ОФЭКТ КТ-ангиография легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии Мигунова

ОФЭКТ/КТ-ангиография легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии Мигунова Е. В. , Кудряшова Н. Е. , Косолапов Д. А. , Никитина О. В. , Михайлов И. П. , Забавская О. А. НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острая окклюзия легочного ствола или его ветвей тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения (95%) или правых камерах сердца (5%).

Распределение количества направленных на сцинтиграфию пациентов с подозрением на ТЭЛА по месяцам 2014 г. (всего 327, ТЭЛА выявлена у 130 больных, 40%) Выявлена ТЭЛА

Диагностические алгоритмы при ТЭЛА (European Society of Cardiology, ESC-2014)

Цель работы - определить эффективность гибридной методики ОФЭКТ/КТ в диагностике ТЭЛА Определить показатели диагностической значимости ОФЭКТ/КТ- ангиографии легких у больных с ТЭЛА в условиях стационара неотложной помощи. n Определить место методики в диагностическом алгоритме ТЭЛА Объект исследования : n 44 пациента (21 муж, 23 жен) n Возраст 21 - 91 г (64, 8± 15, 3 г) n

Диагностический алгоритм НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Клинические признаки ТЭЛА Rg легких N Pat Дуплексное сканирование системы НПВ Есть эмбологенный тромб Нет эмбологенного тромба Перфузионная сцинтиграфия Есть дефекты перфузии Нет дефектов перфузии ОФЭКТ/КТангиография легких

Методика проведения ОФЭКТ/КТ–ангиографии легких v Положение больного – горизонтальное, головой в сторону Гентри, на спине, руки за головой. v. Внутривенное введение (на глубоком вдохе) препарата 99 m. Tc- макротех ( «Диамед» , Россия); активностью 80 120 МБк (эффективная эквивалентная доза облучения - 0, 88 1, 1 м. Зв). v. Статическое исследование - в передней, задней, двух боковых проекциях. v. Томографический режим (ОФЭКТ) в случаях : - массивной ТЭЛА – 50% случаев (дефицит перфузии более 45%) - сомнительных данных на фоне ХОБЛ (не более 10%) - отсутствия признаков венозного тромбоза

Сцинтиграфические признаки ТЭЛА и степени нарушения перфузии n n v v Дефекты перфузии при отсутствии рентгенологических изменений Множественные субсегментарные/сегментарные дефекты перфузии Отсутствие визуализации одной и более долей в сочетании с сегментарными дефектами перфузии Дефекты перфузии, более многочисленные и обширные, чем участки пониженной прозрачности при рентгенографии I степень (легкая) – перфузионный дефицит до 29% II степень (средняя) – 30 -44% III степень (тяжелая) – 45 -59% IV степень (крайне тяжелая) – 60% и более.

Методика проведения ОФЭКТ/КТ-ангиографии легких Противопоказания введению контрастного вещества: 1. Признаки почечной недостаточности 2. Аллергия на иод-содержащие контрастные вещества v Исследование начинается с топограммы в прямой и боковой проекциях, которая включает всю грудную клетку. v Зона сканирования - от верхней грудной апертуры до задних реберно-диафрагмальных синусов. v Величина поля исследования 36 -46 мм (с захватом мягких тканей грудной стенки). v Сканирование груди проводится на высоте спокойного вдоха при полностью задержанном дыхании.

Методика КТ-ангиографии легких Параметры сканирования Толщина среза Рitch (шаг спирали) Время оборота спирали Напряжение на трубке Скорость введения препарата Объем неионного йодсодержащего контрастного препарата Discovery NM/CT 670 1, 25 мм 1, 3 0, 6 с 120 к. В, 240 м. А 4 мл/с 70 мл Задержка начала сканирования 3 -5 с от момента поступления болюса в легочный ствол (90 HU) Шаг реконструкции, мм Общее время сканирования 1, 3 мм 6 -8 с

КТ-признаки ТЭЛА Прямые Визуализация тромбов в просвете артерий в виде дефектов наполнения на фоне контрастированной крови Косвенные Симптом Вестермарка – локальное обеднение легочного рисунка Симптом «ампутации сосуда» : полное отсутствие его контрастирования Наличие полиморфных участков повышенной плотности в субплевральных отделах легких Признаки легочной гипертензии - расширение легочных артерий

Прямые признаки ТЭЛА Тромбы в левой нижнедолевой и сегментарных ветвей ЛА Тромб - «наездник» - тромбоэмбол седловидной формы, располагающийся на бифуркации легочного сосуда

Косвенные признаки ТЭЛА - инфаркты легкого - гидроторакс (полиморфные участки повышенной плотности в субплевральных отделах легких и ателектаз)

Косвенные признаки ТЭЛА Расширение легочного ствола и правой ЛА Норма Гидроперикард Симптом Вестермарка

Лечение ТЭЛА Тромболизис 59% Тромбоэмболэктомия 3% Антикоагулянтная терапия 38% Эффективный тромболизис Неэффективный тромболизис

Сцинтиграфия легких при рецидиве ТЭЛА Б-ной Г. , 30 лет. УЗИ вен: илиофеморальный тромбоз справа с признаками флотации. ТЭЛА. ТЛТ.

Противопоказания к фибринолитической терапии Абсолютные * n Геморрагический инсульт или инсульт неясного происхождения n любой давности. n Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 мес. n Поражение или опухоль ЦНС. n Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 нед. n Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца. n Маточное кровотечение.

Противопоказания к фибринолитической терапии Относительные n Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 мес. n Пероральная антикоагулянтная терапия. n Беременность или первая неделя после родов. n Травматичная реанимация. n Рефрактерная гипертензия (систолическое АД >180 мм рт. ст. ). n Тяжелое заболевание печени. n Инфекционный эндокардит. n Обострение язвенной болезни.

ОФЭКТ/КТ при массивной ТЭЛА Б-ная Ч. , 25 лет. Тромбофилия. ТЭЛА?

Реолитическая тромбэктомия из легочной артерии системой Jet 9000 Ultra с катетером DVX Аспирация тромба из легочной артерии устройством Angio. Get

Реолитическая тромбоэктомия

Оценка эффективности реолитической тромбэктомии 17. 03. 2015 19. 03. 2015 Б-ной Д. , 84 г. Тромбоз правой подколенной артерии. Двусторонняя ТЭЛА.

ОФЭКТ/КТ при массивной ТЭЛА Б-ная М. , 65 л. Тромбоз правой бедренной вены. ТЭЛА?

Сопоставление результатов сцинтиграфии легких и ОФЭКТ/КТ-ангиографии при ТЭЛА (n=44) n n n n По результатам перфузионной сцинтиграфии легких ИП=29 ; ЛП=9 ; ИО=1; ЛО=5 По результатам ОФЭКТ/КТ-ангиографии легких ИП=34 ; ЛП=0 ; ИО=10; ЛО=0 Истинная верификация (данные аутопсии) – 4 случая – расхождений нет 40 – улучшение состояния пациентов по клиническим данным после проведенного лечения

Ложно-положительный результат по данным изолированной сцинтиграфии Б-ной С. , 34 г. Илиофеморальный тромбоз справа. Массивная ТЭЛА?

Ложно-положительный результат по данным изолированной сцинтиграфии Rg: легочные поля с признаками пневмосклероза. Сердце расширено влево, аорта уплотнена. Б-ная П. , 83 г. ИБС. ПИКС. Посттромбофлебитический синдром. ТЭЛА?

Ложно-отрицательный результат по данным изолированной сцинтиграфии Rg: справа в проекции корня определяется округлое образование 6 Х 6 см, прилегающее к восходящему отделу аорты. Сердце расширено влево, аорта уплотнена. Б-ная А. , 75 л. ИБС. ПИКС. Аневризматическое расширение ствола ЛА. ТЭЛА?

Истинно-отрицательный результат по данным изолированной сцинтиграфии Rg: воспалительная инфильтрация в прикорневой зоне слева. ТЭЛА мелких ветвей с развитием инфарктной пневмонии? Б-ной С. , 47 л. Левосторонняя пневмония. ТЭЛА?

Эффективность диагностического алгоритма

Выводы 1. ОФЭКТ/КТ-ангиография легких у больных с ТЭЛА позволяет: определить суммарный дефицит перфузии; визуализировать тромбоэмболы в легочной артерии и ее ветвях до субсегментарного уровня; оценить характер и объем тромбоэмболического поражения легочного сосудистого русла; выявить патологические изменения легочной ткани. 2. Показатели диагностической значимости (чувствительность, специфичность и точность) применении ОФЭКТ/КТ-ангиографии в нашем исследовании составили 100%. 3. Применение ОФЭКТ/КТ-ангиографии показано при сомнительных результатах сцинтиграфии (10%) и для решения вопроса о проведении реолитической тромбоэкстракции. 4. В диагностическом алгоритме ОФЭКТ/КТ-ангиография должна следовать за рентгенографией легких, УЗИ вен и перфузионной сцинтиграфией легких.

Методические рекомендации n n n n Под редакцией: член-корреспондента РАН, профессора Кокова Л. С. член-корреспондента РАН, профессора Хубутия М. Ш. Составители: Авдеева И. Ю. , Акинфиев Д. М. Аязян Э. А. , Бочаров С. М. , Верижников В. В. , Гиляревский С. Р. , Гольдина И. М. , Дорошенко Д. А. , Забавская О. А. , Коков Л. С. , Косолапов Д. А. , Кудряшова Н. Е. , Ларин А. Г. , Лопотовский П. Ю. , Матвеев П. Д. , Мигунова Е. В. , Михайлов И. П. , Муслимов Р. Ш. , Никитина О. В. , Селина И. Е. , Спасский А. А. , Трофимова Е. Ю. , Шарифуллин Ф. А. , Хубутия М. Ш. Рецензенты: д. м. н. , профессор Ратобыльский Г. В. , д. м. н. , профессор Кондрашин С. А.

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!