Одесский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины

Одесский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины № 2 Лекция по дисциплине «Внутренняя медицина» для студентов V курса медицинского факультета Модуль 2, СМ 3: Основы диагностики, лечения и профилактики основных заболеваний органов дыхания. Лекция № 7 Пневмонии Лектор: доцент кафедры внутренней медицины № 2 С. А. Новиков

Определение пневмонии Пневмония – это острое полиэтиологическое инфекционно-воспалительное заболевание легких, обусловленное поражением их респираторных отделов с развитием внутриальвеолярной воспалительной эксудации. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г. ) из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызванные физическими, химическими и аллергическими факторами, а также развившиеся в результате нарушения кровотока в легких. Пневмонии, являющиеся одним из клинических проявлений инфекционных болезней (корь, коревая краснуха, орнитоз, чума и прочие) рассматриваются в рамках данной патологии. Термин «хроническая пневмония» в современных рекомендациях отсутствует.

Унификация подходов к диагностике, оценке тяжести течения и лечению пневмонии Полученные в последние годы результаты контролируемых клинических исследований, метаанализов и систематических обзоров значительно расширили доказательную базу, которую следует учитывать при ведении пациентов больных пневмонией. Кроме того новые данные о резистентности основных бактериальных возбудителей заболеваний дыхательных путей, пополнение арсенала антибактериальных препаратов позволили проанализировать неудачи проводившейся терапии. Эти обстоятельства предопределили создание новых рекомендаций, подготовленных экспертами Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (European Society of Clinical Microbiology and Infections Diseases – ESCMID). В нашей стране к таким рекомендация относятся приказ МОЗ Украины № 128 от19. 03. 2007 г. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» . Составной частью данного документа является «Протокол надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія»

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ИНФИЦИРОВАНИЯ И УСЛОВИЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Виды пневмоний Особенности инфицирования и условий возникновения заболевания Негоспитальная (внебольничная) пневмония Возникает у пациентов вне границ больниц и госпиталей (самая распространенная пневмония) Госпитальная (нозокомиальная) пневмония Возникает у больных, госпитализированных в связи с другим заболеванием позже 48 часов после госпитализации. Происходит инфицирование внутрибольничной (нозокомиальной) микрофлорой. Аспирационная пневмония Аспирация рото-фарингеальной и желудочнокишечной, часто – анаэробной, микрофлоры, преимущественно при алкоголизме и нарушениях сознания, колонизация ею нижних дыхательных путей. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета Врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия. Ассоциации микроорганизмов и разнообразие микрофлоры, включая условнопатогенную.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ НЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pmeumoniae Legionella pneumophila Chlamydia pneumoniae et psittaci Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae

ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ Грамотрицательные микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Грамположительные микроорганизмы Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Ассоциации микроорганизмов

ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ АСПИРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ Bacteroides fragilis Bacteroides melanino genicus Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcus spp. Peptococcus niger Enterobacteriaceae spp. Ассоциации микроорганизмов

ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПНЕВМОНИИ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТЕ Цитомегаловирус Pneumocystis carinii Патогенные грибы Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Ассоциации микроорганизмов

Пути проникновения возбудителей пневмонии в респираторные отделы легких: 1. Бронхогенный: а) ингаляционный – вдыхание аэрозоля, содержащего патогенные микроорганизмы; б) аспирационный – аспирация орофарингеальной и желудочно-кишечной микрофлоры; 2. Гематогенный – распространение инфекции из внеклеточного очага при сепсисе либо инфекционных заболеваниях 3. Непосредственное распространение инфекции с поражением тканей прилегающих органов: а) лимфогенно (например, при гнойном перикардите, абсцессе печени); б) при проникающих ранениях грудной клетки.

Основными патогенными механизмами при пневмониях, вызванных инфекционными возбудителями, являются: - нарушение функционирования мукоцилиарного аппарата бронхиального дерева с развитием мукоцилиарной недостаточности; - повреждение альвеолярной мембраны с нарушением ее основных функций: газообмена, образования сурфактанта, иммунной защиты; - нарушение равновесия между интенсивностью перекисного окисления липидов и возможностями антиоксидантной системы; - внутрисосудистая гиперкоагуляция крови в зоне воспаления на фоне недостаточности системы фибринолиза.

Клиническая картина пневмонии Клиническая симптоматика пневмонии отличается разнообразием и зависит от возбудителя заболевания и механизмов его проникновения в респираторные отделы легких, характера иммунного ответа организма, функционального состояния других органов и систем. Субъективные симптомы (жалобы больного) обусловлены, с одной стороны, интоксикацией организма и общевоспалительными проявлениями, с другой – воспалением легочной ткани. Общими симптомами могут считаться острое начало заболевания с повышением температуры тела свыше 380 С, озноб, потливость, общая слабость, головные и мышечные боли, снижение аппетита. При тяжелом течении заболевания возможна спутанность сознания. Местная (легочная) симптоматика представлена всеми основными жалобами, характерными для поражения дыхательных путей – кашлем (сухим или продуктивным), кровохарканием, одышкой, болью в груди, связанной с дыханием и кашлем.

Физикальное исследование при пневмонии Данные физикального исследования позволяют выявить признаки локального поражения легочной паренхимы. Характер этих симптомов может быть различным в зависимости от типа пневмонии – крупозной (долевой) либо очаговой. При крупозной пневмонии определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии, тупой перкуторный звук над пораженной долей, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы и, возможно, шум трения плевры. При очаговой пневмонии голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, перкуторный звук притуплен, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Следует отметить, что при атипичных пневмониях, вызываемых внутриклеточными патогенами (Mycoplasma pneumoniae и др), в клинической картине проявления интоксикации преобладают над легочной симптоматикой.

Рентгенологическая диагностика пневмоний Рентгенография органов грудной клетки является важнейшим методом диагностики пневмонии. На рентгенограмме, выполненной во фронтальной и боковой (стороне поражения) проекциях, оценивают характер, объем, гомогенность поражения легочной ткани, а также реакцию плевры. На рентгенограмме ОГК больных пневмонией могут определяться изменения паренхимы и интертициальной ткани легких. Вследствие экссудативного компонента воспаления нарушается прозрачность легочной паренхимы, что приводит к гомогенному затемнению пораженных участков легких. Для крупозной пневмонии характерно гомогенное затемнение нескольких сегментов или целой доли легкого, а для очаговой – наличие одного или нескольких очагов или инфильтратов (негомогенных, различной величины и формы) в одном или обеих легких. Воспалительное уплотнение межуточной ткани проявляется усиленным легочным рисунком за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации. Такие изменения наблюдаются в начальных стадиях пневмоний, но могут оставаться в дальнейшем ведущими рентгенологическими признаками атипичных пневмоний, именуемых в связи с этим интерстициальными. Очаговое или инфильтративное затемнение легочной ткани, выявляемое рентгенологически, является основным диагностическим критерием пневмонии, однако на ранних стадиях стетоакустические данные могут опережать рентгенологическую симптоматику на 24 часа. Следует также помнить о возможности ложноположительных результатов и исключить иные очаговые поражения легких – лучевой пневмонит, «бензиновую пневмонию» , легочную эозинофилию и такие сосудистые заболевания легких как гранулематоз Вегенера и инфарктпневмонию вследствие ТЭЛА. Более высокой разрешающей способностью по сравнению с рентгенографией ОГК обладают КТ и МРТ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КРУПОЗНОЙ (ДОЛЕВОЙ) ПНЕВМОНИИ Стадия Динамика теневой картины Прилива 1. Усиление и обогащение легочного рисунка вследствие гиперемии 2. Расширение тени корня на стороне поражения, с потерей его обычной структуры и последующей гомогенизацией 3. Прозрачность легочной ткани обычная 4. Нежное снижение прозрачности легочной ткани Красного и серого опеченения Стадия разрешения Остаточные изменения, которые определяются в течение 4 недель после «клинического выздоровления» 1. Интенсивное снижение прозрачности легочной ткани, прилежащая плевра утолщена, тень корня расширена, гомогенизирована 2. Корень легкого, на стороне поражения расширен, тень его гомогенизирована 1. Уменьшение интенсивности тени пораженного участка, неоднородность структуры затемнения 2. Фрагментация массива тени, и уменьшение ее в размерах 3. Тень корня расширена, не структурная, гомогенизированная 4. Легочной рисунок усилен, обогащен, на месте ранее существовавшего снижения прозрачности легочной ткани 1. Усиление и обогащение легочного рисунка 2. Расширенная и частично гомогенизированная тень корня легкого

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ Компонент Характеристика Крупных размеров – дольковые очаги размерами от 1, 0 до 1, 5 см. – встречаются чаще Средних размеров – размеры – 5 -9 мм Мелких размеров – ацинозные очаги – 3 -4 мм Очаг (очаговая тень) Милиарные очаги – 2 -3 мм, которын «перекрывают» легочной рисунок. Корни представляются «обрубленными» Очаги сливного характера, размерами более 1, 5 см, которые фактически образуют фокусную тень Контуры очагов Нечеткие Интенсивность тени Небольшая Легочной рисунок Усиливается, как правило, на всем протяжении легочных полей, вследствие гиперемии Корни лёгких Тень расширена, структура гомогенизирована Плевра Реакция плевры в виде её утолщения. Плевральный выпот при периферической локализации очага Диафрагма Подвижность диафрагмы снижена

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СЛИВНОЙ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ Компонент Характеристика Затемнение В виде фокусной тени чаще в средних и нижних отделах легочных полей Интенсивность Значительная, но больше в центральных отделах Контуры Нечеткие, размытые. Переход в интактную легочную ткань постепенный Окружающая легочная ткань Интактна, могут обнаруживаться малоинтенсивные дольковые или ацинозные очаги Корни лёгких Тень их несколько расширена, гомогенизирована

Лабораторное исследование при пневмониях Лабораторное исследование крови включает общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение антител (ig. M и ig. G) к возбудителям Chlamidia pneumoniae et psitaci, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneuneophila. В общем анализе крови в начале и в разгаре заболевания наблюдается лейкоцитоз в пределах 9 -20 х109/л, значительное увеличение количества нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, при чем количество палочкоядерных нейтрофилов превышает 10%. Возможна лимфопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. С наступлением разрешения заболевания указанные патологические изменения постепенно нормализуются. Однако пневмония у лиц с дефектами иммунодефицита может протекать с лейкопенией, абсолютной и относительной лимфопенией, нейтропенией, что является плохим прогностическим признаком. Биохимический анализ крови позволяет выявить показатели острой фазы воспаления – повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот, β 2 и γ глобулина, появления СРБ.

Ведущие синдромы в клинике пневмонии. Дифференциальная диагностика пневмоний В клинической симптоматике пневмонии ведущими являются синдромы: общей интоксикации, общих воспалительных изменений, воспалительных изменений легочной ткани – мукоцилиарной недостаточности и локального уплотнения легочной паренхимы. По ведущему синдрому дифференциальную диагностику пневмоний следует проводить с такими заболеваниями как: - грипп, другие ОРВИ; - острый бронхит; - обострение ХОЗЛ; - бронхоэктатическая болезнь; - экссудативный плеврит; - туберкулез легких; - новообразование легкого; - ателектаз легкого; - фиброзирующий альвеолит; - спонтанный пневмоторакс; - тромбоэмболия легочной артерии.

Оценка тяжести течения пневмонии Для выделения пневмоний с тяжелым течением используют унифицированные критерии (приказ МОЗ Украины № 128 от 19. 03. 2007 г. ) «Малые» критерии тяжелого течения пневмонии: - частота дыхания 30 за 1 мин и более; - нарушение сознания; - Sa. O 2 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (далее Ра. О 2) ниже 60 мм рт. ст. ; - систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. ; - двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевральный выпот «Большие» критерии тяжелого течения пневмонии: - необходимость проведения ИВЛ; - быстрое прогрессирование очагово-инфильтратных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток; - септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более; - острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа или уровень креатинина в сыворотке крови более 0, 18 ммоль/л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины=мочевина (ммоль/л)/2, 14) при отсутствии хронической почечной недостаточности. О тяжелом течении пневмонии свидетельствует наличие у больных не менее двух «малых» или одного «большого» критерия. Пневмония тяжелого течения проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими сдвигами, выраженной дыхательной недостаточностью, возможно, признаками сепсиса либо септического шока, что требует неотложной госпитализации пациента в отделении анестезиологии и интенсивной терапии.

Критерии диагностики внебольничной пневмонии Внебольничная пневмония представляет собой острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, и сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей и рентгенологическими признаками новых очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Диагноз внебольничной пневмонии считается установленным при наличии рентгенологических подтверждений очаговой инфильтрации легочной ткани и не менее 2 клинических критериев из нижеперечисленных: - острое начало заболевания с повышением температуры тела свыше 380 С; кашель с выделением мокроты; - физикальные признаки локального уплотнения легочной ткани (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное везикулярное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация); - лейкоцитоз более 10 х109/л и/или палочкоядерный сдвиг влево. После выставления диагноза внебольничной пневмонии производиться определение пациента в одну из 4 групп, в отношении каждой из которых возможно предусмотреть наиболее вероятных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам.

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ НЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Группа Характеристика Вероятные возбудители Комментарии I Больные НП с нетяжелым течением без сопутствующих патологий и др. модифицирующих факторов S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. Influenzae (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы В 30 -50% случаев возбудитель вообще не выявляется. Госпитализации не требуют. II Больные НП с нетяжелым течением с сопутствующей патологией (ХОЗЛ, сердечная и почечная недостаточность, цереброваскулярные болезни, опухоли, сахарный диабет, хронические болезни печени, алкоголизм, психические расстройства) и другими модифицирующими факторами S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, реже – семейство Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. ), особенно у пожилых людей Рутинная микробиологическая диагностика малоинформативна. Около 20% больных требуют госпитализации ввиду неэффективности амбулаторного лечения. III Больные НП с нетяжелым течением, но неблагоприятным прогнозом S. pneumoniae, H. influenzae, Госпитализация в атипичные возбудители, терапевтическое отделение грамнегативные энтеробактерии по медицинским показаниям. IV Больные течением S. pneumoniae, Legionella spp. , H. influenzae, грамнегативные энтеробактерии, S. aureus, M. pneumoniae, P. aeruginosa НП с тяжелым Госпитализация в ОРИТ.

К I группе внебольничной пневмонии относят больных с нетяжелым течением пневмонии, без сопутствующих патологий и модифицирующих факторов. Больным I группы не требуется госпитализация. Наиболее частыми возбудителями пневмонии у таких пациентов являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

Ко II группе внебольничной пневмонии относят больных пневмонией с нетяжелым течением и сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, печени, почек, сахарным диабетом, сосудистыми заболеваниями головного мозга, хроническим обструктивным заболеванием легких, психическими расстройствами, алкоголизмом либо другими модифицирующими факторами. Данным больным изначально госпитализация не требуется, но может потребоваться в связи с неэффективностью амбулаторного лечения, а, кроме того, с обострением либо декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Возбудителями у II группы внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а также, особенно у пожилых людей, представители грамотрицательной инфекции семейства Enterobacteriaceae (Escherihia coli, Klebsiella pneumoniae).

К III группе внебольничной пневмонии относят больных с нетяжелым течением заболевания, но наличием неблагоприятных прогностических факторов, что требует их госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским показаниям. Возбудителями пневмоний у больных данной группы могут являться Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичными возбудителями, грамотрицательными энтеробактериями.

К IV группе внебольничной пневмонии относят больных пневмонией с тяжелым течением заболевания, что требует их госпитализации в ОРИТ. Спектр микробной флоры у таких больных включает Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella spp. , грамотрицательные энтеробактерии, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а при наличии модифицирующих факторов, возможно и Pseudomonas aeruginosa.

Внебольничная терапия: лечение Антибактериальная терапия пневмоний является наиболее рациональным видом лечения поскольку носит этиотропный характер и должна начинаться сразу после установления диагноза. В настоящее время принят эмпирический подход к антибиотикотерапии с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации, а не данных микробиологического исследования мокроты, поскольку использование стандартных методов лабораторной диагностики позволяет идентифицировать патоген лишь через 48 – 72 часов после изъятия образца.

Больным внебольничной пневмонией I группы рекомендована пероральная монотерапия, причем препаратами выбора являются незащищенные аминопеницилины (Амоксициклин) или макролиды (Азитромицин, Кларитромицин). Альтернативным антибиотиками являются фторхинолоны III-IV поколения. Коррекция терапии первого порядка, в случаях ее неэффективности, проводится через 48 -72 часа после назначения. Неэффективность аминопеницилина может быть вызвана тем, что возбудителями пневмонии явились атипичные микроорганизмы, поэтому целесообразен переход на антибиотики второго ряда, в данном случае на макролид либо доксициклин. В случае неэффективности стартовой терапии макролидом он может быть заменен на аминопеницилин или фторхинолон III-IV поколения.

У больных внебольничной пневмонией II группы также возможен положительный клинический эффект при пероральной антибиотикотерапии. Но в связи с возрастанием вероятности этиологической роли грамотрицательных возбудителей, в том числе имеющих механизмы развития антибиотикорезистентности следует назначать защищенный аминопеницилин (амоксициклин/клавулановая кислота) или цефалоспорины II поколения (цефуроксимааксетил). Альтернативными препаратами являются фторхинолоны III-IV поколения или цефалоспорины III поколения парентерально (цефотаксим, цефтриаксон). Отсутствие эффекта от назначенной терапии первого порядка может быть обусловлено ролью атипичных возбудителей как этиофакторов и требовать на втором этапе комбинированной терапии b-лактамными антибиотиками и макролидами либо назначения монотерапии фторхинолонами III-IV поколения.

Больным внебольничной пневмонией III группы госпитализированным в терапевтическое отделение по медицинским показателям показана комбинированная антибиотикотерапия b-лактамными препаратами (защищенные аминопеницилины или цефалоспорины IIIII поколения) парентерально и макролиды перорально. Альтернативной терапией первого порядка являются фторхинолоны III-IV поколения назначаемые внутривенно. Они же, как и карбопенемы (имипенем/циластатин) являются препаратами резерва назначаемыми в связи с резистентностью патогенной микрофлоры к антибиотикам выбора в связи с выработкой b-лактамазы расширенного спектра действия.

Больным внебольничной пневмонией IV группы антибиотикотерапия должна назначаться немедленно после госпитализации и выставления диагноза, т. к. ее задержка даже на 4 часа достоверно повышает риск смерти. При отсутствии риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa рекомендована внутривенная комбинированная терапия защищенным аминопеницилином или цефалоспорином III поколения и макролидом, либо как альтернатива – фторхинолон с b-лактамом. При неэффективности данных комплексов с фторхинолоном III-IV поколения или макролидом комбинируется карбапенем. Риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa требует назначения цефалоспорина III-IV поколения с антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефтум) в комбинации с аминогликозидом II-III поколения (гентамицин, амикацин) и фторхинолоном (ципрофлоксацин, левофлоксацин) либо макролидом. В дальнейшем, при необходимости, цефалоспорин III-IV поколения может быть заменен на меропенем. При легионелезной пневмонии эффективна комбинация макролида с рифампицином, а в качестве альтернативы используется фторхинолон III-IV поколения.

Эффективность назначенной антибактериальной терапии первого порядка оценивается через 48 часов на основании выраженности интоксикации, дыхательной недостаточности и температуры тела, а при отсутствии этих проявлений в дебюте заболевания – по динамике общего состояния пациента и показаний общего анализа крови (лейкоцитоз, СОЭ). При положительной динамике назначенное лечение продолжают. Если же у пациента сохраняется интоксикация и лихорадка, симптоматика прогрессирует, то лечение следует считать неэффективным и перевести пациента на антибиотика II ряда, повторно рассмотреть целесообразность госпитализации. У пациентов с нетяжелым течением внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть заменена после нормализации температуры тела на протяжении 3 -5 дней. В таком случае продолжительность лечения составляет 7 -10 дней; при микоплазменной или хламидийной этиологии – 10 -14 дней. При лечении внебольничной пневмонии вызванной стафилококком или грамотрицательными энтеробактериями рекомендуется более продолжительная антибиотикотерапия – от 14 до 21 дня, а при легионелезной этиологии – не менее 21 дня.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония: критерии диагностики Госпитальная пневмония – заболевание характеризирующееся появлением новых очагово-инфильтративных изменений в легких через 48 часов и более после госпитализации в соединении с клинической симптоматикой, подтверждающей их инфекционную природу при исключении инфекций, находившихся в инкубационном периоде на момент нахождения больного до поступления в стационар. К формализованным диагностическим критериям госпитальной пневмонии относят появление на рентгенограмме новых очаговоинфильтративных изменений в легких и два из нижеперечисленных признаков: - температура тела выше 38, 30 С; - бронхиальная гиперсекреция; - Ра. О 2/Fi. O 2 (Fi. O 2 – фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, %) менее 240; - кашель, тахипноэ, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; - количество лейкоцитов в крови менее 4, 0 х109/л или более 12, 0 х109/л, палочкоядерный сдвиг более 10%; - гнойная мокрота/бронхиальный секрет (более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением х100).

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония: классификация 1. Ранняя госпитальная пневмония – возникает на протяжении первых 5 дней госпитализации и обусловлена возбудителями, с которыми пациент контактировал до поступления в стационар – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, метицилинчувствительный Staphylococcus aureus и представители нормальной микрофлоры ротоглотки. Данная пневмония прогностически более благоприятная. 2. Поздняя госпитальная пневмония – развивается не ранее 6 дня госпитализации и вызвана собственно госпитальной флорой с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. , представители семейства Enterobacteriaceae, метицилинрезистентный Staphylococcus aureus. Такая пневмония характеризируется менее благоприятным прогнозом. 3. Вентиляторасоциированная пневмония – пневмония, возникшая через 48 часов от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония: лечение У больных «ранней» госпитальной пневмонией, без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителя, для лечения используется цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), защищенные аминопеницилины (амоксициклин/сульбактам), фторхинолоны III-IV поколения, карбапенемы (меропенем). Больным «ранней» госпитальной пневмонией, с факторами риска наличия полирезистентных штаммов возбудителя, также как и «поздней» госпитальной пневмонией, показано использование защищенных bлактамов последнего поколения (пиперацилин/тазобактам), цефалоспоринов с антисинегнойной активностью (цефепим, цефоперазон, цефтазидим), карбапенемов (меропенем, имипенем) в сочетании с фторхинолонами, обладающими антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозидом (гентамицин, амикацин), а также с оксазолидинами (линезолид) либо гликопептидами (ванкомицин). Продолжительность антибиотикотерапии больных госпитальной терапией составляет, как правило, 14 -21 день. Увеличение ее продолжительности может привести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями.

Аспирационная пневмония: классификация, лечение Аспирационные пневмонии связаны с аспирацией ротоглоточной и пищеводножелудочной микрофлоры в нижние дыхательные пути. Вызываются ассоциациями микроорганизмов с участием грамотрицательных и анаэробных возбудителей (особенно неклостридиальных облигатных штаммов). Эти микроорганизмы, как правило, вызывают тяжелую пневмонию осложняющуюся деструкцией легочной ткани. По условиям возникновения аспирационные пневмонии делятся на 2 группы: 1 -я группа – внебольничная аспирационная пневмония; 2 -я группа – внутрибольничная аспирационная пневмония. Больным аспирационной пневмонией показано комбинированное лечение цефалоспоринами III-IV поколения, аминогликозидами, фторхинолонами II-III поколения в сочетании с метронидозолом внутривенно капельно либо линкозамидами (клиндамицин) для воздействия на анаэробов. Возможна монотерапия препаратами резерва – карбапенемами (имипинем/ циластатин, меропенем) или фторхинолоном IV поколения моксифлоксацином.

Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета: лечение Учитывая роль ассоциаций микроорганизмов в возникновении данной пневмонии в лечение наиболее эффективно сочетание цефалоспоринов III-IV поколения, карбапенемов, ингибиторзащищенного пенициллина V поколения с респираторными фторхинолонами, а также, в связи с наличием грибковой инфекции, резорбируемого азольного антимикотика (флуконазол, амфотерицин В).

Неэтиотропная терапия пневмоний Обязательность этиотропного лечения – антибиотикотерапии не исключает других воздействий на звенья патогенеза пневмонии. Неспецифическая пневмония включает следующие компоненты: - дезинтоксикация – инфузия физиологического раствора Na. Cl, 5% раствора глюкозы и других средств; - противовоспалительная терапия (диклофенак, мелоксикам); ненаркотические противокашлевые средства при сухом болезненном кашле (кофекс); - муколитики и мукорегуляторы (АЦЦ, бромгексин, амброксол), отхаркивающие фитопрепараты (мукалтин, корень солодки, алтея); - иммуномодуляторы (g-глобулин, интеферон); - пробиотики для предотвращения антибиотикоассоциированной диареи (лактобактерин, биоспорин).

Затяжное течение пневмонии Затяжное и прогрессирующее лечение пневмонии обусловлено чаще всего ошибками антибиотикотерапии – ее поздним началом, неадекватным подбором антибиотика и неправильным режимом дозирования. Иногда имеет место бронхолегочная суперинфекция, когда временный положительный эффект сменяется ухудшением, для предотвращения чего следует придерживаться оптимальной продолжительности курса антибиотика. Также затяжному течению пневмонии способствует ее массивный характер, обструкция дренирующего бронха, наличие врожденных или приобретенных бронхоэктазов, нарушение иммунитета, алкоголизм, тяжелая сопутствующая и фоновая патология. Недостаточная эффективность антибиотикотерапии и затяжное течение пневмонии являются поводом к диагностическому поиску с целью коррекции возможной диагностической ошибки, когда за схожей с пневмонией клиникой скрываются другие заболевания легких, в первую очередь туберкулез, опухоль либо пульмонит неинфекционнго геноза.

Осложнение пневмоний А. Легочные: - парапневмонический плеврит (фибринозный или выпотной); - эмпиема плевры; - инфекционная деструкция легких (абсцедирование или гангрена); - острая дыхательная недостаточность; - острый респираторный дистресс-синдром – некардиогенный токсический отек легких вследствие массивного пропотевания плазмы и форменных элементов крови в интерстиций и альвеолы Б. Внелегочные: - острое легочное сердце; - инфекционно-токсический шок; - сепсис; - эндо- и миокардит; - перикардит; - менингоэнцефалит; - ДВС-синдром.

Причины летальных исходов при пневмониях Большинство летальных исходов при пневмониях наблюдаются в первые 3 суток заболевания и, в основном, связаны с такими осложнениями как инфекционно-токсический шок, бактериальная и острая дыхательная недостаточность.

Профилактика пневмоний заключается в проведении общих санитарно-гигиенических мероприятий на производстве и в быту, следованиям принципам здорового образа жизни, прекращении курения, занятии физкультурой и закаливании организма, санации очагов хронической инфекции, профилактике (в том числе вакцинации) гриппа и других ОРВИ, а также их своевременном и правильном лечении.