежащих костных отломков Остановка кровотечения Обеспечение оттока из раны
ПХО. Этапы выполнения. Выполняется на этапе квалифицированной врачебной помощи Для выполнения обязательными условиями являются: наличие стерильной операционной (перевязочной) Участие ассистента Обескровливание области вмешательства Адекватное обезболивание и анестезия
ПХО. Этапы выполнения. Перед выполнением вмешательства проводят: Адекватное обезболивание (ЭТН, вагосимпатические блокады, проводниковая и местная анестезии) Подготовку операционного поля.
ПХО. Этапы выполнения. I этап. Рассечение и ревизия Обеспечивают доступ к глубжележащим тканям, всем отделам раны Проводят осмотр и ревизию дна раны Проводят раскрытие и декомпрессию фасциальных футляров Широкое рассечение раны предупреждает вторичные изменения ее тканей Разрез производят в проекции наибольших повреждений тканей, часто через входное и/или выходное отверстия При наличии множества ран на небольшом расстоянии друг от друга, можно произвести один разрез
ПХО. Этапы выполнения. II этап – Иссечение некротизированной ткани Важное правило – бережное и экономное иссечение тканей. Нельзя широко иссекать кожу Иссекать следует лишь полностью нежизнеспособные участки кожи Поврежденную жировую клетчатку нужно иссекать особенно тщательно Удалять лишь свободно лежащие костные фрагменты и обрабатывают острые края кости Явно нежизнеспособную и заргязнённую фасцию нужно иссечь тщательно Иссекать мышечную ткань темную, мягкую, не сокращающуюся и не кровоточащую до появления «росы» Иссекать ткани сухожилий очень аккуратно
ПХО. Этапы выполнения. Далее проводится по показаниям операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п. Обеспечивается дренирование раны
ПХО. Этапы выполнения. III этап – закрытие раны первичный шов после ПХО огнестрельной раны не накладывают Исключение: поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Первичный шов накладывается на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.
ПХО. Закрытие раны. После ПХО раны должны быть заполнены материалами с дренажной функцией: Рыхлое тампонирование салфетками с антисептическими растворами или водорастворимыми мазями заполнение раны угольными сорбентами
ПХО. Закрытие раны. Наложение швов: отсроченный первичный шов накладывают на рану без клинических признаков инфекционного воспаления до развития грануляционной ткани (5 -7 -й день) вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления; грануляционную ткань не иссекают, края раны не мобилизуют (8 -15 й день) вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления; грануляционную ткань и рубцы иссекают, края раны мобилизуют (20 -30 й день)
Хирургическая обработка ран Все огнестрельные раны можно разделить на: Раны, вообще не подлежащие хирургической обработке: 1. Сквозные, не проникающие в мягкие ткани 2. Раны спины и груди, нанесённые мелкими осколками или пулей (если нет гематомы, раздробления костей, открытого пневмоторакса, значительного внутриплеврального кровотечения) 3. Поверхностные множественные раны, нанесённые мелкими осколками и шариками 4. У лиц в состоянии шока, если ХО не является мерой противошоковой терапией
Хирургическая обработка ран Раны, которые нужно только рассекать (иссекать нечего) Раны, которые нужно только иссекать, т. к. характер и размеры позволяют убрать все нежизнеспособные ткани без дополнительного иссечения Раны, которые надо рассекать и иссекать Раны, требующие рассечения, иссечения и наложения контраппертуры
Заживление ран. Первичным натяжением Незначительные повреждения Полное соприкосновение краёв раны Жизнеспособные ткани раны Отсутствие условий для интерпозиции тканей Рубец линейной формы, узкий, малозаметный Вторичным натяжением Значительные дефекты ткани, заполненные грануляционной тканью Неполное соприкосновение краёв раны Нежизнеспособные ткани раны После нагноения раны Образование грубого соединительнотканного рубца
Выбор метода анестезии зависит от ряда факторов, таких как: Этап медицинской эвакуации Степень тяжести состояния пострадавшего Локализация, вид и объём поражения Клинико-лабораторные показатели Опыт хирурга и анестезиолога Загруженность медицинского подразделения Длительность предполагаемой операции Другие факторы
Выбор метода анестезии. Первая и Доврачебная помощь наркотические анальгетики (1 мл 2% р-ра промедола из АИ в/м) ненаркотические обезболивающие средства (2, 0 мл 50% р-ра анальгина в/м) Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение купируется транквилизаторами (per os) Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркотические анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от введения
Выбор метода анестезии. Первая врачебная помощь наркотические или ненаркотические анальгетики транквилизаторы (могут вводиться в/в) блокады местными анестетиками ингаляции анестетиков Наркотические анальгетики следует применять: а)при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились б)при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний.
Выбор метода анестезии. Квалифицированная и специализированная медицинской помощь применяются все существующие методы регионарного обезболивания, а так же общей анестезии.
Местная анестезия при операциях у раненых применяется в виде: местной инфильтрационной регионарной анестезии 1. Внутрикостная 2. Проводниковая 3. Эпидуральная 4. Спинальная
Местная анестезия. Новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому используется для обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии. Положение больного – лёжа, операционное поле обработано. В толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина 0, 25%, 0, 5%, 1% до появления желвака, напоминающего лимонную корочку Меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина Периодически проводят аспирационную пробу. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой.
Местная анестезия Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому применяется при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней СНП отодвигают кнутри левым указательным пальцем Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков Длинной иглой шприца с новокаином прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи Медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Иглу оттягивают от позвоночника на 0, 5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40 -50 мл 0, 25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость
Местная анестезия Противопоказания для выполнения новокаиновых блокад: Критическое и терминальное состояния раненого Невосполненная кровопотеря Признаки раневой инфекции в зоне манипуляции Генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови
Местная анестезия. Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют. Применяют ее при ранениях и травмах верхних и нижних конечностей, лица и челюстей. Для повышения эффективности и безопасности проводниковой анестезии раствор анестетика инъецируют веерообразно как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций и внутрисосудистого введения , строго соблюдая концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих растворов
Местная анестезия. Футлярная (циркулярная) анестезия – вид конечности, при которой р-р анестезирующего вещества вводят методом ползучего инфильтрата послойно до кости из нескольких, циркулярно расположенных точек. Футлярную анестезию производят на конечностях, в основном там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Новокаин, распространяясь по фасциальным пространствам, обеспечивает надежную анестезию. Метод футлярной анестезии применяется для профилактики шока при транспортировке раненых с переломами.
Местная анестезия. Внутрикостная анестезия — разновидность в/в местной анестезии. Анестезирующее в-во, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани. Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем наложения эластического бинта, жгута. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности и мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней — в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операции на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени—на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре — на верхнюю треть бедра.
Местная анестезия. Паранефральная блокада - при этом виде обезболивания раствор новокаина или другого анестетика вводится в околопочечную клетчатку, где распространяется и воздействует на нервные сплетения. Применяется в качестве дополнительного компонента при обезболивании, проводимом перед оперативными вмешательствами на органах малого таза и забрюшинного пространства, а так же в комплексе противошоковой терапии.
Местная анестезия. Паравертебральная блокада применяется в случае множественных и двойных переломов ребер, при которых производить блокаду места перелома , межреберную блокаду технически сложно. Техника Положение больного на здоровом боку или сидя По паравертебральной линии под каждое ребро , периферический отдел которых сломан , а также под ребро выше и ниже поврежденных вводят по 10 мл 1% раствора новокаина Для пролонгирования обезболивания дополнительно после введения новокаина не вынимая иглы в то же место вводят 1 мл этилового спирта.
Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействующих на центральную нервную систему (ЦНС) и вызывающих обратимую утрату сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне головного мозга.
Общая анестезия представлена методами: неингаляционной комбинированной анестезии Все они могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с ИВЛ.
Общая анестезия. Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2 ч. Основным ее методом является в/в анестезия кетамином - препаратом, обладающим гипнотическим и анальгетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и сердечно-сосудистой систем у раненых. Может дополняться введением небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия 5 мл 1% р-ра, сибазон 1 -2 мл 0, 5% р-ра, фентанил 1 мл 0, 005% р-ра). При возникновении нарушений дыхания, обусловленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов, проводится вспомогательная вентиляция легких с использованием маски наркозного аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориентации и галлюцинаторный синдром.
Общая анестезия. Атаралгезия применяется при выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических расстройств. Метод предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязательным условием являются интубация трахеи и проведение ИВЛ.
Общая анестезия. Нейролептанестезия (НЛА) может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее. Метод предполагает одновременное использование сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно используются небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия.
Общая анестезия. Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых ран, прочих сложных вмешательствах продолжительностью до 2 ч. При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной полостей, тяжёлом состоянии раненого показана ингаляционная анестезия с ИВЛ через интубационную трубку.
Общая анестезия. Непосредственная медикаментозная подготовка в полевых лечебных учреждениях аналогична проводимой в мирное время. Предназначаемые для нее средства предусмотрено вводить внутримышечно в предоперационной за 20 -30 мин до поступления на операционный стол или внутривенно перед началом анестезии.
Интенсивная послеоперационная терапия. 1 -й уровень реаниматологической помощи - квалифицированная реаниматологическая помощь Задача: проведение стандартизированной синдромальной терапии, направленной на устранение тяжелых расстройств кровообращения и дыхания посредством возможного для данного этапа медицинской эвакуации комплекса средств и методов, а также проведение предэвакуационной подготовки
Квалифицированная реаниматологическая помощь Осуществляется анестезиологами-реаниматологами ОМед. Б, ОМО в палатах интенсивной терапии для раненых и обожженных. Средства: Комплекты Ш-1 (противошоковый) Комплекты АН (анестезиологический) Аппараты ИВЛ «Фаза-5» Средства и оборудование для проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), оксигенотерапии аппараты, приборы и оснащение для выполнения клинических исследований крови и мочи и др.
Квалифицированная реаниматологическая помощь Мероприятия : оценка степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения по клиническим признакам; комплексная терапия острых нарушений дыхания, включающая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, ИВЛ обезболивание и уменьшение общих нервнорефлекторных реакций обезболивающими и нейролептическими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих анестетиков; коррекция острой кровопотери ИТТ; детоксикация методом форсированного диуреза; профилактика и лечение инфекционных осложнений лекарственными средствами; восстановление водно-электролитного баланса; энергообеспечение частичным парентеральным питанием.
Интенсивная послеоперационная терапия Специализированная реаниматологическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии специализированных ВГ. Содержанием специализированной реаниматологической помощи являются интенсивная терапия и интенсивное наблюдение. Специализированная реаниматологическая помощь может оказываться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется медико-тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и характером работы лечебного учреждения.
Специализированная реаниматологическая помощь Основные направления интенсивной терапии у раненых обезболивание; ликвидация расстройств системы кровообращения, водноэлектролитного баланса и кислотно-основного состояния; предупреждение и лечение ОДН; коррекция нарушений гемостаза; уменьшение травматического эндотоксикоза; профилактика и лечение посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, печеночной, почечной недостаточности; профилактика и лечение генерализованных инфекционных осложнений; интенсивная терапия иммунной недостаточности; нормализация метаболической реакции на травму; адекватное энергопластическое обеспечение.
Специализированная реаниматологическая помощь 2 -й уровень реаниматологической помощи - СРП в минимальном объеме дополнительно ко всем мероприятиям КРП предусматривает: коррекцию расстройств дыхания с помощью простейших режимов вспомогательной вентиляции легких введение лекарственных средств с помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов применение внутриаортального введения растворов полноценное искусственное лечебное питание интенсивный уход.
Специализированная реаниматологическая помощь 3 -й уровень реаниматологической помощи – СРП в сокращённом объёме дополняется интенсивным наблюдением (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения).
Специализированная реаниматологическая помощь 4 -й уровень реаниматологической помощи – СРП в полном объёме подразумевает использование всех наиболее широко применяемых современных методов интенсивной терапии, в т. ч. экстракорпоральной гемокоррекции респираторной поддержки различными режимами вспомогательной вентиляции легких гипербарической оксигенации т. д
Список использованного материала 1. 2. 3. 4. Военно-полевая хирургия. : учебник/Под ред. Е. К. Гуманенко. - 2 -е издание. - 2008. - 768 с. Лекции по ВПХ под ред. В. Н. Анисимова Военно-полевая хирургия: учебник/Под ред. Н. А. Ефименко, 2002 г – 528 с. http: //vunivere. ru/work 6978
Скачать презентацию Огнестрельные ранения Методы и средства обезболивания на этапах
Огнестрельные ранения.pptx