Однолегочная вентиляция в торакальной хирургии проблемы и решения

Однолегочная вентиляция в торакальной хирургии: проблемы и решения Выполнила: ординатор 1 -го года Окулова Александра Викторовна

Актуальность ü Ряд технических особенностей анестезиологического пособия ü Обширные торакальные вмешательства сопряжены с высоким риском ü Сложные физиологические нарушения при однолегочной вентиляции ü Ряд опасных послеоперационных осложнений

Особенности и проблемы ТА ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ: • Изоляция легких: двухпросветные трубки, бронхоблокаторы и бронхоскопия • Положение на боку и торакотомия • Предупреждение и устранение гипоксемии во время однолегочной вентиляции • Открытый пневмоторакс • Выбор методы анестезии • Особенности ИВЛ • Мониторинг

Особенности и проблемы ТА КРОВООБРАЩЕНИЕ: • Артериальная гипотензия • Аритмии • Легочнаягипертензия • Инфузионная и трансфузионная терапия • Мониторинг

Особенности и проблемы ТА Послеоперационные период: Отлучение от ИВЛ Послеоперационная анальгезия Адекватное дренирование плевральной полости • Ранняя Активация Постпневмотический отек легкого и прочие фатальные осложнения • •

При самостоятельном дыхании в положении пациента на боку вентиляционно-перфузионные отношения не нарушаются. Растяжимость легких в положении пациента на боку: состояние бодрствования

возникает дисбаланс: в нижерасположенном легком увеличивается перфузия (под действием силы тяжести), а в вышерасположенном — вентиляция, что вызывает нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Растяжимость легких в положении пациента на боку во время анестезии: растяжимость вышерасположенного легкого больше

Самостоятельное дыхание в положении пациента на боку при открытом пневмотораксе: смещение средостения

Самостоятельное дыхание при открытом пневмотораксе: парадоксальное дыхание на пораженной стороне.

Позиционирование больного на столе

Позиционирование

Неправильная укладка больного на столе- после введения миорелаксантов ухудшает вентиляцию нижнего легкого и как результат гипоксемия

Изоляция легкого показания • Абсолютные показания 1. Защита легких (от отделяемого из пораженного легкого – гной, кровь, метастазы 2. Торакоскопические вмешательства –VATS (карботоракс) 3. Требования хирурга( ? ) • Относительные: 1. Удобство хирургического доступа

Однопросветная трубка Методы анатомической изоляции Двупросветная трубка Бронхоблокатор

Конструктивные особенности, присущие двухпросветным трубкам • длинный бронхиальный канал, который открывается в интубированный бронх, и короткий трахеальный канал, открывающийся в трахею; • кривизна, позволяющая ввести трубку в правый или левый главные бронхи; • бронхиальная манжетка; • трахеальная манжетка

Изоляция легкого: двухпросветная трубка

Подтверждение изоляции Как достичь адекватной изоляции? ? • Знание анатомии и определенный опыт • Физикальное обследование – аускультация • Бронхоскопия • Капнография/ респираторная механика ( Р, С) • Прочие методы

Изоляция легкого КОНТРОЛЬ ПОЛОЖЕНИЯ ДВУХПРОСВЕТНОЙ ТРУБКИ • Оценка после 1. Интубации 2. Поворота 3. Торакотомии Фибробронхоскопия- « золотой стандарт» Контроль адекватного положения на основании аускультации и оценки дыхательных движений

Патофизиология однолегочной вентиляции • Определяется факторами, влияющими на вентиляционноперфузионные соотношения и шунт

Смешивание неоксигенированной крови из вышерасположенного спавшегося легкого и оксигенированной крови из нижерасположенного вентилируемого легкого (ШУНТ)

Физиология ОЛВ Вентиляционно-перфузионное соотношение Главным патофизиологическим процессом при ОЛВ является перераспределение кровотока между вентилируемым (зависимым) и изолированным (независимым) легкими. Основным фактами отвечающими за вентиляционно-перфузионное соотношение являются: 1. Гипоксическая вазоконстрикция (ГЛВ) 2. Сила тяжести: при положении на спине гипоксемия сильнее, при положении на боку – гравитационные преимущества у вентилируемого легкого

Физиология ОЛВ: гипоксическая вазоконстрикция

Факторы, ограничивающие шунтирование через независимое легкое: • Гипоксическая легочная вазоконстрикция • Положение на боку (lateral decubitus position) • Хирургическая компрессия и ретракция • Прекращение кровотока – перевязка легочных сосудов • Исходная тяжесть поражения легкого

Ограничение шунтирования за счет хирургической компрессии

Гипоксическая легочная вазоконстрикция – локальная реакция гладкой мускулатуры, снижающая кровоток в областях с низким содержанием O 2 в альвеолах (перераспределение кровотока в области с хорошей вентиляцией) • ГЛВ стремится нормализовать отношение V / Q • Механизм ГЛВ не совсем ясен (K+ каналы? ) • Эффективна только когда есть неповрежденные области легкого (нормальное PAO 2) • При ОЛВ эффекты ГЛВ ограничены – анестезия!

Физиология ОЛВ гравитационные изменения V/Q

Физиология ОЛВ положение на боку- гравитационное изменения V/Q

Положение на боку

Частые проблемы ОЛВ

Причины гипоксии при ОЛВ:

Гипоксемия после перехода на ОЛВ Оценить положение ДПТ • Состояние гемодинамики и параметры вентиляции! • CPAP 5 -10 см H 2 O в независимое легкое – очень эффективный прием • PEEP 4 -5 см H 2 O в зависимое легкое, нормовентиляция 8 -10 мл/кг PBW (меньший ДО – риск волюмотравмы) • Вентиляция, контролируемая по давлению – ↓ PINSP • Скорейшее пережатие легочной артерии – устранение шунтирования

Мониторинг Параметры ИВЛ ЭКГ, АД, Sp. O 2, капнография, монитор концентрации анестетика