Офтальмоскопия Подготовила: врач-интерн Зубко Н. Е. Гомель, 2012
Небольшой экскурс в историю… Появление глазного зеркала, или офтальмоскопа, связывают с именем выдающегося немецкого ученого HERMANN VON HELMHOLTZ [18211894]. Сообщение о своем инструменте он опубликовал в 1851 году. Однако Гельмгольц не был первым, кто занялся проблемой офтальмоскопирования. Взгляд на предысторию развития идеи исследования внутренних оболочек глаза показывает, что она неразрывно связана с развитием представлений о причинах свечения зрачка (зрачковом рефлексе). Еще Плинию в I веке нашей эры было известно, что у животных и человека при определенных условиях можно видеть розовое свечение зрачка. Объяснение этому явлению давалось с позиции теории зрительных лучей, исходящих из глаз, благодаря которым и осуществлялось зрение. Первым, кто правильно объяснил свечение глаз животных отражением света от хориоидеи был французский физик E. Mariotte (1626 -1684).
Небольшой экскурс в историю… Первым прямым предшественником Гельмгольца, изучавшим зрачковый рефлекс человеческого глаза и проводившим его офтальмоскопию был чешский физиолог Jan Evangelista Purkinje (1787 -1869). По видимому, именно Пуркинье принадлежит приоритет первого офтальмоскопического наблюдения сетчатки человека. Он советовал глазным врачам использовать этот способ для диагностических целей в клинике. Но сам этим методом в дальнейшем не занимался. Технически проблему совмещения глаза наблюдателя с источником света в одном месте решил Friedrich Hofmann (1806 -1886). Этот немецкий врач в 1841 году описал вогнутое зеркало с центральным отверстием как идеальный инструмент для осмотра наружного слухового канала и барабанной перепонки. В 1847 году математик Charles Babbage (1792 -1871) описал офтальмоскоп в виде зеркала, в серебряном покрытии которого в центре было отверстие. Беббидж показал свой инструмент в свое время известному офтальмологу Томасу Джонсу. Но он не оценил должным образом открытие Бэббиджа. Возможно здесь свою роль сыграла близорукость Джонса, ведь без соответствующей коррекции рассмотреть детали сетчатки нельзя.
Небольшой экскурс в историю… Заслуга Гельмгольца заключается в том, что он объяснил 1) оптические принципы получения зрачкового рефлекса и четкого изображения глазного дна; 2) сконструировал в соответствии с ними свой собственный офтальмоскоп независимо от других исследователей; 3) ввел прямой метод офтальмоскопии; 4) осознал и предвидел все огромное значение офтальмоскопии, а не ограничился констатацией интересного факта, добился практического применения офтальмоскопа, популяризовал его среди офтальмологов. Самые главные усовершенствования офтальмоскопа были предложены всего в течение последующих двух лет. В 1852 году C. W. Ruete улучшил освещение глазного дна с помощью вогнутого зеркала с отверстием в центре. Он также предложил непрямой метод офтальмоскопии. В 1853 году Coccius ввел использование плоского зеркала для офтальмоскопии. После этого в мире появилось множество моделей зеркального офтальмоскопа.
Небольшой экскурс в историю… Coccius (1859) и Zehender (1863) экспериментально показали возможность аутоофтальмоскопии. А в 1863 году Heymann изготовляет аутоофтальмоскоп, с помощью которого один глаз может увидеть глазное дно парного. В 1861 году Giraud-Teulon впервые использовал бинокулярный офтальмоскоп, работающий на принципе стереоскопической офтальмоскопии. С появлением электричества стало возможно вместо не очень яркого прежнего источника света поместить лампу накаливания, что и сделали Dennet (1885) из Нью Йорка и Juler (1886) из Лондона. Так появился электрический офтальмоскоп. Безрефлексные офтальмоскопы на основе поляризованного света внедрили в практику Salomonson (1921), Dekking (1932), Strampelli (1935) и Cardell(1935). Завершим историческую справку словами Bedell: «Развитие офтальмоскопии было не результатом деятельности одного человека или одной нации, но выдающимся примером научного сотрудничества и обмена информацией» .
Офтальмоскопия – это… …объективный метод визуального исследования прозрачности сред глаза и осмотра глазного дна. СИНОНИМ: ретиноскопия. ЦЕЛЬ: оценка состояния СТ, диска зрительного нерва (ДЗН), внутренних оболочек глаза (сетчатки и хориоидеи). ПОКАЗАНИЯ Офтальмоскопия важнейший метод диагностики заболеваний органа зрения, а также источник важной информации для врачей других специальностей.
Офтальмоскопия – это… ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Инфекционные и воспалительные заболевания переднего отрезка глаза и другие заболевания глаз, сопровождающиеся светобоязнью, слезотечением, что затрудняет офтальмоскопию и исключает возможность контактных офтальмоскопических методов. • Невозможность медикаментозного расширения зрачка: ❖ ЗУГ: ❖ сердечно сосудистые заболевании, при которых противопоказано использование адреномиметиков. Ограничивают проведение офтальмоскопии миоз (с запаянностью зрачка) и недостаточная прозрачность оптических сред.
Методики Основные: 1. Непрямая (офтальмоскопия в обратном виде) • монокулярная • бинокулярная 2. Прямая (офтальмоскопия в прямом виде) Дополнительные и вытекающие: • офтальмохромоскопия по Водовозову • офтальмоскопия с использованием щелевой лампы • сканирующая лазерная офтальмоскопия
Оборудование зеркальный офтальмоскоп Гельмгольца (офтальмоскопическое зеркало с отверстием в центре дли монокулярного осмотра глазного дна) и двояковыпуклая линза +13. 0 D или +20. 0 D.
Оборудование электрический офтальмоскоп
Оборудование современные бинокулярные и аккумуляторные монокулярные офтальмоскопы
Непрямая офтальмоскопия
Непрямая офтальмоскопия Исследование проводят в затемненной комнате, источник света с матовой лампой в 60 100 Вт устанавливают слева и несколько сзади от головы пациента. Врач находится напротив обследуемого на расстоянии 30 40 см и держит офтальмоскоп в правой руке перед правым глазом, для фиксации прижимая верхний край офтальмоскопа к верхнему краю орбиты. Лучи света лампы, падающие на зерка ло офтальмоскопа, незначительными поворотами зеркала направляют в зрачок пациента. После получения равномерного свечения зрачка врач устанавливает перед ним лупу. Ее удерживают двумя пальцами левой руки на расстоянии 7 8 см от глаза пациента, при этом отверстие офтальмоскопа, центр лупы и зрачок исследуемого глаза должны находиться на одной прямой линии. Аккомодируя к фронтальной плоскости, расположенной к 5 8 см oт лупы, врач должен увидеть как бы висящее в воздухе обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна пациента.
Непрямая офтальмоскопия Рис. Упрощенная схема обратной офтальмоскопии. А – ход лучей, освещающих глазное дно. Б – ход лучей, формирующих его изображение
Непрямая офтальмоскопия Факторы, влияющие на результат: • Высокая степень миопии, гиперметропии и пресбиопии у врача требуют проведения исследования с корригирующими стёклами. Для рассмотрения деталей глазного дна используют более слабые лупы +8, 0 D, +9. 0 D или +10. 0 D (+13. 0 D и +20. 0 Д применяют для того, чтобы получить общее представление о состоянии глазного дна). • Величина изображения при офтальмоскопии зависит от рефракции исследуемого глаза. При гиперметропии изображение больше, а при миопии меньше, чем при исследовании глаза без патологии рефракции. • Величина изображения почти не зависит от того, на каком расстоянии от глаза располагается лупа. Но это расстояние существенным образом влияет на полезную площадь поля зрения, в пределах которого видна картина глазного дна:
Непрямая офтальмоскопия По мере удаления лупы площадь проекции глазного дна возрастает: I II III.
Непрямая бинокулярная офтальмоскопия Преимущества метода: получение истинного стереоскопического изображения большее поле обзора (до 3600) высокое качество изображения доступность для исследования периферических отделов сетчатки способность сфокусированного двояковыпуклой линзой света лучше проникать через помутнения в оптических средах глаза меньшая возможность инфицирования операционного поля (из за отсутствия прямого контакта). Недостатки метода: получение обратного изображения глазного дна недостаточное увеличение офтальмоскопической картины.
Прямая офтальмоскопия При этом методе врач непосредственно видит глазное дно через зрачок исследуемого глаза, оптическая система которого в это время служит как бы увеличительным стеклом. Глазное дно видно в мнимом увеличении и в прямом виде. Увеличение при прямой офтальмоскопии в 13 -20 раз, т. е. значительно больше, чем при офтальмоскопии в обратном виде, что позволяет рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна. Офтальмоскопию к прямом виде нужно производить разными глазами правый глаз пациента врач исследует правым глазом, левый глаз – левым. Врач приближает офтальмоскоп к глазу пациента и направляет в него пучок света с расстояния 0, 5 2 см для получения четкого изображения картины глазного дна. Необходимы расслабление аккомодации глаза врача и исследуемого глаза пациента и определённое соотношение между их рефракциями. Это соотношение должно быть таким, чтобы обеспечить соединение лучей, выходящих из исследу емого глаза, на сетчатке глаза наблюдателя. При неясном изображении глазного дна поворотом диска офтальмоскопа подбирают линзу, дающую чёткие изображе ния деталей глазного дна. Подбор линзы проводят, не отрывая взгляда от изобра жения
Прямая офтальмоскопия Величина офтальмоскопического поля зрения зависит: • от рефракции исследуемого глаза; при миопии виден больший участок глазного дна, при гиперметропии меньший; • от расстояния, с которого производят осмотр: чем короче это расстояние, тем шире офтальмоскопическое поле зрения.
Прямая офтальмоскопия Преимущества прямой офтальмоскопии. • возможность исследования глазного дна под большим увеличением, что осо бенно ценно при исследовании ДЗН и макулярнойзоны; • возможность определения разницы в уровне глазного дна: разница стёкол при офтальмоскопии в 3, 0 D соответствует действительной разнице уровня дна в 1 мм, что позволяет оценить величину выстояния ДЗН при его отёке или новообразования; • определение объективной рефракции. Недостатки прямой офтальмоскопии: • не видны периферические отделы сетчатки; • нельзя получить достаточное увеличение офтальмоскопической картины; • отсутствие стереоскопического изображения.
«Что видим и как интерпретируем» Офтальмоскопируя любым методом, врач всегда видит через зрачок тот ограниченный участок глазного дна, который освещен прямым пучком света и находится на линии наблюдения. Если, например, взгляд пациента отклонен кверху и, следовательно, освещается верхний участок глазного дна, ни при какой методике исследования не удастся увидеть его нижнюю зону. «Прямое» и «обратное» изображение создается одним и тем же освещенным участком глазного дна. Разница состоит в том, что детали изображения располагаются либо так, как в действительности, либо наоборот, когда «верх» становится «низом» , а «правое» – «левым» . Поэтому, последовательно рассматривая смежно расположенные участки глазного дна, мы получаем при прямой офтальмоскопии, так сказать, естественную развертку картины деталей глазного дна, а при осмотре в обратном виде на границе каждых двух смежных полей зрения встречаемся со «скачком изображения» .
«Что видим и как интерпретируем» А – схема глазного дна Б – офтальмоскопическая картина в прямом виде В – офтальмоскопическая картина в обратном виде 1 -6 – краевые участки поочередно офтальмоскопируемых соседних зон, каждая из которых видна одномоментно
Рефлекс с глазного дна При офтальмоскопическом просвечивании (т. н. исследовании в «проходящем свете» ), т. е. при освещении с помощью офтальмоскопического зеркала, зрачок начинает светиться красным светом – это нормальный рефлекс с глазного дна. Анализ величины, формы, яркости, цвета и однородности этого рефлекса дает информацию о степени прозрачности оптических сред глаза, о степени пигментации глазного дна, о наличии некоторых патологических изменений или чужеродных включений в заднем отделе глазного яблока и т. д. Примеры патологических рефлексов с глазного дна: • белый – при атрофии зрительного нерва, колобоме сосудистой оболочки; • ярко-красная «вспышка» при большом разрыве сетчатки на фоне серого рефлекса с зоны отслойки; • черный – пигментные очаги на сетчатке; • рефлекс с характерным отблеском – металлическое инородное тело.
Нормальное глазное дно
Нормальное глазное дно В норме диск зрительного нерва круглой или немного овальной формы, желтовато розового цвета с четкими границами на уровне сетчатки. Из за интенсивного кровоснабжения внутренняя половина диска зрительного нерва имеет более насыщенную окраску. В центре диска имеется углубление (физиологическая экскавация), это место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке. Через центральную часть диска входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки. Центральная артерия сетчатки в области диска зрительного нерва делится на две ветви — верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою очередь делится на височную и носовую. Вены полностью повторяют ход артерий. Соотношение диаметра артерий и вен в соответствующих стволах 2: 3. Вены всегда шире и темнее артерий. При офтальмоскопии вокруг артерии виден световой рефлекс. Кнаружи от зрительного нерва, на расстоянии двух диаметров диска от него, располагается желтое пятно, или макулярная область. Желтое пятно имеет вид горизонтально расположенного овала, немного более темного, чем сетчатка.
Нормальные ретинальные рефлексы 1. Фовеолярный рефлекс – фор мируется центральной ямкой сетчатки. 2. Макулярный рефлекс (или «вал-рефлекс» ) – валикообразное утолщение сетчатки за счет наращивания слоев ганглиозных клеток (выпуклая поверхность утолщения). 3. Парамакулярный рефлекс – вогнутость сетчатки в месте перехода макулярного вала к нормальному уровню.
Нормальные ретинальные рефлексы 4. Парафовеолярный рефлекс – внутренний скат макулярного вала, когда он имеет форму плоской воронки. 5. Плоскостные ретинальные рефлексы – другие физиоло гические неровности сетчатки.
Нормальные ретинальные рефлексы Выраженность ретинальных рефлексов зависит от возраста: 1. Новорожденные – типично отсутствие центральных рефлексов. 2. Детский и юношеский возраст – максимальная отчётливость. 3. Зрелый возраст – постепенное угасание. 4. К 60 годам – практически полное исчезновение. Возрастное ослабление рефлексов связано со сглаживанием неровностей сетчатки и с изменением оптических свойств ее внутренней пограничной мембраны, которая начинает отражать все меньшую часть падающих на нее лучей.
Патология ретинальных рефлексов Полное или частичное исчезновение нормального рефлекса Появление атипичных (патологических) рефлексов
Патология ретинальных рефлексов Полное или частичное исчезновение нормальных рефлексов – патология только при извращении нормальной возрастной последовательности их угасания (обычно сначала угасают плоскостные рефлексы, затем – макуляряные и позднее всего – фовеолярный рефлекс). Причины исчезновения нормальных рефлексов: 1. Отек сетчатки, нарушающий «зеркальность» внутренней пограничной мембраны. Примеры: травматические макулиты, центральная серозная ретинопатия, плоская отслойка сетчатки. 2. Локальная атрофия сетчатки и связанное с этим сглаживание ее физиологических неровностей. Пример: различные дегенерации макулы. 3. Разрыв внутренней пограничной мембраны. 4. Наличие преретинальных изменений. Примеры: помутнение в задних слоях стекловидного тела, разрастание соединительной ткани по сетчатке, преретинальные геморрагии.
Патология ретинальных рефлексов Патологические ретинальные рефлексы: 1. Кольцевые – вокруг очага центральной серозной ретинопатии или на вершине проминирующей ее части, вокруг выступающих «скрытых» хориоретинальных очагов и на ткани застойного соска. 2. Дуговой – по краю застойного соска, у носового края ДЗН при миопии, по краю истинной миопической стафиломы, по краю опухолей, суб и внутриретинальных кровоизлияний. 3. Единичные точечные – на вершине «скрытых» , но хотя бы немного проминирующих хориоретинальных очагов. 4. Множественные тесно расположенные точечные – в зонах плоскостной рубцовой деформации поверхности сетчатки ( «отблеск скомканной фольги» ). 5. Узкие парные линейные, расходящиеся веером – отблеск от поверхностей тракционных складочек. 6. «Прожекторные рефлексы» отблески от кристаллических включений в сетчатке, от друз ДЗН.
Офтальмохромоскопия по Водовозову Офтальмохромоскопия – офтальмоскопия с использованием нескольких цветных светофильтров — ценный дополнительный метод изучения деталей глазного дна, позволяющий выявлять изменения, остающиеся незамеченными в некоторых случаях при обычной офтальмоскопии. В систему электрического офтальмоскопа введено несколько светофильтров (пурпурный, зеленый, красный, жёлтый, синий, кобальтовый). Например, при установке светофильтра, задерживающего красный свет (зелёный или бескрасный светофильтр), лучше видны сетчатка с ее деталями, рисунок нервных волокон и т. д.
Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы
Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы 1. Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы и бесконтактной высокодиоптрийной асферической линзы (конденсирующей +60. 0 Д): линзу располагают на расстоянии 1 1, 5 см от глаза пациента и через окуляры щелевой лампы рассматривают увеличенное перевернутое изображена глазного дна. Для оптимальной офтальмоскопии с асферическими линзами осветитель щелевой лампы нельзя отводить на угол, больший, чем 20 25°, из за появления массы бли ков Слегка перемещая линзу по горизонтали или меняя ее угол наклона, можно детально под большим увеличением обследовать центральные отделы глазного дна (линза +60, 0 D и +78, 0 D) и крайнюю периферию глазного дна (линза +78, 0 D и +90, 0 D). Преимущества отсутствие контакта с роговицей, чёткое изображение, возможность анализа взаимоотношений СТ и сетчатки. Недостаток обратное изображение.
Офтальмоскопия с использованием щелевой лампы 2. Офтальмоскопия с помощью щелевой лампы и контактной линзы (трехзеркальной линзы Гольдмана): линзу помещают на роговицу после местной анестезии. Необходимы отсутствие заболеваний переднего отрезка и использование специального геля. Преимущества большое увеличение (в 10 раз), детальный осмотр, широкое поле прения, исследование всей сетчатки, в том числе и по периметру. Современная модель 1200 фундус линзы позволяет проводить осмотр при ширине зрачка 2, 5 3 мм. Недостатки необходимость в расширении зрачка и контакте с роговицей, что затруднено в раннем послеоперационном периоде.
Конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия Это высокоскоростная неинвазивная технология, использующая методику сканирования тканей при помощи специально сфокусированного лазерного луча. Суть метода заключается в измерении потока света, отраженного от определенной плоскости, перпендикулярной к оси посылаемого луча. Выполняется, например, с помощью Хейдельбергского ретинального томографа. Преимущества: • возможность анализа результатов исследования в динамике; • получение информативного изображения даже при снижении прозрачности хрусталика и СТ; • не представляет неудобств для пациента; • мультифункциональность: возможность проведения ангиографии с использованием минимальной дозы флюоресцирующего вещества. Недостатки: ♦ высокая стоимость; ♦ отсутствие стереоскопического изображения; ♦ о монохромное отображение.
Использованная литература: 1. 2. 3. 4. Офтальмология: национальное руководство / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой. – М. : ГЭОТАР Медиа. – 2008. Клиническое исследование глаза с помощью приборов. Волков В. В. 1971. Современные методы визуализации ДЗН в диагностике глаукомы / Дравица Л. В. , Конопляник Е. В. // Медико биологические проблемы жизнедеятельности. – 2009. № 2. – С. 17 24. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas Lang, 2000
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Офтальмоскопия Подготовила врач-интерн Зубко Н Е Гомель 2012
Офтальмоскопия.pptx