Оформление медицинской документации Киселева Екатерина Рамоновна КТО

Оформление медицинской документации Киселева Екатерина Рамоновна

КТО ЧИТАЕТ МЕД. ДОКУМЕНТАЦИЮ? Ø Ø Ø Ø Пациент и его родственники Коллеги Руководство клиники и компании Проверяющие ФСС, Росздравнадзора, МЗ Эксперты СК Юристы компании Суд. -мед. эксперты, следственные органы и пр. Администраторы

Документы, необходимые для подписания Ø Информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское стоматологическое вмешательство. Ø ИДС на виды работ (эндодонтическое, ортопедическое, лечение кариеса, профессиональная гигиена, хирургические манипуляции и т. п. ). Ø Согласие на обработку персональных данных. Ø Договор на оказание медицинских услуг. Ø Акт выполненных работ. Ø План лечения.

1) Паспортная часть (заполняет администратор) 2) Профессиональная деятельность - уточняем профвредности 3) Перенесенные и сопутствующие заболевания – инфекционные/неинфекционные – острые, хронические. Уточнить, какие ЛС принимает постоянно. 4) Аллергоанамнез – пищевая, лекарственная аллергия

Внешний осмотр, объективное исследование: Внешний осмотр • Конфигурация лица • Цвет кожных покровов, красная кайма губ • Лимфатические узлы • Открывание рта Полость рта: • зубная формула • прикус • слизистая оболочка рта • состояние пародонта • слюноотделение (истинная и ложная гиперсаливация) • перкуссия, пальпация

Зубная формула – заполнять обязательно!

Прикус – заполнять обязательно!

Карты НЕОБХОДИМО ЗАПОЛНЯТЬ Иначе создается ощущение, что в одно и то же посещение была зафиксирована вкладка и тут же постоянная МК коронка, но при этом откуда-то взялась еще и временная коронка.

Карта должна выглядеть примерно так

Старайтесь избегать сокращений

• Жалобы всегда описываются со слов пациента • Сокращений стоит избегать • Все назначения необходимо указывать в карте

• Какие зубы отсутствуют? • Какой у пациента прикус? • Какой именно вариант рационального протезирования был предложен?

Карта не заполнена! Рекомендации не указаны.

Не хватает деталей в описании лечения. Коронки просто сняли и одели? Но на другие (? ) зубы.

Какая адентия?

Пульпит 27 зуба решено не лечить? Не стоит писать лечение двух зубов в одном протоколе

Если нет возможности запломбировать корневые каналы в первое посещение, то не надо пломбировать только часть из них. Почему был использован депульпин?

• Какой пародонтит? Диагноз писать развернуто! • Прикус? Преддверие? Сопутствующие заболевания? Бруксизм? • Где консультации смежных специалистов? • Рекомендации по использованию ирригатора? Ершиков? Контролируемая чистка? Описание рецессий (Мюллер)? Необходимость шинирования?

Состояние слизистой оболочки, неба, альвеолярных отростков: · Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических образований – НОРМА · Маргинальная десна гиперемирована, отечна/гипертрофирована, кровоточит при зондировании – гингивит или пародонтит (диагноз писать РАЗВЕРНУТО) NB! Частая ошибка в картах - при первичном обращении нет описания слизистой, а второе посещение профгигиена, зубной камень и диагноз гингивит (подразумевается генерализованный). Так не бывает.

• Острый (хотя он не острый при наличии камня) гингивит НЕ МОЖЕТ развиваться постепенно • Слизистая НЕ МОЖЕТ быть бледно-розовой при диагнозе гингивит. • Холодовая проба описана не корректно. Если есть рецессии, то где консультации смежных специалистов? Описание преддверия? А если налет, то обучение гигиене+рекомендация по контролируемой чистке. Какая повязка наложена?

Диагноз – хронический очаговый катаральный гингивит в стадии обострения в области 43 -33 зубов Нет описания состояния слизистой оболочки, прикуса и пр. .

Следите за хронологией – оценить чувствительность зуба и провести термотест после анестезии невозможно

• Сложное удаление БОРМАШИНОЙ – так писать не надо • Хронология – лоскут уложен на место, но не был отслоен

• Код К 09. 2 подразумевает БДУ, аневризматическую, геморрагическую, травматическую кисты. А здесь периапикальный процесс – обострение хронического периодонтита. • Зачем вылущивать оболочку кисты ОТДЕЛЬНЫМ доступом, если удаляется зуб? • Какой остеопластический материал (и зачем) был использован?

Техника операции вызывает очень много вопросов, но не понятно, какая именно методика горизонтальной аугментации применялась. Какой остеопластический материал использован? Какой шовный материал? Из послеоперационных рекомендаций только антибиотик?

При наличии кариеса в диагноз нужно выносить его

Если рекомендована профессиональная гигиена, то где основания?

Лечение хорошо написано, не хватает только цвета пломбы

Резорцин-формалин зачем? зачем

• Снятие старой пломбы необходимо описывать в лечении • Пломбирование корневых каналов описано не достаточно подробно, нет длины каналов

Дополнительные исследования Ортопантомограмма Прицельный снимок КЛКТ

• КТ – это уже дополнительный метод исследования, описывать ее необходимо в соответствующем разделе • Опечатки (? ) внимательнее

• Описание снимка в нужном разделе, холодовая проба до анестезии – это хорошо • Зондирование опять после анестезии • Лечение нужно подробнее описывать

Сопоставление рентгена и КТ

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА:

Жалобы Кариес дентина Боли от сладкого (от температурных раздражителей, от механических раздражителей) Ø Застревание пищи, Ø Эстетический дефект в области зуба Ø

Жалобы Гиперемия пульпы Выраженные быстропроходящие боли от температурных раздражителей Ø Застревание пищи Ø Эстетический дефект в области зуба Ø

Жалобы Острый пульпит Ø Ночные боли Ø Самопроизвольные боли, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва, Ø В течение 2 -3 дней, Ø Боли от температурных раздражителей, не проходящие после устранения раздражителей, Ø Боли усиливаются в вечернее время

Жалобы Хронический пульпит (обострение) Ø Самопроизвольные, нерезко выраженные боли, Ø боли при переходе из теплого помещения в холодное и наоборот, Ø боли появились № дней назад. В анамнезе: зуб ранее лечен по поводу кариеса

Жалобы Острый периодонтит (или обострение хронического) Ø В области № зуба постоянно выраженные боли, усиливающиеся при накусывании, Ø изменение цвета зуба, Ø припухлость мягких тканей лица, Ø чувство выросшего зуба.

Жалобы Хронический периодонтит Ø Ø Изменение цвета зуба, Застревание пищи, Разрушение коронковой части зуба, Эстетический дефект В анамнезе: зуб ранее болел (или был лечен по поводу кариеса/пульпита)

Объективное обследование Кариес дентина На «какой» поверхности зуба – кариозная полость средней глубины, дно плотное, зондирование по эмалево-дентинной границе болезненное, реакция на холод быстропроходящая, перкуссия безболезненная

Объективное обследование Гиперемия пульпы На «какой» поверхности зуба – глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, дно плотное, болезненное при зондированиии, реакция на холод – сильная, быстропроходящая, перкуссия безболезненная

Объективное обследование Острый пульпит На «какой» поверхности зуба - глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, зондирование дна резко болезненно, имеется сообщение с полостью зуба, реакция на холод – сильная и длительная, перкуссия безболезненна.

Объективное обследование Хронический пульпит На «какой» поверхности зуба краевое прилегание пломбы нарушено, под пломбой (или пломба выпала «сколько» дней назад) – глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, зондирование дна резко болезненно, имеется сообщение с полостью зуба, реакция на холод – сильная и длительная, перкуссия безболезненна.

Объективное обследование Острый периодонтит (или обострение хронического) На «какой» поверхности зуба – глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином и остатками пищи, при зондировании имеется сообщение с полостью зуба, зондирование безболезненно, перкуссия резко болезненна. Пальпация переходной складки болезненная.

Объективное обследование Хронический периодонтит Зуб изменен в цвете, на «какой» поверхности зуба – глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином и остатками пищи, при зондировании имеется сообщение с полостью зуба, перкуссия чувствительна. Слизистая оболочка в области переходной складки в проекции причинного зуба гиперемирована, отечна, флюктуация отсутствует. Пальпация в проекции верхушки корня безболезненна. ВОЗМОЖНО – на слизистой оболочке переходной складки в проекции верхушки корня – отверстие свищевого хода.

Диагноз • Сначала по МКБ, затем уточнять • Если второе (и следующее посещение), то писать «продолжение лечения от…» дата

Как писать правильно? Гингивит: характер распространенность форма стадия (для хронического процесса) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ : - очаговый (меньше 8 зубов или 30% оставшихся) - генерализованный (больше 8 зубов или 30% оставшихся) Например: - острый очаговый катаральный гингивит - хронический генерализованный катаральный (гипертрофический, язвенный) гингивит в стадии обострения

Пародонтит: характер распространенность форма стадия (для хронического процесса) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ : - очаговый (меньше 8 зубов или 30% оставшихся) - генерализованный (больше 8 зубов или 30% оставшихся) Например: хронический генерализованный пародонтит легкой/средней/тяжелой степени в стадии обострения

Лечение Кариес: НАПРИМЕР: Под инфильтрационной анестезией Sol. Ubistesini 4%-1, 7 ml снята старая пломба, некроэктомия, формирование полости по II классу по Блэку (МОД), леченая прокладка Life, изолирующая прокладка Ionosit постоянная пломба Estelite, цвет А 3, 5. Пульпит: НАПРИМЕР: Под инфильтрационной анестезией Sol. Ubistesini 4%-1, 7 ml снята старая пломба, некроэктомия, раскрытие полости зуба, механическая, медикаментозная обработка корневых каналов Parcan, дистальный канал 22 мм, медиальный щечный-1 23 мм, медиальный щечный-2 23 мм, дистальный 20, 5 мм, пломбирование корневых каналов методом латеральной конденсации - AH plus, гуттаперча. Временная пломба IRM (или Fuji+Septopack).

Лечение Удаление зуба: НАПРИМЕР: Под мандибудярной анестезией Sol. Ubistesini 4%-1, 7 ml проведен углообразный разрез, отслоен слизисто-надкостничный лоскут, бором трепанирована и снята компактная пластинка костной ткани альвеолы в области 38 зуба с вестибулярной стороны и дополнительно в ретромолярной области. Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Кюретаж, лоскут уложен на место, рана ушита узловыми швами Vicryl 5, 0. Гемостаз. Назначена медикаментозная терапия (указать медикаментозные средства, их дозировку).

Рекомендации В данном разделе необходимо отразить любые рекомендации по: Ø Ø Ø образу жизни, профилактике осложнений, питанию, физической активности посещению смежного специалиста уходу за послеоперационной раной срокам снятия швов (контрольных осмотров) проведению профессиональной гигиены визитам на контролируемую чистку по ограничению в чем-либо назначению лекарственных препаратов и пр. Также обязательно необходимо запланировать дату следующего визита

Успехов и хороших пациентов!