Одной из актуальных современных медицинских проблем является тяжелая механическая сочетанная травма, число которых из года в год увеличивается, как по частоте, так Летальность при тяжелой сочетанной травме не имеет тенденции к снижению, и колеблется от 23, 3 до 85%, а утрата трудоспособности и уровень инвалидности в 10 раз превы
Актуальность проблемы o Ежегодно в результате автодорожных происшествий более 10 миллионов человек получают тяжелые механические травмы.
o В общей структуре травм мирного времени доля сочетанных повреждении колеблется от 12 до 36 %. o Летальность при тяжелой сочетанной травме не имеет тенденции к снижению, и колеблется от 23, 3 до 85%, а утрата трудоспособности и уровень инвалидности в 10 раз превышают таковую при изолированных повреждениях. По данным мировой статистики травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70 % пострадавших оступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем, треть поступивших умирает в первые сутки лечения.
Актуальность проблемы В структуре травм мирного времени доля сочетанных 12 до 36 %. повреждении колеблется от Летальность при тяжелой сочетанной травме: 23, 3 до 85%, утрата трудоспособности и уровень инвалидности 10 раз превышают таковую при изолированных в
Актуальность проблемы По данным мировой статистики травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70 % пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем, треть поступивших умирает в первые сутки лечения.
Летальность 20, 2%
Нозология осложнений у умерших с сочетанной травмой Виды осложнений процент Отек головного мозга 45, 9 Отек легких 14, 3 Дислокация головного мозга 19, 4 Пневмония 18, 4 Жировая эмболия 9, 2 ДВС 6, 1 ТЭЛА 2 Нефрит 2 Менингит 6, 1
Нормативные постановления Статья 37. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ 15 декабря 2009 г. № 991 н о порядке оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Характеристика степени тяжести пострадавших Степень тяжести Повреждения опорнодвигательной системы ЧМТ легкая 16, 5 % 51% Средне-тяжелая 23, 8 % 24, 6% тяжелая 56, 8 % 15% 2, 9 % 9% Крайне тяжелая
Сочетание травм Повреждения опорнодвигательной системы Конечность-голова 32, 2 Конечность-грудь ЧМТ 11, 9 Конечность позвоночник 32. 9 5 14 12, 5 3, 7 Конечность - живот 10 7 Конечность - голова грудь 10 10 Грудь - голова 5 12, 7 Конечность -таз
Стратегия диагностики внутрибрюшных кровотечений ГЕМОДИНАМИКА НЕСТАБИЛЬНАЯ (СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ПОВРЕЖДЕНИЕ СКЕЛЕТАЧМТ) ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ СТАБИЛЬНАЯ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЛАПАРОЦЕНТЕЗ ЛАПАРОСКОПИЯ
КТ брюшной полости желудок печень гематома селезенка
Тактика при сочетанной травме Принцип «damage control» . Оперативное лечение повреждений внутренних органов и опорнодвигательного аппарата с учетом объективной оценки тяжести травм и состояний
Коррекция оперативного доступа
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ХИРУРГА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ КОРРЕКЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА РСК-10 (2 АППАРАТА СЛЕВА, 1 -СПРАВА) ПОВОРОТ СТОЛА НАПРАВО ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДЕНИЯ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ 1 -2 КЛАСС 5 КЛАС 3 -4 КЛАСС НЕСТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА СПЛЕНОМЕГАЛИЯ И ДР. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ РЕЗЕКЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ СПЛЕНОРАФИЯ Тахо. Комб КАПРОФЕР МАРЛЕВО-ПЕРЧАТОЧНЫЙ ТАМПОН АУТОСПЛЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СПЛЕНЭКТОМИ
IV КЛАСС Разрыв капсулы, I КЛАСС некровоточащи й, менее 1 см глубиной II КЛАСС Разрыв капсулы, активное кровотечение, 1 -3 см глубиной, без повреждения трабекулярных сосудов • III КЛАСС Разрыв - > 3 см. Разрыв - глубиной или вовлекающий трабекулярные сосуды V КЛАСС • Разрыв, Разрыв вовлекаюший сегментарные сосуды или сосуды ворот селезенки с массивной деваскуляризацией (>25%) Разрыв - полностью размозженная селезенка
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Способ ушивания культи селезенки при ее резекции
оперативным доступом была срединная лапаротомия. Коррекцию оперативного доступа проводили ранорасширителями РСК - 10. Для оптимальной коррекции оперативного доступа необходима установка трех ретракторов. При повреждении печени две лопатки устанавливаем справа, слева одна, при повреждениях 6 -7 сегментов осуществляем поворот операционного стола налево. При повреждении селезенки два ретрактора устанавливаем слева справа - один, поворот операционного стола осуществляем направо на 23 градуса. При недостаточности оперативного доступа ведущий ретрактор устанавливаем с помощью Г- образной насадки.
o o Решением Фармкологического комитета СССР от 12. 02. 1988. кафедра и клиника включена в программу клинических испытаний (Протокол № 3) ЭХАР o Решением Президиума Фармкологического комитета СССР от 27. 12. 1990. (Протокол № 20) разрешено клиническое применение ЭХАР для лечения гнойных ран и ожогов и промышленный выпуск
Число оперированных больных в хирургическом отделении ГБСМП № 1 за последние 10 лет по основной нозологии Структура заболеваемости Число больных Острый аппендицит 5126 Кишечная непроходимость 353 Перфоративная язва желудка 577 Острый холецистит 1221 Травма живота Острая генитальная патология 624 494 Язвенная болезнь осложненная кровотечением 172 Повреждение грудной клетки 262 Ранения мягких тканей Острый панкреатит Злокачественные новообразования 522 163 222 Ущемленная грыжа 736
ПЕРИТОНИТ
Эндотоксикоз !!! o полиорганная недостаточность (в зависимости от тяжести патологического процесса) o нарушение элиминирующей функции опсонофагоцитарной системы: (фибронектина, комплемента, антител и фагоцитов)
При эндотоксикозах II-III степени исходные показатели фибронектина, концентрации антител к ГЛП, к кишечной, синегнойной палочкам, бактероиду были существенно снижены.
o функциональная активность периферических нейтрофилов характеризовался снижением ферментативной активности и изменением кислородного метаболизма o высокие показатели как спонтанной так и стимулированной ХЛ.
Стратегия лечения перитонита Устранение Очага инфекции Коррекция нарушенных функции органов и систем Антимикробная терапия
ЭХАР Промывание опер. ран Санация брюшной полости Лечение Гнойных осложнений
Включение в комплексную лечебную программу больных распространенным перитонитом для интраоперационной санации брюшной полости ЭХАР–анолит положительно влияет на динамику патологического процесса: - позволяет снизить микробную загрязненность.
- эффективно удалить фибрин и патологический выпот - эффективно купировать воспалительный процесс, снизить интоксикацию - использование для санации в холодном виде повышает эффективность купирования воспалительного процесса (Анисимов А. Ю. 1996) - сократить летальность и сроки лечения пациентов с благоприятным исходом.
- снизить число инфекционных осложнений: o Внутрибрюшные абсцессы на 18% o Нагноение срединной раны на 3, 3%
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КОЙКО-ДНЯ И ВАРИАНТ САНАЦИИ БРЮШИНЫ
ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ВАРИАНТ САНАЦИИ БРЮШИНЫ
o ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ o ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН
Частота инфекционных осложнений Структура заболеваний 1998 20072008 Острый аппендицит Катаральный Флегмонозный ОГПА местный перитонит (дренирование «сигарой» ) 4, 2 3, 2 68 1, 1 1, 2 33, 5 ОГПА распространенный перитонит 38, 5 18, 5 Острая кишечная непроходимость 33, 3 5, 6 Перфоративная язва 5, 5 - Пельвиоперитонит 8, 5 - Перитонеостомия (санация более 2 -х раз) 43% 33, 3 Панкреонекроз инфицированный 100 Травма живота повреждение полых органов 13, 5
запущенность исходного заболевания в 77% случаев больные поступили в стационар только через сутки с момента заболевания, в 92% оперативные вмешательства были заведомо «загрязненными» и «грязными»
- время пребывания пациентов до операции - операции в неблагоприятное время суток: в ночные или в ранние утренние часы.
o Степень бактериальной обсемененности в тканях гнойных ран колебалась от 102 до 7 х10 6 КОЕ/гр. o Нагноение ран наблюдается даже при бактериальной обсемененности равной 102 - 103 КОЕ/г.
ХАРАКТЕР ИНФИЦИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ РАН
o При невозможности удаления некротических тканей оперативным путем ЭХАР успешно сочетается с пепсином o Эффективно его применение при промывании гнойных полостей.
Местное применение ЭХАР-АНОЛИТА в 1 -ой фазе гнойного процесса снижает уровень бактериальной обсемененности Сроки лечения в сутках Уровень бактерий в ране КОЕ/гр хлоргексидин Уровень бактерий в ране КОЕ/гр ЭХАР анолит 1 -е 4, 08 ± 0, 8 х104 3. 8 ± 0. 7 х104 3 -и 4. 6 ± 0. 5 х103 1. 8 ± 0. 4 х103 5 -е 1. 6 ± 0. 5 х103 1. 3 ± 0. 3 х102 7 -е 2. 5 ± 0. 7 х102 1. 06 ± 0. 05 х102
o o способствует более быстрому очищению ран от некротической ткани сокращению фазы воспаления. o (биопсия на 7 сутки лечения) o ЭХАР-анолит § Хлоргексидин
o ВЫВОДЫ: o 26 -летний опыт применения ЭХАР- АНОЛИТА в клинике позволяет утверждать об его эффективности в комплексной терапии при местном применении для лечения гнойновоспалительных осложнений.
o Использование обосновано многокомпонентным действием: o Содержанием активного хлора 250 мг/л o Положительным окислительно- восстановительным потенциал+1150 м. В o Повышенным содержанием кислорода o р. Н – 2, 5
o сокращением срока лечения больных в среднем от 4, 2 ± 0, 9 до 8, 7± 1, 6 дней o Аппарат ЭХА 30 позволяет решить такую проблему как получение достаточного количества эффективного антисептика
Благодарим за внимание!
Микробная обсемененность гнойных ран от характера заболеваний органов брюшной полости Исходные заболевания Микробная обсемененность Острый аппендицит Кишечная палочка, клебсиелла, энтерококк, протей, анаэробы Острый холецистит кишечная, синегнойная палочки Кишечная непроходимость протей, синегнойная палочка, анаэробы Заболевания мочевыводящих путей протей Заболевания гениталий энтерококк, стафилококк, синегнойная палочка Язвенная болезнь желудка стафилококк, синегнойная палочка Травма живота кишечная, энтерококк, анаэробы синегнойная палочки,
o За период исследования в клинике значительно уменьшилась частота синегнойной инфекции. В структуре возбудителей частота высеваемости синегнойной палочки, одного из основных микробов ответственных за внутрибольничную инфекцию сократилась с 27, 4 до 7, 3%. Вдвое уменьшилась частота инфицирования протеем и кишечной палочкой. В то же время значительно возросла среди условно патогенных бактерий роль энтерококка и клебсиеллы. Она увеличилась с 8, 2 до 37, 9%. Частота контаминации стафилококком за период наблюдения существенно не изменилась и сохраняется в сравнении с другими возбудителями на уровне равной 13, 8%
o Казанский химико-технологический университет им. С. М. Кирова o. Исторические и теоретические аспекты электрохимически активированных растворов o Ведущий научный сотрудник канд. Хим. Наук o Агаджанян С. И.
o Обработка растворов в катодной и анодной камерах электролизера приводит к изменениям в ионном составе исходного раствора, что связано с миграцией ионов под действием электрического тока и протеканием окислительновосстановительных реакций на электродах, при этом происходит насыщение анолита и католита тонкодисперсными пузырьками электролизных газов
КАТИОН (-) АНИОН (+) При наложении постоянного электрического тока на водный раствор в последнем происходит частичная ионизация молекул воды (Н 2 О Н++ОН–) с образованием протона Н+ и гидроксила ОН– и одновременно возникает движение ионов растворенных в воде солей
o На аноде молекулы воды окисляются с образованием кислорода (О 2) и кислоты (Н+), а ионы гидроксила окисляются с выделением О 2: o 4 ОН– – 4 ē → 2 Н 2 О + О 2↑ o 2 Н 2 О – 4 ē → 4 Н+ + О 2↑
На аноде: Теоретически указанным реакциям могут сопутствовать реакции образования перекиси водорода-анодное окисление: o 2 H 20=H 2 O 2 + 2 H + 2 e o 2 OH= H 2 O 2 + 2 e
o. В анодной зоне претерпевают изменения также молекулы электролитов, растворенных в воде.
o при растворении Na. CL или KCL в воде происходит его полная диссоциация на ионы Nа+ (или К+) и Cl–, и под действием электрического тока на аноде идет разряд ионов хлора с образованием газообразного хлора: 2 Cl– – 2 ē → Cl 2↑ o Выделяющийся хлор в свою очередь частично растворяется в воде с образованием хлорноватистой и соляной кислот:
На аноде(растворение хлорида натрия Na. Cl ) Хлор частично растворяется в воде с образованием хлорноватистой и соляной кислот: Cl 2 + H 2 O = HCl. O + HCl Cl 2 + OH = HCl. O + Cl Образующаяся HCl. O нестойка и может разлагаться по трем направлениям: Хлоратный распад 3 HCl. O= HCl. O 3+ 2 HCl Кислородный распад 2 HCl. O= 2 HCl +О 2 Хлоратный распад в присутствии хлоридов HCl. O+Na. Cl+H 2 O=Na. OH+H 2 O+Cl 2
o Анолит приобретает кислые свойства, р. Н которого можно регулировать в широких пределах (7, 0 2, 0), а окислительновосстановительный потенциал (ОВП) возрастает в пределах (+300 м. В– +1200 м. В).
o. Анолит – 0, 3% ЭХАР KCl (Na. Cl), как показали результаты экспериментальных исследований, не токсичен, не обладает аллергическими свойствами, активен по отношению к грамположительной и грамотрицательной флоре, кроме того, следует отметить его хорошее некролитическое действие, способствующее развитию грануляций.
На катоде: o Разряд молекул воды с выделением водорода и гидроксила: 2 H 2 O + 2 e=H 2+2 OH Теоретически возможно катодное восстановление растворенного в воде кислорода с образованием перекиси водорода: O 2+2 H+2 e=H 2 O 2
o Молекулы электролита на катоде также претерпевают изменения. Например, катион натрия, взаимодействуя с гидроксил-ионом, образует щелочь Na. OH (в случае К+ — КОН): за счет чего католит приобретает щелочные свойства, р. Н которого можно регулировать также в широких пределах (7 12), а ОВП понижается (+ 300 минус 800 м. В).
o Католит – раствор, полученный в зоне отрицательного электрода, – бесцветная, прозрачная, без запаха жидкость с o р. Н 9, 5– 11, 0, ОВП = – минус 600– минус 700 м. В, o содержит КОН в количестве 1, 0 1, 5 • 10– 2 моль/л и перекись водорода 10– 4 моль/л.
o Высокая подвижность воды в католите, обнаруженная методом ЯМР-Н′ 1 спектроскопии, может быть объяснена эффектом разрушения структуры воды в растворе соли при электрообработке, что является важной отличительной чертой католита, объясняющей особенности его поведения как растворителя и биологически активной среды.
o. Инфицирование - эндогенное o при гангренозно-перфоративных формах острого аппендицита с ограниченным перитонитом при дренировании марлевыми дренажами гнойно-воспалительный процессразвилось в 33, 5% случаях. o При распространенных гнойных и каловых перитонитах до 43, 3%.
o У 72% больных старше 60 лет были выявлены сопутствующие заболевания. Патология сердечно – сосудистой системы с недостаточностью кровообращения 32, 1 % Хронические заболевания легких 25, 2% Сочетанная травма с явлениями травматического шока 16, 8 % 1 Сахарный диабет 14, 2%
Скачать презентацию Одной из актуальных современных медицинских проблем является тяжелая
сочетанная травма.ppt