ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Ординаторам 1 года Старший преподаватель М. А. Парпара
Жалобы Анамнез/катамнез (должен получиться ЛОГИЧНЫЙ рассказ) Соматический статус (NB! Исключить любую «острую» соматику, эпиданамнез!!! Травмы, шрамы, порезы, следы иннъекций!! Тип конституции, Кожа, видимые слизистые. Дыхательная, ССС, Естественные отправления. Описать все имеющиеся болезни!) Неврологический статус (NB! Экстрапирамидные синдромы!! Асимметрия!! Если в пьяном виде-тут тоже об этом писать!!!) Психический статус (НЕ ПИСАТЬ ТУТ АНАМНЕЗ!! РЕЛЬЕФНЕЕ ВЕДУЩИЙ АФФЕКТ! СУИЦИДАЛЬНЫЕ МЫСЛИ ВЫСПРАШИВАТЬ!!!) Клинический диагноз (НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ и СИНДРОМАЛЬНЫЙ ПО МКБ-10) План обследования (Доп назначения-с ОБОСНОВАНИЕМ!!) СТРУКТУРА ПЕРВИЧНОГО ОФОРМЛЕНИЯ БОЛЬНОГО
Причина госпитализации кем, когда и почему направлен в стационар, первично, повторно), получено ли согласие на госпитализацию и лечение ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМ ПАЦИЕНТА
Жалобы (на момент осмотра) Жалобы, которые были ранее, пишутся в анамнезе!!! ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМ ПАЦИЕНТА
Анамнез -наследственность -история жизни -история настоящего заболевания -употребление ПАВ, алкоголя -объективный анамнез!!! (в нии психиатрии-пишется вместе с тем субъективным, но делается запись, что сведения получены от пациента или от родственника) Особенно, на комиссии!! Посылайте запросы, приглашайте родственников, половых партнеров и тд. Спрашивать разрешение у пациента (ставить в известность его) на беседу с родственником или партнером.
Сведения о наследственности Отец-возраст, если умер-причина, состояние здоровья, род занятий, характер отношений с больным Мать –то же самое Братья, сестры (имена!!) то же самое+ семейное положение Отношения между родителями, разводы, повторные браки Дяди и тети, двоюродные сестры и братья-тоже коротко написать о них, если в вашем учреждении требуется.
Отмечать наличие среди ближайших родственников и отдаленных родственников психически больных, "странных людей", (с особым складом характера), суициды, алкоголизм и тд отягощенность психосоматическими заболеваниями (ГБ, ИБС, язвенная болезнь, гастриты, колиты, бронхиальная астма, кожные заболевания, аллергодерматологические заболевания). (В среднем по 5 -10 строк о каждом).
Возраст и здоровье родителей в момент зачатия (опьянение, интоксикации, прием препаратов) Течение беременности, родов. Если есть сведения о желанности беременности, то тоже сюда вносить. Отмечать особенности воспитания, кто воспитывал. Преморбидные особенности личности!! Как проходили кризовые этапы жизни: 3 -5 лет, пубертат, роды и тд. Отмечать переезды, болезни, конфликты в семье в хронологической последовательности (чтобы получился рассказ). Отмечать реактивность в разные периоды жизни, чувствительность к воздействию разнообразных неблагоприятных факторов. Отдельно описать доманифестный период развития болезни. Наличие «зарниц» , период неясного соматического или соматопсихичеокого неблагополучия, соматических эквивалентов депрессии, неопределенные артралгии, неверифицированный ревматизм, боли мигренозного характера, вегетативные. расстройства, в том числе ВСД, разного рода кризы и т. д.
Тщательно заболевания, и начало выяснить предшествующие непосредственно связанные с ним обстоятельства, т. е. особенности этого периода жизни больного. Подробно описать первые минимально выраженные признаки болезни, их развитие, дальнейшее течение. Все это нужно установить максимально обстоятельно и точно Следует проследить динамику каждого появившегося симптома, момент его появления по отношению к другим симптомам, изменения в динамике болезни. Специально следует выяснить манифест болезни.
Указать появление симптомов, структуру и динамику симптоматики в первом эпизоде болезни или фазе, закономерности смены симптомов, характер ремиссии (полная, частичная, с остаточной симптоматикой и т. д. ). Указать терапию, охарактеризовать качество ремиссии, их изменения в динамике болезни. Особое внимание обратить на динамику ведущей симптоматики в динамике болезни, от фазы к фазе, закономерности смены симптомов. Соотношение соматических и психопатологических симптомов.
Личностные изменения в динамике болезни от ремиссии к ремиссии. Динамика сверхценных, бредовых расстройств, связь с аффективными расстройствами, сенестопантиями и тд. Тенденция течения болезни: прогредиентнооть регредиенгнооть, фазность - непрерывность, континуальность - редкие фазы. Непрерывность, прерывистость течения болезни. Исход болезни. Изменения личности. Наличие инвавалидности.
Длительность болезненных периодов и ремиссии на терапии в точных цифрах с датами начала и окончания. Влияние на течение экзогенных и эндогенных факторов. Количество перенесенных приступов. Структура хронических аффективных нажитых расстройств. Наличие приступов паники, диэнцефальных, вегетососудистых кризов, тревожных раптусов. Их соотношение с депрессивной симптоматикой. Их частота, структура, длительное» . Отношение к ним больных, их динамика с течении болезни. Критика к болезни. Комплайентность.
В первый день Осмотр в отделении Анамнез Сомато- неврологический статус Психический статус Преварительный диагноз Необходимые анализы (ОАК, ОАМ, БАХ кровь на ВИЧ. гепатит, сифилис, терапевт, невропатолог, + гинеколог у женщин Консультации осуществляются, если есть в плане. Хронология записей консультантов должна совпадать с дневниками
Внешний вид, моторика, поведение, речь, реакции, аффективная сфера, общее чувство (в том числе физическое и психическое самочувствие) энергия, активность, побуждения, потребности, интересы: мышление (темп, доминирующие идеи, особенности и т. д. ), чувствительность, сенсорные расстройства (неприятные ощущения, боли, сенестопатии, их характер, локализация, интенсивность, время появления, отношение к ним больных и проч. ), психическая реактивность больных, их самооценка, расстройства восприятия, расстройства самосознания, особенности памяти, внимания.
Назначения- в мг (таблетки), в мл и мг-ампулы на рецептах-только латынь и только непатентованное название (в назначениях в историях-как принято в вашем учреждении) Назначения писать четко!!! Чтобы не было путаницы !! Адекватным больным говорить, что и как они принимают. Разъяснять побочные эффекты. Кратность приема. Выписывать названия отдельно, так как бывает, что аптека или медперсонал не то дают. Если лечение не идет- проверить, как принимаются таблетки (пусть расскажет сам свой день и свою схему)
Развитие в раннем возрасте (страхи, раздражительность, стеснительность, если были длительные разлуки с матерью ночной энурез) Дошкольное развитие- адаптация в детском коллективе, и другие особенности. Спорт. Посещал ли логопеда. Энурез и тд.
Школьный период (до 5 того класса, после 5 -математика сложнее, с 9 высшая математика) адаптация, драки, спорт, увлечения, пубертат, взаимоотношения с противоположным полом, наличие или отсутствие дисморфобических переживаний, колебания настроения, начало употребления ПАВ Училище/техникум –особенности адаптации Институт-особенности адаптации Мужчинам: Армия. Если не ходил, причина. Отношения в коллективе, участие в боевых действиях, травмы, контузии, болезни, в том числе тропические. Начало трудовой деятельности. Адаптация.
Половое развитие. Возраст начала полового влечения, половой жизни. Мужчины: Полюции. Мастурбация- с какого возраста Женщины: Менархе- с какого возраста установились, длительность, периодичность, болезненность, самочувствие. Аборты. Роды. Половая жизнь. Отношение к сексу. Гомосексуальный опыт? ? Способы предохранения (особенно, гормональные препараты). Любые проблемы в этой сфере (фригидность, импотенция и тд). NB Пациенты могут посещать андролога/гинеколога и НЕ сообщать врачу-психиатру. Важно спросить. Могут планировать беременность и не рассказывать об этом! Могут не связывать нарушения в цикле или влечении с приемом препаратов и лечиться самостоятельно! Или лечиться гормонами или планировать беременность, даже зная о том, что им нельзя.
Скачать презентацию ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Ординаторам 1 года Старший преподаватель
оформление полученных данных в кли.иб. Парпара М.А..pptx