ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Современные принципы неотложной помощи

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Современные принципы неотложной помощи при черепномозговой травме Буднюк А. А. д. мед. н. , профессор кафедры хирургии № 1 с последипломной подготовкой (курс анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии)

Актуальность проблемы n n Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает лидирующие позиции среди всех травм различной локализации. По удельному весу инвалидизации и смертности среди лиц молодого и среднего возраста ЧМТ как причина смерти занимает первое место, опережая онкологические и сосудистые заболевания. Только в Украине от этой патологии гибнет более 11 тыс. человек, из них 55 % умирают на догоспитальном этапе и 41 % — на госпитальном, что превышает госпитальный показатель летальности в развитых странах более чем в 1, 5 раза.

Нормативно-правовая документация n n Про удосконалення організації невідкладної нейрохірургічної допомоги (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 01. 03. 2004 № 108). Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із невідкладною нейрохірургічною патологією (методичні рекомендації, Київ – 2005 р. ). Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Нейрохірургія" (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 25. 04 2006 р. № 245). Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги (навчально-методичний посібник, Київ - 2007).

Классификация ЧМТ n n n Сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени. Ушиб головного мозга средней степени. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Диффузное аксональное повреждение головного мозга. Компрессия головного мозга на фоне его ушиба (острые внутричерепные гематомы, гидромы, вдавленные переломы) или без ушиба мозга (хронические субдуральные гематомы, гидромы).

Оценка тяжести ЧМТ n n n Легкая ЧМТ – 15 -13 б. ЧМТ средней тяжести – 12 -9 б. Тяжелая ЧМТ - ≤ 8 б.

Тяжелая ЧМТ (Шкала Глазго – 3 -8 баллов) n n n Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени тяжести; Диффузное аксональное повреждение головного мозга. Компрессия головного мозга (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа, отек-набухание головного мозга).

Периоды травматической болезни головного мозга (А. П. Ромоданов, 1990) n n Интенсификация обменных процессов, «пожар обмена» (первые 3 дня); Развитие энергетического дефицита в нервной ткани (первые 3 дня); Развитие процессов клеточной интоксикации и вторично обусловленных структурных изменений (с 3 -х суток по 6 -10 -е сутки); Становление посттравматического гомеостаза (с 6 -10 -х суток).

Гемодинамические стадии нарушения мозгового кровообращения при тяжелой ЧМТ (Педаченко Е. Г. , 1998) n n n Стадия гипоперфузии (первые 24 часа); Стадия гиперемии (в течение 1 -3 дней); Стадия вазоспазма (от 3 -4 до 21 дня) Опасность вторичных повреждений головного мозга! n Стадия разрешения (от 3 недель до 2 -3 месяцев и более).

Клинические формы тяжелого ушиба головного мозга n Диэнцефально-катаболическая; n Мезэнцефально-бульбарная; n Экстрапирамидная; n Цереброспинальная.

Диэнцефально- Мезэнцефально. Диэнцефально- катаболическая бульбарная n n n Нарушение сознания по типу мерцающего или сопор/кома; Центральная гипертермия; Нарушение дыхания (аритмия, тахипноэ); Катаболические реакции; С-м поражения диэнцефальной области и среднего мозга; Повышение функции гипоталамус-гипофизнадпочечники. n n n Сопор/кома (чаще); Нормотермия или даже гипотермия; Брадипноэ, патологическое дыхание; Депрессорные сосудистые реакции; Бульбарный с-м; Снижение функции гипоталамус-гипофизнадпочечники;

Экстрапирамидная Цереброспинальная n n Поражение больших полушарий; Гипокинетико-ригидный синдром; Вегетативные нарушения с ассиметриями; Восстановление сознания через апаллический синдром и акинетический мутизм. n n Развитие дисгемических и некробиотических процессов в головном и спинном мозге (более выражены в шейном и поясничном утолщениях); Признаки мезэнцефальнобульбарной формы;

Высокие факторы риска внутричерепных повреждений n n n n ШКГ менее 15 баллов. Снижение ШКГ на 2 балла в течение клинического мониторинга. Амнезия более 30 минут. Очаговая неврологическая симптоматика. Диагностированный перелом костей черепа. Наличие обширной гематомы волосистой части головы. Подозрение на открытую ЧМТ (гемо-/ликворея из носоглотки, ушей, симптом «очков» , кровоподтек в области сосцевидного отростка). Посттравматические судороги. Утрата сознания после травмы. Многократная рвота при отсутствии других причин. Интенсивная головная боль после травмы, общее беспокойство, изменение поведения. Травма черепа у пациентов, страдающих коагулопатией. Интоксикация алкоголем или другими веществами угнетающими ЦНС. Падение с высоты.

Осложнения при ТЧМТ n n n Отек/набухание головного мозга; Судорожный синдром; Дислокационный синдром (простой и сложный); Несахарный диабет (при травматическом отрыве ножки гипофиза); Синдром гиперсекреции АДГ (при повреждении таламуса); Гнойно-септические и др.

Виды сложных дислокаций n Височно-тенториальное вклинение; n Мозжечково-тенториальное вклинение; n Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие; n Вклинение медиальных отделов лобной и теменной долей под серповидный отросток.

Динамический мониторинг КТ, МРТ головного мозга, офтальмоскопия; n Мониторинг внутричерепного давления; n Мониторинг сатурации кислорода в луковице яремной вены; n Мониторинг церебрального перфузионного давления (ЦПД) ЦПД = САД – ИКД, где САД – среднединамическое АД; ИКД – интракраниальное давление. В норме ЦПД = 70 -95 мм рт. ст. n

Динамический мониторинг n Нейрофизиологический мониторинг (электроэнцефалография и др. ); n Общий мониторинг (ЦВД, САД, температура, Ра. О 2, Ра. СО 2).

Первоочередные стратегические направления интенсивной терапии n n n n n Респираторная поддержка (интубация трахеи, ИВЛ). Поддержание центральной гемодинамики (коррекция артериальной гипотензии или артериальной гипертензии). Анальгоседация. Коррекция внутричерепной гипертензии. Дальнейшая тактика интенсивной терапии Поддержание эугликемии. Коррекция гипертермии (Инфулган). Коррекция водно-эелектролитного обмена. Нейропротекторы (Глиатилин и др. ). Профилактика инфекционных осложнений. Энтеральное и парентеральное питание.

Коррекция внутричерепной гипертензии n n n Поднять головной конец на 15 -300. Анальгоседация. Осмотически активные препараты. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Хирургическая декомпрессия. Вентрикулярный дренаж.

Основа успешного лечения тяжелой ЧМТ Респираторная поддержка n n Параметры вентиляции и газообмена: Поддержание адекватного ЦПД n Достижение ЦПД до 65 -75 мм рт. ст. ; n Интракраниальное давление должно быть не выше 20 мм рт. ст. ; n Среднединамическое АД должно быть около 95 мм рт. ст. ЧД – 16 -18 в минуту; n МОД – 80 -120 мл/кг/мин; n Ра. О 2 – 90 -100 мм рт. ст. ; n Sa. О 2 – 96 -98%; n Ра. СО 2 – 36 -40 мм рт. ст. ;

Принципы интенсивной терапии в 1 -3 периодах травматической болезни головного мозга n n n Аналгоседация (создание охранительного торможения головного мозга, снижение его энергетических потребностей и защита от вторичной гипоксии, нейровегетативная стабилизация); Мембраностабилизация; Восстановление мозгового кровобращения; Профилактика и лечение отека и набухания головного мозга; Восстановление энергетического дефицита нервной ткани; Восстановление нейромедиаторного обмена (Глиатилин 1 -2 гр/сут, ПК-Мерц).

Задачи анальгоседации Охранительное торможение головного мозга Снижение энергетических потребностей мозга Защита от вторичной гипоксии Нейровегетативная стабилизация Купирование психомоторного возбуждения Анальгезия

Анальгоседация Мидазолам Диазепам Тиопентал натрия Оксибутират натрия? Диприван Налбуфин Морфин Фентанил

НАЛБУФІН БЕЗПЕЧНА ОПІОЇДНА АНАЛГЕЗІЯ З КРАЩИМ ПРОФІЛЕМ БЕЗПЕКИ Аналгетичний потенціал з морфіном 1: 1 Швидкий початок дії - 2 -10 хв. Тривалість аналгезії - 6 -8 год. Можливість амбулаторного використання

НАЛБУФІН БЕЗПЕЧНА ОПІОЇДНА АНАЛГЕЗІЯ З КРАЩИМ ПРОФІЛЕМ БЕЗПЕКИ Показання. n Больовий синдром сильної та середньої інтенсивності; n Як додатковий засіб при проведенні анестезії; n Для зниження болю в перед- та післяопераційний період; n Знеболення під час пологів.

Коррекция гипертермического синдрома Блокирует ферменты-ЦОГ-1, ЦОГ-2, ЦОГ-3; Действует на центр боли; Действует на центр терморегуляции; Не блокирует ЦОГ в периферических тканях.

Восстановление мозгового кровообращения (профилактика вторичных ишемических повреждений) n n Нимотоп 30 -60 мг/сут (третья стадия - вазоспазм) или Магния сульфат 40 -60 мг/кг, а затем в режиме равномерной инфузии со скоростью 2 -3 г/час в течение 48 -72 часов; Triple-H-терапия

Отек-набухание головного мозга Тот, кто владеет искусством лечить и предупреждать отек головного мозга, владеет ключом к жизни и смерти больного! (Н. Н. Бурденко) Показания к лечению: 1. Внутричерепное давление больше 20 мм рт. ст. ; 2. Пациенты с гидроцефалией, ВЧД более 15 мм рт. ст. ; 3. Пациенты с тяжелым травматическим поражением головного мозга, ВЧД более 20 мм рт. ст. при ухудшении клинической картины, смещении срединных структур.

Лечение отека/набухания головного мозга n n n Маннитол – 0, 5 -1 г/кг, в течение 15 -20 минут с интервалом 8 часов на протяжении 48 часов; Лазикс – 0, 3 -1, 4 мг/кг/сут; Перемежающаяся умеренная/глубокая гипервентиляция продолжительность не более 2 -х часов; Гипертонический раствор натрия хлорида; Хирургические методы.

Глюкокортикоиды при ТЧМТ не применяются! n n n Увеличение смертности в первые 2 недели после травмы; Не улучшают исход при тяжелой ЧМТ; Гипергликемия; Иммунодепрессия (гнойновоспалительные осложнения); Желудочно-кишечные кровотечения.

Восстановление энергетического дефицита и нейромедиаторного обмена n Глиатилин (холина альфосцерат) – 1 -2 гр/сут (особенно при симптомах холинэргической недостаточности). n ПК-МЕРЦ (при симптомах дофаминэргической недостаточности)!?

Холинергическая система обеспечивает: X уровень cознания IX YIII спонтанную двигательную активность YII YI Y эмоциональное поведение IY III II память I волевые акты. .

ГЛИАТИЛИН (ХОЛИНА АЛЬФОСЦЕРАТ) – ГОТОВЫЙ ПРЕДШЕСТВЕННИК АЦЕТИЛХОЛИНА И МЕМБРАННЫХ ФОСФОЛИПИДОВ Острый период черепномозговой травмы - GPC ГЛИЦЕРОФОСФАТ МЕМБРАННЫЕ ФОСФОЛИПИДЫ ФОСФАТИДИЛ ХОЛИН ВОССТАНОВЛЕНИЕ Хроническая МЕМБРАННОЙ цереброваскулярная ПЛАСТИЧНОСТИ И недостаточность ФУНКЦИЙ РЕЦЕПТОРОВ ХОЛИН СИНТЕЗ АЦЕТИЛХОЛИНА УЛУЧШЕНИЕ НЕЙРОТРАНСМИССИИ УЛУЧШЕНИЕ СИНАПТИЧЕСКОЙ ТРАНСМИССИИ Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (острый и восстановительный период) и геморрагическому типу (восстановительный период) Деменции различного генеза

ГЛИАТИЛИН (ХОЛИНА АЛЬФОСЦЕРАТ) центральное пресинаптическое холинэргическое средство восстанавливающее когнитивную, двигательную и сенситивную функции

ГЛИАТИЛИН (ХОЛИНА АЛЬФОСЦЕРАТ) Носитель холина (40, 5% холина) Проникает через гематоэнцефалический барьер Центральный холиномиметический эффект (тропность к мускариновым рецепторам ЦНС M 1) Нормализует синтез ацетилхолина Медиаторное действие Предшественник фосфатидилхолина Восстановление мембран Нейротрофическое действие

Механизмы нейропротективного эффекта при острой церебральной ишемии: Эффекты класса 1, 2 1) прямая репарация нейрональных мембран 2) уменьшение дегенерации свободных жирных кислот Преимущества Глиатилина 1 1) повышение продукции нейромедиатора ацетилхолина 2) выделение ацетилхолина из терминалей в ответ на введение препарата (дозозависим) 1. L. Parnetti Choline alphoscerate in cognitive decline and in acute cerebrovascular disease: an analysis of published clinical data. Mechanisms of Ageing and Development 122, 2001. P. 2041– 2055 2. Saver J. L. , UCLA Stroke Center and Department of Neurology, , CA, USA, 2010

Принципы интенсивной терапии в 4 периоде травматической болезни головного мозга Нейрореабилитация Восстановление объемной скорости мозгового кровотока. ШГ –более 8 баллов! Восстановление метаболизма нейронов (ноотропил – 30 -200 мг/кг/сут) ШГ более 10 баллов! Нейротрофическая и нейромедиаторная терапия (Глиатилин 1 -2 гр/сут) и др

Протокол лечения ТЧМТ n n n Оксигенация, интубация (трахеостомия, респираторная поддержка); Поддержание гемодинамики (гиповолемия – кристаллоиды, Реосорбилакт , Гекотон) и ЦПД; Анальгоседация (Налбуфин, дипрофол и др. ); Коррекция ВЧГ (положение головы, адаптация к ИВЛ, маннитол, 7, 5%/3% рр Na. CL); Профилактическая гипотермия; Церебропротекция (Глиатилин, ПКМЕРЦ по показаниям!); При САК (Нимотоп). Гипертермический с-м (Инфулган, литические смеси); Нутритивная поддержка; Антибиотикотерапия; Коррекция судорожного с-ма; Профилактика тромбоза.

Сочетанная политравма (ЧМТ+…гиповолемический шок) Инфузионные среды: изотонические кристаллоиды, гиперосмолярные растворы (Реосорбилакт), коллоиды (Гекотон)

Осмолярность – 900 м. Осм/л

Сбалансированный коллоидногиперосмолярный раствор! Быстрый + Стабильный = Надежный ВОЛЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ

• Возникновение осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространствами Гекотон • Перераспределение объема из внутриклеточного пространства , интерстиция, эндотелия и эритроцитов в кровеносное русло Гекотон • Гекотон Первичная активизация капиллярного кровотока Перемещение воды по осмотическому градиенту Гекотон Быстрое возмещение ОЦК Восстановление гемодинамического равновесия и стабилизация гемодинамики Длительность и выраженность волемического эффекта Гекотон Улучшение микроциркуляции, тканевой перфузии и оксигенации тканей

Благодарю за внимание