ОДН, клиника, диагностика и интенсивная терапия

ОДН, клиника, диагностика и интенсивная терапия Р и ИТ Доц. Р. А. Павлова

ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ - l Сложный динамический процесс, осуществляемый органами дыхания и обеспечивающий: l перенос кислорода из воздуха в артериальную кровь и l выведение углекислого газа и паров воды из венозной крови во внешнюю среду

Дыхательная недостаточность (ДН) - патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра. О 2) меньше 60 мм рт ст и/или парциальное напряжение углекислого газа (Ра. СО 2) больше 45 мм рт ст ( E. Campbell, 1967) ДН –неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови (А. П. Зильбер 1989 г)

По скорости развития: 1. Острая ДН развивается в течение дней, часов, минут, всегда сопровождается нарушением КОС и требует экстренной интенсивной терапии. 2. Хроническая. ДН развивается в течение нескольких месяцев, лет и проявляется компенсаторными реакциями, отсутствием нарушений КОС, повышением уровня HCO 3+

ОДН - l Островозникающая несостоятельность функции внешнего дыхания, характеризующаяся l прогрессирующей артериальной гипоксемией и l дыхательным ацидозом, l что приводит к изменениям функций клеток и l в первую очередь – мозга.

Классификация ОДН 1. Гиперкапническая ДН ( вентиляторная). Повышение Ра СО 2 > 45 мм рт ст, увеличение НСО 3+, респираторный ацидоз (р. Н < 7. 35) 2. Гипоксемическая ДН (паренхиматозная). Снижение Ра О 2 < 60 мм рт ст, снижение Sa О 2< 90% 3. Смешанная форма (обструктивная). Гипоксемия и гиперкапния

глоссарий l ТАХИПНОЭ - увеличение f дыхания l БРАДИПНОЭ - уменьшение f дыхания l ГИПЕРПНОЭ - усиленная вентиляция в соответствии с продукцией СО 2 l ОДЫШКА - патологическое усиление дыхания по f и МОД l ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ- повышение МОД, не соответствующий продукции СО 2 l ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ – понижение МОД, не соответствующий продукции СО 2

По типу нарушения механики дыхания 1. Рестриктивная ДН (Снижение ЖЕЛ < 80% от должных значений, при N ОФВ 1) 2. Обструктивная ДН (Снижение ОФВ 1, снижение индекса Тиффно < 80% от должного, при N ЖЕЛ)

Гипоксические синдромы - l 1. гипоксическая гипоксия (низкое РО 2 и низкое Са. О 2) – недостаточное поступление в арт. кровь О 2 – критический уровень р. О 2 -10 к. Па(77 мм рт ст) Sa. O 2<75%- недостаток О 2 в альвеолах, диффузионная недостаточность, шунтирование кровотока l 2. гемическая гипоксия (высокое РО 2 при низком Са. О 2 -нет цианоза) – анемия <80 г/л, Ht<22%, О. о. гемоглобиновыми ядами l 3. Циркуляторная гипоксия ( увеличение арт. -венозной разницы по О 2 ) – шок, ишемия l 4. Гистотоксическая гипоксия (крайне низкая арт. -венозная разница О 2) – блок

Поражение ЦНС l а) при преимущественной ГИПОКСИИ l - беспокойство l - эйфоричность l - многословность l - возбуждение l - судороги l б) при преимущественной ГИПЕРКАПНИИ l - заторможенность l - гиперемия кожи l - потливость l - гиперсекреция l ФИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ПОРАЖЕНИЯ - КОМА

Гипоксическая кома

Г ипоксическая энцефалопатия l 1 стадия - Эйфория ( МОД, ЧСС, АД повышается) l 2 стадия – Апатия ( МОД, ЧСС – увеличивается, появляется аритмия, АД снижается) l 3 стадия - Декортикации - мидриаз сознания нет, возбуждение, судороги, l 4 стадия – Гипоксическая кома ( АД уменьш. < 70 мм Hg (9, 3 к. Па)) l 4 -6 минут - срок переживания коры в остоянии полной аноксии.

Кислородная емкость крови (КЕК) l Содержание О 2 l Са. О 2=1, 34 х[Hb г/л]x. Sa. O 2+0, 003 x. Pa. O 2 [ N тр. О 2= 201 мл/л - 1000 мл/мин] l Доставка О 2 l DO 2 = Ca. O 2 x MOC [500 -600 мл/мин. м 2] l Потребление О 2 тканями l VO 2= CИ x (Ca. O 2 – Cv. O 2) [N=110 -160 мл/мин. м 2– 250 мл/мин] l Коэффициент утилизации кислорода l KУO 2 = VO 2Do 2 x 100 [22 -32 %]

Кривая диссоциации Нв ( N Р 50 = 27 мм рт ст) l ВПРАВО (снижение сродства к О 2) при- Ацидозе l Гиперкапнии l Гипертермии l Повыш. конц-ции 2, 3 ДФГ дифосфоглицерата l ВЛЕВО (повышение сродства к О 2) при – l Алкалоз l Гипокапния l Гипотермия l Понижение 2. 3 дифосфоглицерата

Устойчивость к гипоксии l Ствол мозга более устойчив к гипоксии. l - печень l - почки l - мышцы l - кожа

Респираторный мониторинг - l Газовый состав артериальной крови l Оксиметрия чрезкожная l Пульсоксиметрия l Капнография l A – V разница по О 2 l КОС

Содержание газов и активную реакцию крови (КЩС) можно мониторировать - l Газоанализатором определяют - l р. Н крови l Напряжение СО 2 крови l Напряжение О 2 крови l Рассчетным методом определяют – l Содержание бикарбоната l Избыток оснований

Нормальные показатели газов и КЩС крови Показатели Артериальная Венозная кровь p. H 7, 35 – 7, 45 7, 33 – 7, 43 Pa. CO 2 35 - 45 41 - 51 (mm. Hg) Pa. O 2 80 - 95 35 - 49 (mm. Hg) (<30!!) Sp. O 2 (%) 95 - 99 70 - 75 BE 2 HCO 3 - 22 - 26 24 - 28 (мэкв/л)

Значение Ра. СО 2 l – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови. Это дыхательный компонент l регуляции кислотно-основного состояния, зависит от частоты и глубины дыхания (или адекватности проведения ИВЛ). l Гиперкапния (Pa. CO 2 > 45 mm. Hg) является следствием альвеолярной гиповентиляции и респираторного ацидоза. l Гипервентиляция приводит к гипокапнии – снижению Pa. CO 2 < 35 mm. Hg и респираторному алкалозу.

Содержание CO 2 в плазме зависит от легочной вентиляции. l Компенсаторные реакции, сопряженные с изменением МОД, зависят от реакции хеморецепторов в стволе мозга на изменение СО 2 крови и p. H цереброспинальной жидкости. l l Приповышении p. CO 2 на каждый 1 мм рт. ст. МОД возрастает на 1 -4 л/мин.

Возможности легочной коррекции КОС l . Привнезапном повышении PCO 2 на 1 k. Pa (7, 5 mm. Hg) происходит повышение [H+] на 5, 5 нмоль/л l соответственно p. H плазмы снижается с 7, 4 до 7, 34).

Гиперкапническая ДН (вентиляторная) Поражение дыхательного центра l при черепно-мозговых травмах ( с поражением продолговатого мозга), l стволовых инсультах, l опухолях мозга, l приеме наркотических, седативных препаратов l энцефалите l метаболических комах

Гиперкапническая ДН Нарушения иннервации дыхательной мускулатуры: 1. Поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга при полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе 2. Поражение периферических нервных волокон при дифтерии, гриппе, травмах, полиневритах, 3. Нарушение синаптической передачи при ботулизме, миастениях, отравлении ФОС

Гиперкапническая ДН Поражение дыхательной мускулатуры: 1. Утомление дыхательной мускулатуры – острое состояние при обострении бронхиальной астмы 2. Слабости дыхательной мускулатуры l при миозитах, l миодистрофиях, l нарушениях развития межрёберных мышц и диафрагмы l При ХОБЛ

Гиперкапническая ДН Нарушения «каркаса» грудной клетки 1. при травмах рёбер или позвоночника, 2. ожирении 3 степени, 3. выраженном кифосколиозе

Гиперкапническая ДН Нарушения проходимости дыхательных путей: 1. Обструкция верхних дыхательных путей l Гипертрофия миндалин и аденоидов l Опухоли гортани, щитовидной железы l Паралич голосовых связок l Западение языка l Инородное тело l Травмы, деформации шеи 2. Обструкция нижних дыхательных путей l эмфизема l ХОБЛ, l БА,

Клиника гиперкапнической ДН 1. Симптомы основного заболевания: l При патологии продолговатого мозга: нарушения глотания, патологические типы дыхания, нарушения сознания (кома), гипотензия l При патологии периферических нервов: слабость в конечностях, парестезии, гипотрофия дыхательной мускулатуры l При патологии дыхательной мускулатуры: слабость, боли в мышцах l При нарушении каркаса грудной клетки: боли в грудной клетке l При обструкции дыхательных путей: кашель, стридорозное дыхание, экспираторная одышка

Клиника гиперкапнической ДН 2. Одышка • Диспноэ – ощущение дискомфорта при дыхании – понятие субъективное • Тахипноэ – учащение дыхания – объективно оценивается.

Клиника гиперкапнической ДН 3. Симптомы, связанные с нарушением деятельности ЦНС под влиянием гиперкапнии: • Нарушения сна, кошмары, на утро – головные боли, снижение настроения, сонливость • Тошнота, тремор, энцефалопатия • При быстром повышении уровня СО 2 (ОДН) – повышение внутричерепного давления, отек мозга – гиперкапническая кома

Компенсаторные реакции при гиперкапнии 1. Изменения гемодинамики: • Тахикардия • Артериальная гипертензия (активация САС) 2. Тахипноэ 3. Повышение уровня НСО 3 + при ХДН

Клиника гипоксемической ДН 1. Симптомы основного заболевания: бронхо- легочные симптомы (кашель, мокрота, кровохарканье) 2. Диспноэ инспираторного характера, тахипноэ 3. Симптомы гипоксии сердечно-сосудистой системы: стенокардия, нарушения ритма 4. Симптомы гипоксии ЦНС: головокружение, обмороки, шаткость походки, когнитивно- мнестические расстройства 5. Симптомы гипоксии других органов

Смешанная форма ДН Характеризуется первичной гиперкапнией и гипоксемией. Основные причины: острые и хронические заболевания лёгких, ведущие к гиповентиляции обструктивного типа (например, бронхиальная астма, ХОБЛ, эмфизема лёгких, бронхоэктатическая болезнь)

Изменения лабораторных показателей: • Изменение газового состава крови • Изменение р. Н крови • Эритроцитоз • Изменения, характерные для основного заболевания

Дополнительные исследования: • Определение и мониторирование Ра газов артериальной крови • Определение и мониторирование р. Н крови • Определение уровня бикарбоната натрия • Общий анализ крови: эритроцитоз при ХДН, лейкоцитоз при воспалительных заболеваниях легких, повышение СОЭ • Рентгенография органов грудной клетки • ФВД • ЭКГ – гипертрофия ПП и ПЖ • ЭХО-КГ – легочная гипертензия, дилатация ПЖ, ЛП, относительная недостаточность ТК, парадоксальное движение МЖП • Консультация невролога, неврологические исследования • РКТ органов грудной клетки, головного мозга

Достоверные признаки повреждения легких: l- кровохарканье, l - подкожная эмфизема, l - наличие гемо- и пневмоторакса.

диагностика l оченьдемонстративно рентгенологическое обследование l обзорные снимки в вертикальном положении l снимки в боковых проекциях

диагностика l фибробронхоскопия диагностическая l Фиброскопия лечебная позволяют детализировать l повреждения трахеи и бронхов, l наличие аспирации l позволяют осуществить санацию трахеобронхиального дерева l эндобронхиальное введение лекарств

диагностика l Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать повреждения пищевода

клиника l Клиника ОДН, в основном, проявляется : l - эффектами гипоксии l - эффектами гиперкапнии l - или их сочетанием

ОДН l Тяжелые ранения грудной клетки l всегда сопровождаются клинической картиной ОДН

одн l участие вспомогательных мышц l - напряженная мышечная работа (проявление паренхиматозной ОДН)

одн l- участие в акте дыхания только мышц шеи, челюстей, судорожное движение гортани (проявление вентиляционной ОДН) l - частое, поверхностное гаспинг- дыхание (проявление рестриктивной ОДН, следует заподозрить РДСЛ!)

одн l - дыхание редкое с удлиненным выдохом (проявление обструктивной ОДН с обструкцией нижних дыхательных путей)

одн l-дыхание редкое с удлиненным выдохом (проявление обструктивной ОДН с обструкцией нижних дыхательных путей)

одн l 4) изменения со стороны ЦНС – гипоксическая энцефалопатия (эйфория, апатия, возбуждение, судороги, вплоть до развития коматозного состояния)

одн l ритм и частота дыхания l - тахипноэ, частота дыханий (ЧД) > 20 дыханий в мин. ; (как правило, проявляется при ОДН паренхиматозного генеза; при ЧД > 35 обычно показано применение ИВЛ) l - брадипноэ – ЧД 8 и менее (как правило ОДН вентиляционного или обструктивного генеза; показано применение ИВЛ) l - нарушения ритма дыхания (обычно ОДН центрального генеза; показано применение ИВЛ)

изменения со стороны ЦНС – l 4) гипоксическая энцефалопатия (эйфория, апатия, возбуждение, судороги, вплоть до развития коматозного состояния)

показатели АД l 5)гипертензия с переходом в гипотензию (при потере сознания) и синкопэ

состояние пульса l 6) – тахикардия с переходом l- в тахиаритмию l- в брадиаритмию l- синкопэ l(Самая тяжелая ОДН называется асфиксией , т. е. имеет место отсутствие пульса )

Прочие системы l 7) олигурия l 8) парез кишечника l 9) появление острых язв, рвоты цвета «кофейной гущи» и черного стула

одн l По степени тяжести различают: l - ОДН легкой степени – сознание ясное, ЧД < 25, ЧСС 100 -110, показатели газов крови и сатурации близки к норме;

одн l- ОДН умеренной степени l - эйфория, l 25 < ЧД < 35, l ЧСС > 110, l Pa. O 2 = 60 Hg(8 к. Пa), l Sp. O 2 – 90%, l p. H>= 7, 2;

одн l- ОДН тяжелой степени l – прекома; l ЧД > 35, l ЧСС>120 l Pa. O 2 – 40 Hg (5, 3 к. Па ), l Sp. O 2 – 75%, l p. H < 7, 2

одн l- гипоксическая кома l - Pa. O 2 – 30 Hg (4, 0 к. Па ), l Sp. O 2 – 60%, l мидриаз l- смерть l - Pa. O 2 – 20 Hg(2, 7 к. Па ), Sp. PO 2 – 35%.

одн l Основные признаки ОДН l - острое нарушении ритма и частоты ЧД l - прогрессирующая гипоксемия (Pa. O 2 < 50 Hg! Sp. O 2 < 70%, при дыхании воздухом) l- прогрессирующая гиперкапния (Pa. CO 2 > 50 Hg!, p. H < 7, 3!)

Лечение ДН • Лечение основного заболевания • Оксигенотерапия • Вспомогательная вентиляция, ИВЛ • Уход за дыхательными путями • Коррекция нарушений КЩС и гемодинамики

ЛЕЧЕНИЕ ОДН l 1. Обеспечение проходимости ВДП l 2. Оксигенотерапия l 3. Обезболивание (при травмах) l 4. Дренирование плевральной полости (при необходимости) 5. Восстановление механики дыхания 6. ИВЛ или ВИВЛ 7. Восстановление проходимости НДП 8. Стабилизация ГД 9. Улучшение реологии 10. Предупреждение и лечение инфекции

Восстановление проходимости ВДП l Тройной прием l Удаление инородных тел l Введение воздуховода l Специальные положения l Постуральное дренирование l Использование отсоса l Вспомогательный кашель l Интубация l Крикотиреотомия l Трахеостомия

Оксигенотерапия l При ра. О 2 < 60 мм рт ст (8 к. Па) l Подача О 2 Fi. O 2=0, 4 – 0, 6 (1 – 6 л/мин) l Носовые катетеры l Лицевые маски с PEEP

Обезболивание l Межреберные блокады l Опиаты l Дроперидол l Оксибутират натрия l Др.

Восстановление механики дыхания l Дренирование l По l. medioclaviculare во П межреберье l По l. scapularis в УШ межреберье l По Лоррею l Блокады l Специальная иммобилизация при окончатом переломе l СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ при необходимости – (доксапрам 1 -3 mg/мир в/в)

Восстановление проходимости НДП Бронходилататоры (адреномиметики – сальбутамол, тербуталин, орципреналин) (холиноблокаторы – атровен, тровентол, ипратропиума бромид) (метилксантины – диафиллин, эуфиллин) Увлажнение дыхательных путей Аэрозольная терапия ( «небулайзер» , » спейсер» )

Стабилизация гемодинамики l ИТТ l Коррекция ВЭБ l Нормализация Hb l Нормализация Ht l Восстановление КОД плазмы

Коррекция реологии l Гепаринизация l Введение курантила l Введение реополиглюкина l Введение трентала, пентоксифиллина l При необходимости – мочегонные l Кортикостероиды (целестон, дексаметазон) l Антиоксиданты (актовегин, унитиол) l АНТИБИОТИКИ ШИРОКОГО СПЕКТРА

Восстановление проходимости НДП (2) l Бактериофильтры l Муколитики (ацетилцистеин) l Вибромассаж l Постуральный дренаж l Стимуляция кашля l Дыхательная гимнастика l Микротрахеостомия