ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ 3

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 3 ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА Доцент Кравченко А. И.

Выражаю благодарность за помощь при создании данной лекции заведующему кафедрой военной хирургии УВМА профессору Заруцкому Я. Л. заведующему кафедрой общей хирургии ОНМед. У професору Каштальяну М. А.

ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН

АКТУАЛЬНОСТЬ “Ничто так не вредит прогрессу медицинских знаний, как установившиеся взгляды, как влияние авторитетов” Р. Вирхов. Основные положення военно медицинской доктрины и ВПХ, основаные на опыте Советской медицины в ВОВ, сохраняя большую ценность для практических хирургов: • устарели в теоретическом плане • отличаются парадностью и недостаточной объективностью в оценке и обобщении результатов ( и на сегодня не законченных) лечения раненых • основаны в большей степени на клинических и общих патологоанатомических подходах • Несодержат (!!!!) таких важных разделов как: боевой стресс у лиц, участвующих в боевых действиях патофизиологию огнестрельной раны общие реакции организма на боевую травму поражающее действие взрывного оружия Designed by A. Bondarevskyi

Соотношение пострадавших 100 убитых Война солдаты гражданские Германия-Франция (1870 -1871) 98 2 І мировая (1914 -1917) 52 48 ІІ мировая (1941 -1945) 24 76 Вьетнам пострадавшие от терроризма в 1994 -2004 г. 2 98 Страны, Украина 30. 11. 2013 – 25. 03. 2014 17 абс. ч. 106 абс. ч.

СТРЕЛКОВОЕ ОРУЖИЕ ПОСЛЕДНИХ ДЕСЯТИЛЕТИЙ

Т 64 «Булат» Зброя АТО РПГ 18 «Муха» БМ 21 «Град» 120 мм полковий міномет Су 25 «Шпак» Гаубиця Д 30 калибра 122 мм

Високоенергетическое нарезное оружие Оружие «Майдана» Травматическое и самодельное оружие Помповые ружья и пистолеты Зажигательные смеси, газовые и свето шумовые гранаты ПАТРОНЫ ВСЕХ КАЛИБРОВ Метательные приспособления Инородные тела извлеченные при операциях

Динамика структуры огнестрельных ранений за 100 лет РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ – 70% 30% Ранения других областей тела 30% 40% Ранения мягких тканей конечностей Огнестрельные переломы длинных костей конечностей

Классификация ран Пулевые, осколочне, шариковые, стреловидные, минновзрывные Характер раневого канала: слепое, сквозное, касательное, рикошетное Локализация Голова, шея, позвоночник, грудь, живот, таз, конечности Одиночные, 2 -х и более областей, сочетанные, комбинированные Глубина повреждения С повреждением внутренних органов, сосудов, костей нервных стволов Этиология Designed by A. Bondarevskyi

РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА Е – кинетическая энергия m – масса V – линейная скорость Ǿ – калибр пули ∆ E – передача энергии (мт) Оружие Ǿ(мм) m (г) V(м/с) E (МДж) ∆ Eмт (%) ∆ Eк (%) ПСМ(р) 9 1, 2 150 0, 02 100 - ПМ 9 6, 1 315 0, 3 60 -70 90 -100 АК-47 7, 62 9, 7 710 2, 5 9 -15 35 -50 АК-74 5, 45 3, 6 900 1, 5 40 -45 60 -90 М 16 5, 56 3, 6 1000 1, 8 40 -45 60 -90

Раны наносимые со скоростью пули 300 -400 м/с (пистолетные пули) – лечатся консервативно, не требуют ПХО, если нет кровотечения! Раны наносимые калибром пули 7, 62 со скоростью пули 650 м/с – малый диаметр входного отверстия и в 3 -4 раза больше у выходного. Раны наносимые со скоростью пули 750 -1000 м/с – диаметр входного отверстия в 8 -12 раз больше выходного. Раны наносимые со скоростью 1100 -1500 м/с – диаметр входного отверстия в 6 -8 раз больше диаметра выходного. Раны наносимые со скоростью от 3000 до 8000 м/с. Designed by A. Bondarevskyi

скорость пули: 100 - 200 м/с (резина) слепые ранения 300 - 400 м/с (9 мм) 2 650 – 750 м/с (7, 62 мм) 3 - 4 750 -1000 м/с (5, 45 мм) 8 -12 1000 -1500 м/с (5, 56 мм) 6– 8 3000 -8000 м/с (5, 56 мм) 8 - 10 автомат Никонова винтовка М – 16 А 2 автомат АК – 74

Импульсная рентгенограмма а – пули калибра 7, 62 б – пули калибра 5, 56 в – схема движения пули 5, 56 Designed by A. Bondarevskyi

КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И БАЛЛИСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СОВРЕМЕННЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ 5, 56 -им М 193 (США) 5, 56 -мм М 855 (США) Феномен «кувыркания» пули 5, 45 -мм 7 Н 6 (СССР) 7, 62 -мм 1943 г. (СССР) Фрагментация ранящего снаряда Designed by Y. Zarutskyi

СПЕЦИФИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН • Наличие зоны некротических тканей вокруг раневого канала • Образование новых (дополнительных) очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения • Неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие слабости его архитектоники • Всевозможные расстройства в тканях, окружающих раневой канал, инородные тела Designed by A. Bondarevskyi

МЕХАНОГЕНЕЗ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ зона первичного травматического некроза зона молекулярного сотрясения или микроциркуляторных расстройств

ЗОНЫ РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ • Зона тотального прекращения микроциркуляции с развитием первичного некроза тканей • Зона субтотального 75% с последующим прекращением кровообращения с формированием вторичного некроза тканей на 3 е сутки • Зона очаговых расстройств со снижением на 55% кровотока с последующим восстановлением на 14 сутки, а при осложненном течении – образование участков вторичного некроза • Зона функциональных расстройств на 23% сниженного кровотока с последующей нормализацией кровообращения к 7 суткам Designed by A. Bondarevskyi

Цель первичной хирургической обработки (ПХО) • превентивное удаление нежизнеспособных тканей как субстрата раневой инфекции до жизнеспособных тканей способных противостоять раневой микрофлоре ; • обеспечение условий для восстановления жизнеспособности, тканей в состоянии парабиоза. Не подлежат ПХО !!! • сквозные ранения конечностей с точечными (менее 1 см) входным и выходным отверстиями без кровотечения, обширных гематом, переломов; • поверхностные осколочные (в т. ч. множественные) ранения ; • точечные ранения груди и спины без признаков внутриплеврального кровотечения, открытого пневмоторакса, переломов, гематом грудной стенки.

СРОКИ ПХО При профилактическом применении антибиотиков Без применения антибиотиков Ранняя – до 24 часов До 12 часов Отсроченная – 24 48 часов До 24 часов Поздняя – после 48 часов После 24 часов Designed by A. Bondarevskyi

ЭТАПЫ ПХО • рассечение раны (доступ) • щадящее иссечение кожи • иссечение некротизированной подкожной жировой клетчатки

ЭТАПЫ ПХО (ПРОДОЛЖЕНИЕ) • иссечение нежизнеспособных тканей • удаление мелких костных отломков и инородных тел • адекватное дренирование • ранее закрытие раны швами с активным дренированием или аутодермопластика

ЭТАПЫ ПХО (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Паравульнарное введение растворов антибиотиков Постановка дренажа Designed by A. Bondarevskyi Контрапертура раны Иммобилизация конечности

Повторная хирургическая обработка Нередко в 25 30% случаев ХО повторяют – устраняют допущенные ошибки ПХО. Вторичная хирургическая обработка Вмешательство, предпринимаемое по поводу развития раневой инфекции. Также может быть повторной!! В случае задержки ПХО, применяют мероприятия, снижающие ПХО опасность развития инфекционных осложнений: аэрозольное орошение раны антисептиками – катапол 0, 5 1% паравульнарное введение антибиотиков: бициллин – 3, ксиамицин многокомпонентная блокада: преднизолон 90 мг, гидрокортизон 125 375 мг, контрикал 30000 ед, мономицин 1 г, левомицетина сукцинат 1 3 г + новокаин 0, 25% 80 200 мл + 3 5 мл 4% соды сорбенты – полиметилксилан, гелевин полифункциональные присыпки – сипралин, лизосорб покрытия для ран – альгид, дитепон, гентацикол. Designed by A. Bondarevskyi

ПОВТОРНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА “sekond look” удаление инородного тела некрэктомия этапная вторичная хирургическая обработка гранулирующая рана

ВИДЫ ШВОВ НА ОГНЕСТРЕЛЬНУЮ РАНУ Первичный – накладывают сразу после ПХО: на голову, шею, половые органы; зашивают раны груди, живота, полости суставов до кожи ; магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия прикрывают жизнеспособными тканями; при отсутствии воспаления, уверенности в радикальности ПХО, удовлетворительном состоянии раненого, легкой адаптации краев раны, возможности наблюдения. Первичный провизорный – накладывают после ПХО, при отсутствии инфицирования, завязывают нити на 4 5 сутки. Первичный отсроченный накладывают на рану без признаков воспаления на 6 7 сутки , до развития грануляций. Вторичный ранний накладывают на грануляционную рану без признаков инфильтрации на 8 15 сутки после ПХО. Вторичный поздний – накладывают в стадии рубцевания на 20 30 сутки после ПХО Designed by A. Bondarevskyi

ЗАКРЫТИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ первичный отсроченный шов аутодермопластика вторичные швы пластика перемещенными лоскутами

СХЕМЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДРЕНАЖЕЙ веерное проточнопромывное сквозное оппозитное Т-образное 2 х просветными др.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СБЕРЕГАТЕЛЬНОЙ МЕТОДИКИ ПХО интенсивная инфузионно трансфузионная противошоковая терапия в течение острого периода травматической болезни полноценное обезболивание наркоз в сочетании с проводниковой или местной анестезией экономная хирургическая обработка мягкотканной раны (выходного отверстия) с удалением разрушенных тканей: лучше «сохранить мертвое» нежели «иссечь живое» сохранение костных осколков, связанных с тканями, и крупных осколков с ними не связанных обильное промывание раны антисептическими растворами и, при возможности, кислород переносящими препаратами при наличии отека декомпрессия фасциальных футляров фасциотомия через рану и подкожно первичный либо первично отсроченный стабильно функциональный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

ОШИБКИ • организация оказания помощи (сортировка) • оказание специализированной хирургической помощи на этапе квалифицированной • превышение объема хирургической помощи • проведение операций в состоянии шока без противошоковой терапии • иссечение поврежденной кожи в виде «пятаков» • проведение нерадикальной хирургической обработки с оставлением нежизнеспособных тканей, инородных тел • не остановленное кровотечение, не рассечение фасциальных футляров • недостаточный вторичный осмотр (second look) • нераспознанный компартмент-синдром • неадекватное дренирование

МЕДИЧНЕ СОРТУВАННЯ Сортувальна площадка е ісц ї М ді по С О Р Т У В А Л Ь Н А Б Р И Г А Д А Зелений майданчик ІII черга Жовтий майданчик ІI черга Л П Червоний майданчик Чорний майданчик І черга ІI черга (за можливістю) З

Сроки временной не транспортабельности раненых При ранениях головы и головного мозга При ранениях груди При ранениях живота При ранениях позвоночника При ранениях таза При ранениях ампутации конечности Designed by A. Bondarevskyi Авто 14 – 21 сут. Авиа до 2 сут. 3 -4 сут. до 2 сут. 8 – 10 сут. до 2 сут. катетеризация мочевого пузыря плюс щит 2 сут. 3 – 4 (связанные колени < 120 -140) 2 сут. 6 – 12 час. (шины, гипс. кольца) 1 -2 сут. (в сопровождении врача)

ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА: 1 фаза - воспаление: • период сосудистых изменений • период очищения раны (1 -2 недели) 2 фаза – регенерация, образование и созревание грануляционной ткани 3 фаза - реорганизация рубца и эпителизация заживление вторичным натяжением

РАНЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Ранения высокоскоростными снарядами Пулевые, Минно взрывные осколочные, Органическая основа раневой болезни (компоненты повреждений) шариками, стреловидными Местные повреждения элементами Сегментарные повреждения Дистантные повреждения (за пределами поврежденного сегмента или полости) Органы Регуляторные системы Клетки крови Раневая болезнь – это результат взаимодействия организма с последствиями повреждений ранящими снарядами. Причины развития: 1. Патологическая боль. 2. Отрицательный стресс. 3. Массив некробиотически измененных тканей. 4. Циркуляторная гипоксия. 5. Нарушения периферического кровообращения (микроциркуляции) и связанные с ними патогенные межклеточные взаимодействия.

Клиническое течение раневой болезни I. Начальный период (реактивно токсический период до 1 суток. II. Период токсемии до 3 суток. Ш. Инфекционно токсический период с 3 5 суток. IV. Восстановительный период с 4 недели. Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая Формы Осложненная, не осложненная

СИНДРОМ ЭКОЛОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС СОВРЕМЕННЫХ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ)

СИНДРОМОМ ЭКОЛОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ На ответную реакцию организма влияют: Designed by Y. Zarutskyi локализация раны обезвоживание анемия гипоксия голодание дефицит белка авитаминоз состояние гормональной и нервной системы климато географические условия

Опережающая (превентивная) терапия расстройств, обусловленных спецификой ранения При повреждении головного мозга предупреждение развития пневмонии, менингоэнцефалита, диэнцефально катаболического синдрома, уменьшение распространенности зоны вторичного некроза. При ранениях и травме груди – недопустимость прогрессирования острой дыхательной недостаточности, перехода травматического пульмонита в пневмонию. При ранениях в живот с повреждением внутренних органов – максимально ранний разрыв “патологической программы перитонита”, в период её первичного формирования. Designed by A. Bondarevskyi

Задачи, которые решаются при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым в условиях этапного лечения • Устранение жизнеугрожающих последствий ранений (остановка кровотечения, устранение асфиксии, тампонады сердца, напряженного и открытого пневмоторакса, возмещение ОЦК) и восстановление жизненно важных функций организма. • Предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм. • Подготовка раненых к эвакуации. Designed by A. Bondarevskyi

МИННО ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА Designed by A. Bondarevskyi

ВОЗДЕЙСТВИЕ ГАЗООБРАЗНЫХ ПРОДУКТОВ ВО ВРЕМЯ ВЗРЫВА НА РАНЕНОГО: (БРИЗАНТНОЕ, ФУГАСНОЕ, ТЕРМИЧЕСКОЕ, ТОКСИЧЕСКОЕ) Бризантное местное разрушительное действие продуктами взрыва окру жающих снаряд тканей Фугасное распространяющееся во все стороны ударной волны разруши тельное действие снаряда, которое наряду с ударным оказывает на организм де тонирующий эффект Кавитационные повреждения происходят из за выделения тканях большо го количества тепла и образования пузырьков газа в жидких средах организма Designed by A. Bondarevskyi

МЕХАНОГЕНЕЗ МИННО-ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Зона микроциркуляторных расстройств Зона некротических и дистрофических изменений Зона травматического и коагуляционного некроза

Особенности минно-взрывных ранений • обширные механические повреждения • ожоги • расслоение ударной волной и газом мягких тканей • мины начинены шариками, иглами увеличивают поражение Designed by Y. Zarutskyi

ЗОНЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЕ Designed by A. Bondarevskyi

МИННО ВЗРЫВНАЯ РАНА Designed by A. Bondarevskyi

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МИННО ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЯХ • Посистемная оценка тяжестей состояний раненого и ранняя диагностика повреждений (выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение) • Рациональная интенсивная терапия • Рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при системном характере МВР неотложные отсроченные срочные в ходе одного наркоза на 2 3 сутки травматической болезни Designed by A. Bondarevskyi

УРОВЕНЬ КОМПЕНСАЦИИ РАНЕНОГО, ДОСТАТОЧНЫЙ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ 1. Состояние сознания – от нормы до поверхностной комы. 2. Уровень САД не ниже 100 мм. рт. ст. и пульс не более 100. 3. Частота дыхания до 30 в 1 минуту. 4. ЭКГ – отсутствие признаков ишемии миокарда. 5. Показатель гематокритного числа не ниже 30 %, гемоглобина не ниже 100 г/л. Designed by A. Bondarevskyi

Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Принцип раннего начала лечебных мероприятий на догоспитальном этапе. Принцип одномоментной диагностики всех повреждений на госпитальном этапе. Принцип сочетания диагностических мероприятий с неотложным лечебным пособием. Принцип раннего выполнения отсроченных операций, направленных на устранение синдрома взаимного отягощения повреждений. Принцип упреждающего лечения расстройств жизнедеятельности и осложнений. Принцип поэтапного проведения восстановительных хирургических вмешательств с этапной реабилитацией. Designed by A. Bondarevskyi

МЕСТНАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ • • интенсивность местной гнойно-воспалительной реакции определяется: характером и степенью повреждения тканей качеством и своевременностью ПХО эффективностью лечебной тактики видом возбудителя и его патогенностью Ø наличием в ране инородного тела Ø состоянием реактивности организма Ø синдромом эколого-профессионального напряжения

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ верхняя половина туловища – кокки «+» таз и нижние конечности – грамм «-» флора; Монотерапия: карбипинемы, цефалоспорины ІІІп. , синтетические пенициллины, аминогликозиды, амоксиклав, ванкомицин В 80% причина нагноения ассоциации микробов с неклодистриальной или клостридиальной (земля) анаэробной инфекцией. Комплексная терапия: фторхинолоны + синтетические пенициллины + метрагил

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

КЛАССИФИКАЦИЯ I. Непроникающие ранения: а) с повреждением тканей брюшной стенки, б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря. II. Проникающие ранения брюшной полости: а) без повреждения органов брюшной полости, б) с повреждением полых органов, в) с повреждением паренхиматозных органов, г) с повреждением полых и паренхиматозных органов, д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные, е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря, ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.

• Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя !!! • Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. • Эвакуация с поля боя на носилках, при большой кровопотере с опущенным головным концом.

ДИАГНОЗ : ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ, ЛУКОВИЦЫ ДПК. ГЕМОПЕРИТОНЕУМ – 1, 0 Л. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ПРАВОГО ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ІІ-ІІІ СТ.

• Осложнение - перфорация печеночного угла ободочной кишки (проявление контузонного повреждения). 3 релапаротомии СПОН, сепсис, умер 02. 03. 2014

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

КЛАССИФИКАЦИЯ I. Закрытые повреждения : 1) изолированные переломы костей таза без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца; 3) двойные вертикальные переломы костей таза; 4) переломы костей таза с повреждением тазовых органов.

II. Огнестрельные ранения. А) По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами, в результате воздействия взрывной волны боеприпаса. Минно взрывные. Б) По характеру повреждения: сквозные, слепые, касательные, сочетанные, множественные, комбинированные. В) По отношению к другим структурам. Ранения мягких тканей: с повреждением органов забрюшинного пространства; с повреждением органов брюшной полости; с повреждением костей таза, тазобедренного сустава.

Схема свежей огнестрельной раны бедра с переломом кости: 1 – зона коммоции кости; 2 – внедрившиеся в глубь тканей костные осколки; 3 – зона контузии; 4 – зона оконтузионных изменений в компакте; 5 – раневой канал; 6 – зона размозжения мягких тканей; 7 – параоссальная гематома; 8 – костные осколки в зоне размозжения; 9 – зона резорбции компакты кости. Страшна не пуля сама по себе (она маленькая), а ее кинетическая энергия !!!!!

• Шина Дихтериса модернизированн ая

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!