ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ С ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКОЙ ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ д. мед. н. , профессор Буднюк А. А.

Актуальность проблемы • Пациенты с АГ имеют в 7 раз большую частоту возникновения инсульта, в 6 раз – сердеченой недостаточности, в 4 раза – ИБС!

Главная причина периоперационных осложнений и летальности ! Сердечно-сосудистые заболевания (предшествующая артериальная гипертензия, ИБС и пороки сердца). Артериальная гипертензия – наиболее распространенное (25%) сопутствующее заболевание у хирургических больных! При повышении САД >180 мм рт. ст. или ДАД >110 ммрт. ст. возникает риск интраоперационных ишемических Осложнений!

Вопрос о максимальном АД, при котором не рекомендуется проводить плановую операцию? Если повышение АДд (>110 мм рт. ст), особенно в сочетании с поражением органов-мишеней!

Периоперационная гипертензия Если уровень систолического артериального давления ≥ 160 мм рт. ст. или диастолического ≥ 90 мм рт. ст. либо среднее АД повышается более чем на 20% в сравнении с АД до начала вмешательства и сохраняется таковым более 15 минут! !

Осложнения периоперационной артериальной гипертензии • • • ! Ишемия миокарда. Аритмии. Отек легких. Кровотечение из операционной раны. Цереброваскулярные осложнения (ОНМК, разрыв сосудистой мальформации). • Отек головного мозга.

Неблагоприятные факторы риска • • • Тахикардия. Гипертрофия левого желудочка. Нелеченная артериальная гипертензия. Ожирение. Сахарный диабет.

Причины интраоперационной артериальной гипертензии • Предшествующие заболевания (артериальная гипертензия, тяжелая преэклампсия, заболевания почек, вегетативная гиперрефлексия, феохромацитома др. ). • Хирургическое вмешательство (длительное нахождение жгута на конечности, наложение зажима на аорту, АГ после эндартерэктомии и др. ). • Анестезиологическое пособие (боль, поверхностная анестезия, гипоксия, гиперкапния, злокачественная гипертермия, мышечная дрожь, неисправность в работе датчика, меньшая манжетка чем это необходимо, интубация и экстубация). • Гипертензия, связанная с отменой гипотензивного препарата или не адекватная доза! • Всасывание вазоконстрикторов в системный кровоток.

Особенности медикаментозной подготовки (доказательная база) (Guidelines ESC and ESA, 2009 г. ) ● β-блокаторы продолжают принимать пациенты, которые принимали их до поступления на операцию, как антиангинозные препараты, или пациенты с симптомами аритмии или гипертонии (Класс I). ● β-блокаторы продолжают принимать пациенты с высоким кардиальным риском, который обусловлен ишемией (по данным предоперационного тестирования) (Класс I) ● β-блокаторы продолжают принимать пациенты с неконтролированной гипертензией, ИБС, или пациенты, которые имеют высокие факторы кардиального риска (Класс IIа) ● Не рекомендовано: - высокие дозы без титрования (класс ІІІ, уровень А) перед операцией низкого риска без факторов риска (Класс ІІІ, уровень А).

Особенности медикаментозной подготовки (доказательная база) (Guidelines ESC and ESA, 2009 г. ) Ингибиторы АПФ продолжают принимать пациенты: • если они принимали этот препарат по поводу СН или дисфункции левого желудочка (класс І, уровень С). Пациентам, которые принимали ингибиторы АПФ по поводу АГ: - временная отмена (за 24 часа перед операцией) (класс ІІа, уровень С). Антагонисты Са++: - рутинное использование антагонистов Са++ повышает риск послеоперационных осложнений и не рекомендовано (класс III уровень C). Диуретики: • применение малых доз диуретиков, у пациентов с АГ, прекращается в день операции (класс I уровень C); • у пациентов с СН прием таблетированных диуретиков прекращается за день до операции (при необходимости используются внутривенные) (класс I уровень C)

Профилактика прессорной реакции на интубацию и экстубацию • Выполнять ларингоскопию за 15 секунд. • Фентанил 1, 5 -2, 5 мкг/кг. • Лидокаин в/в или интратрахеально 1, 5 мг/кг? • β-адреномиметики (эсмолол, пропранолол, лабеталол). • α-адреноблокаторы (урапидил). • Венозные вазодилятаторы (нитроглицерин и др. ). • Ганглиоблокаторы (бензогексоний). • Правильный выбор анестетиков для индукции и поддержания анестезии. • Правильное использование миорелаксантов. • Экстубация больного во сне.

Интраоперационный период ! Задача анестезиолога – поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией, а также не допустить ишемии органов-мишеней! Соблюдать Гарвардский протокол мониторинга!

Интраоперационный период ! Анестетики: севоран, пропофол, тиопентал натрия. Ингаляционная низкопоточная анестезия севораном снижает риск интраоперационной артериальной гипертензии на 45 -60% у больных с гипертонической болезнью! Севоран: 6 об% 4 об% Поток кислорода: 6 л/мин 4 л/мин Продолжительность: 1 мин 3 -4 мин 2 об% 2 -4 об% 2 л/мин 1 л/мин 5 -10 мин постоянно

СЕВОРАН. Влияние на ССС Результаты клинического исследования • Севоран оказывал минимальное влияние на АД Изменения АД и ЧСС в период индукции анестезии * АД mm Hg * * * ЧСС за 1 мин * P< 0. 052 Минуты Thwaites A. , Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double blinded comparison with propofol. / British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356 -361 Минуты UASEV 140086

СЕВОРАН. Гемодинамическая стабильность Результаты клинического исследования Сравнение уровня тропонина I (индикатора повреждения миокарда) при операциях на коронарных артериях применении пропофола (n=15), севофлурана (n=15) и десфлурана (n=15) • У пациентов со сниженной сердечной функцией применение севофлурана и десфлурана сохраняет лучшую функциональную активность миокарда • Применение пропофола сопровождается более высоким уровнем тропонина I Уровень тропонина Тропонин I ng/ml UASEV 140086 Уровень тропонина I в 3 -х группах: до операции (контроль), при поступлении в ОРИТ (T 0) и через 3 (T 3), 12 (T 12), 24 (T 24), 36 часов (T 36) De. Hert etal. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high risk patients. Anesthesiology 2003; 99: 314 -23

СЕВОРАН. Влияние на гемодинамику • • Результаты клинического исследования Сравнение применения севофлурана (n=132), десфлурана (n=137) и тотальной в/в анестезии (TIVA) (n=145) при операциях на коронарных сосудах. Оценивались уровень тропонина Т, длительность госпитализации и смертность на протяжении 1 года. в каждой группе пациентов Смертность • • После операции уровень тропонина Т был одинаковым во всех группах • • • Средняя длительность госпитализации в группе севофлурана и десфлурана Смертность составила 9 дней, в группе пропофола-12% дней • • • Смертность на протяжении 1–го года была наименьшей в группе Севорана (3. 3%), наибольшей- в группе пропофола (12. 3%) Месяцы UASEV 140086 De. Hert. S. etal. A comparison of volatile and non-volatile agents for cardioprotection during on-pump coronary surgery. Anaesthesia. 2009. 64: 953 -960

Ингаляционная и внутривенная анестезия при АКШ • У пациентов, которым проводилась ингаляционная анестезия, по сравнению с внутривенной анестезией достоверно – – – выше сердечные индексы – на 20% (р<0. 006) ниже уровень тропонина I в крови (р<0. 002) меньше потребность в инотропной поддержке (р<0. 004) меньше длительность ИВЛ (р<0. 04) меньше длительность госпитализации (р<0. 001) Результат мета-анализа 27 рандомизированных слепых контролируемых исследований, 2979 пациентов АКШ - аорто-коронарном шунтирование Symons J. A. / Br J Anaesth 2006; 97: 127– 36 UASEV 140086

Ингаляционная и внутривенная анестезия при кардиохирургических операциях • У пациентов, которым проводили ингаляционную анестезию, по сравнению с внутривенной анестезией, достоверно меньше – – – – риск развития инфаркта миокарда - на 49% (ОР= 0, 51, р<0. 008) риск летального исхода – на 69% (ОР=0, 31, р<0. 02) уровень тропонина I (р<0. 00001) необходимость в инотропной поддержке (ОР= 0, 47, р<0. 002) длительность ИВЛ (р=0. 04) длительность госпитализации в ОИТ и в стационаре (р<0. 005) частота развития больших сердечных событий в течение года после операции (ОР= 0, 23, р<0. 03) Результат мета-анализа 22 рандомизированных слепых контролируемых исследований, 1922 пациента ОР – относительный риск, ОИТ – отделение интенсивной терапии UASEV 140086 Landoni G. / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2007, 21(4): 502 -511

Выбор гипотензивного препарата • • • Тяжесть и причина артериальной гипертензии Функция ЛЖ Ишемия миокарда ЧСС Наличие бронхообструктивного синдрома

Действия анестезиолога при артериальной гипертензии • Исключить гипоксию, гиперкапнию, гипотермию, злокачественную гипертермию, тиреотоксический криз. • Оценить адекватность анестезии и анальгезии. • β-адреноблокаторы (эсмолол, пропранолол, лабеталол). • α 1 -адреноблокаторы (урапидил). • Венозные вазодилятаторы (изокет и др. ).

• Урапидил. • Лабеталол, эсмолол: бронхоспазм, брадикардия, атриовентрикулярная блокада! !

Для контролируемого снижения артериального давления в периоперационном периоде

Правила снижения АД Снижение ДАД на 10 -15% или до 110 мм рт. ст. за 30 минут. В целом снижение АДс не более 25%. Снижение АД проводить на фоне умеренной инфузионной терапии!

Причины гипертензии в послеоперационном периоде • • • ! Нарушение дыхания (гипоксемия, гиперкапния). Прессорная реакция на интубационную трубку. Боль. Гиперволемия. Растяжение мочевого пузыря. Артериальная гипертензия в анамнезе. Метаболический ацидоз. Внутричерепная гипертензия. Дрожь.

Осложнения артериальной гипертензии в послеоперационном периоде ! • • • Ишемия миокарда. Сердечная недостаточность. Гематома в области операционной раны. Несостоятельность сосудистого шва. Внутричерепное кровоизлияние.

Лечение артериальной гипертензии в послеоперационном периоде • Умеренная артериальная гипертензия, как правило не требует применения гипотензивных препаратов, но нужно идентифицировать и устранить причину. • Выраженная артериальная гипертензия – гипотензивные препараты (при повышении АД более чем на 20 -30% от нормы для данного больного) и устранить причину. • Рекомендуемые препараты при послеоперационной гипертензии: урапидил, лабетолол, эсмолол.

Спасибо за внимание!