Одесский государственный медицинский университет Кафедра оперативной хирургии с

Одесский государственный медицинский университет Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди и органов грудной полости.

Диафрагма- куполообразная перегородка Состоит из мышечной и сухожильной частей Покрыта париетальной плеврой и париетальной брюшиной, но между ними еще внутрибрюшная и внутригрудная фасции, подплевральная и подбрюшинная клетчатка. Правый купол IV ребро, левый – V ребро

Centrum tendineum Напоминает форму трилистника, от прилегающих сердца и легких. В правой половине – отверстие Через него проходит нижняя полая вена и ветви правого диафрагмального нерва

Мышечная часть диафрагмы Грудинная часть Реберная части Поясничная часть Между ними отсутствуют мышечные волокна Слева Trigonum sternocostale Ларрея Справа Морганьи, содержат vasa thoracica interna Trigonum lumbocostale Бохдалека

Ножки диафрагмы – медиальные, средние и латеральные Между медиальными образуется Hiatus aorticus – там проходит аорта, а позади нее грудной лимфатический проток Hiatus oesophageus пищевод n. vagus Между внутренней и средней ножками – непарная (справа) и полунепарная (слева), внутренностный нерв Между средней и наружной ножками – симпатический ствол

Поперечний розріз

Стінки грудей

Діафрагма

Топографія молочної залози

Додаткова молочна залоза

Полімастія

Політелія

Ателія

Кровопостачання молочної залози

Лімфовідтік від молочної залози

Шляхи відтікання лімфи від молочної залози

Лімфовідтік молочної залози

Kласифікація маститів 1 – ретромамарний 2 – інтрамамарний 3 – антемамарний (субареолярний) 4 – антемамарний (підшкірний)

Шляхи розкриття маститів

Субареолярний мастит

Інтрамамарні мастити

Розтин абсцесів роблять під наркозом. при анте та інтрамамарних абсцесах проводять радіальні розрізи, не заходячи на білясосковий кружок грудей: рубець може перешкоджати годуванню дитини груддю. Потім за допомогою пальця досліджують гнійні затьоки, з'єднуючи їх в одну спільну порожнину. Останню дренують смужками тонкої рукавичної гуми або пухко тампонують марлею (при великих гнійниках).

При ретромамарних абсцесах роблять півмісяцевий розріз під молочною залозою. Залозу відводять до гори, оголюють її задню поверхню. Гнійник розтинають радіальним розрізом.

Усі розкриті порожнини з'єднують в одну, ліквідуючи перетинки та глибокі кишені. Розкриту гнійну порожнину дренують. Молочну залозу опускають на місце, краї шкірного розрізу наближають кількома швами.

Останнім часом, якщо абсцес обмежений, роблять відсікання і видалення некротизованої тканини з накладанням первинних або первинно відстрочених швів, що скорочує терміни загоювання.

Мастит новонароджених Також мастит може проявлятись у новонароджених. Спостерігається як у дівчаток, так і у хлопчиків. Гнійний мастит розвивається в перші 2— 3 тиж. життя на тлі фізіологічного нагрубання залоз, залежного від переходу естрогенних гормонів від матері до плоду. Захворювання звичайно пов'язана з недостатнім доглядом за новонародженим (гнійничкові ураження шкіри, попрілості і т. п. ). Інфекція проникає в тканину залози через шкіру, лимфо і гематогенним шляхом. Діагноз. Мастит у новонароджених часто приймають за фізіологічне нагрубання залоз. Останнє відрізняється відсутністю місцевої запальної реакції і загальних порушень стану дитини.

Симптоми: «Синдром малих ознак" академіка О. І. Савицького: невмотивована слабкість, швидка стомлюваність; схуднення; анемізація (недокрів'я, що проявляється блідістю); психічна депресія; біль (на ранніх стадіях раку може бути відсутнім);

Діагностика РМЗ Клінічний огляд; Пальпація; Мамографія; УЗД молочних залоз та лімфовузлів, печінки; Біопсія (пункційна, трепан); Рентгенографія легень, кісток, скенування з Тх пірофосфатом; Маркери (СА 15 3, МСА)

Пальпація пахвинних ямок та краю великого грудного м'язу (Зоргієв вузол) (а) та під- та надключичних лімфатичних вузлів (б).

Клінічні прояви РМЗ Пальпація новотвору Ущільнення тканин біль Новоутвір та біль в пахвовій ямці Виділення із соска Деформація соска, ареоли Набряк шкіри, ерітема

Зовнішні ознаки раку МЗ: 1. Втягування шкіри 3. Язва на шкірі МЗ; під пухлину; . 2. Деформація та набряк МЗ; 5. Симптом “лимонної шкірки”; 4. Втягування соска;

Симптом "лимонної шкірки" при інфільтративній фомі раку молочної залози.

Рак молочної залози:

Пухлина правої молочної залози; застій в підшкірних венах.

Симптом втяжіння і фіксації соска

Методика проведення пункційної біопсії.

Мастограми в нормі: а) молода жінка; б) жінка похилого віку. Мастограми при патології: а) тінь пухлини з нерівними контурами мастограма характерна для злоякісної пухлини; б) тінь пухлини з точковими кальцинатами; в) оккультний (скритий) рак, виявлений за допомогою мастографії.

Термографічна картина молочної залози в нормі (зверху) та при раку (знизу - рак лівої молочної залози).

Ультразвукова діагностика залози Пухлина молочної залози ( темний простір між хрестиками).

Трансілюмінація кисти молочної залози

Лікування хворих на РМЗ Хірургія Променева терапія Хіміотерапія Гормонотерапія Реабілітація

Принципи хірургічного лікування рака молочної залози 1) радікалізм втручання , 2) додержання правил абластики за допомогою раціональних оперативних прийомів, 3) недопущення залишку в рані кліток пухлини

Сегментарна резекція молочної залози Показання: доброякісна пухлина Знеболювання – місцева анестезія Завдання – видалення шкіри, підшкірної клітковини і уражених часток залози в межах здорових тканин

Секторальна резекція молочної залози

Операція Galimberti V. 1993

Проста мастектомія (ампутація залози) Показання: доброякісна пухлина з підозрою на малігнізацію або рак Знеболювання – наркоз Завдання – видалення шкіри, підшкірної клітковини, молочної залози і фасції великого грудного м”яза

Видалення молочної залози — радікальна мастектомія (mastectomia radicalis) Показання: злоякісна пухлини Знеболювання : наркоз. Завдання операції за Холстедом-Майером. Видалення молочної залози , великого і малого грудинних м”язів, лімфатичних вузлів і клітковини підкрильцевої западини

Радикальна мастектомія

Радикальна мастектомія

Маститоподібна форма рака малочної залози

Вторинна постмастектомічна лімфедема без прогресування онкопроцесу

Вторинна постмастектомічна лімфедема (до і після лікування)

Ускладнення після оперативного втручання: зміни естетичного вигляду МЗ, що призводить до психоемоційних травм; - первинні та вторинні набряки кінцівки; - порушення рухливості у суглобах верхньої кінцівки ураженої сторони тіла;

Елефантіаз верхньої кінцівки

Реконструктивно-відновлюючі операції за допомогою аутом”язів

Схема підшкірної мастектомії з ендопротезуванням

Результат ендопротезування (через 1 місяць )

Результат ендопротезування (через 1 рік )

Pre and Post Expander and Implant Breast reconstruction

Плевральна пункція

Плевральна пункція

Резекція ребра

Резекція ребра

Травма грудей Відкрита Проникаюча Закрита Непроникаюча Розрив органів Забій органів Пневмоторакс Гідроторакс Пневмотроакс Гематома Емфізема

Гідроторакс Гемоторакс Хілоторакс Піоторакс Випітний

Пневмоторакс Зовнішній Відкритий Закритий Клапанний Внутрішній Змішаний

Доступи до органів грудної порожнини

Грудна порожнина

Плевральна порожнина

Середостіння

Середостіння

Середостіння

Вилочкова залоза

Перикард

Синуси перикарда – в місцях переходу епікарда в перикарда розташовуються пазухи: поперечна пазуха (sinus transversus pericardii), розташована на задній стінці перикарда, обмежена спереду початком висхідної аорти й легеневим стовбуром, позаду правим і лівим передсердям, вушками передсердь і передньою поверхнею верхньої порожньої вени, знизу й зверху поперечна пазуха замкнута. коса пазуха (sinus obloquies pericardii) , розташована в ниж їй частини заднього відділу перикарда нижче правої й левою сполучних складок перикарда. Спереду вона обмежена задньою поверхнею лівого передсердя, позаду задньої стенкою перикарда, ліворуч нижньою порожньою веною. передненижняя пазуха (sinus pericardii anterior inferior), лежить між диафрагмою й передньою грудною стінкою, досягаючи ділянки надчеревья.

Кровопостачання перикарда здійснюється: внутрішньою грудною артерією, a. pericardiacophrenica, r. mediastinales, aa. bronchiales, rr. esophagei, aa. intercostales. Вени перикарда утворять сплетення, відтік від якого відбувається по v. pericardiacophrenica, бронхіальним, медиастинальным, міжреберним і верхнім диафрагмальным венам.

Скелетотопія і голотопія серця Ліва межа передсердя 2 ребро Вушко – 3 ребро Верхівковий поштовх – 5 міжребровий проміжок Права межа Передсердя – 3 ребро 3 4 ребро за грудиною Вушко Вісь серця – 45 550

Сінтопія серця

Гемодинамика серця

Праві передсердя і шлуночек

Ліві передсердя і шлуночек

Клапани серця

Топ. анатомія серця

Топ. анатомія серця

Топ. анатомія серця

Кровопостачання серця

Різні типи коронарного кровобігу

Відходження вінцевих артерій

Судини В”єнсана. Тебезія

Екстракардіальні судини

Іннервація серця

Класифікація операцій на серці (за доступом) Відкриті Торакоскопічні Ендоваскулярні

Доступи до серця – бокова торакотомія

Доступи до серця - стернотомія

Ендоваскулярні втручання на серці Дилятаційні (балонна валвулопластика клапанних стенозів, вінцевих судин, коарктації аорти) Оклюзивні (закриття аномальних сполучень між порожнинами серця та крупними судинами) Ендопротезуваня (стентування вінцевих, легеневих судин, аорти)

Оперативні втручання при порушенні коронарного кровообігу транслюмінарна балонна ангіопластика вінцевих артерій з наступним стентуванням; аорто-коронарне шунтування; мамарно-коронарний анастомоз; газова ендартеректомія вінцевих артерій; ангіопластика коронарної артерії;

Черезшкірна транслюмінарна балонна ангіопластика вінцевих артерій з наступним стентуванням Черезшкірна – означає, що введення катетера в судину здійснюється через прокол шкіри. Транслюмінарная – означає, що всі маніпуляції проводяться через коронарні артерії. Коронарна – означає, що дії піддається коронарна артерія. Ангіопластика – означає, що проводиться відновлення просвіту судини. Балонна - означає, що відновлення просвіту ураженої артерії відбувається шляхом проведення катетера з балоном і подальшому його роздуванням. Метод в кардіохірургічну практику впроваджений в 1977 році A. Gruntzig. Сьогодні в світі виконується в рік більше 2, 5 млн. інвазівних втручань на коронарних судинах Позитивний результат досягається у 65% хворих. Кількість приступів знижується у 80% хворих, толерантність до фізичних навантажень збільшується у 90% пацієнтів.

1 етап - Коронарографія – це рентгеноконтрасний метод, що дозволяє точно встановити характер, місце, протяжність і ступінь звуження коронарної артерії.

2 етап- заведення катетера провідника 3 етап- заведення по провіднику катетера балона 4 етап- балонна дилатація

5 етап- заведення катетера зі стентом та стентування

Момент стентування

Черезшкірна транслюмінарна балонна ангіопластика вінцевих артерій з наступним стентуванням

Мамарно-коронарний анастомоз

Аортокоронарне шунтування

Аортокоронарне шунтування

Шунтування коронарних артерій без АШК з використанням кардіостабілізатора

Виділення великої підшкірної вени

Газова ендартеректомія коронарних артерій Операція полягає у відшаруванні та видленні за допомогою газу (300 400 мм рт. ст. , 15 л/хв. ) атеросклеротично зміненої внутрішньої оболонки коронарних артерій. Змінену інтиму видаляють через розтин, який потім ушивають за допомогою судинного шва або латки з аутовени.

Ангіопластика стовбура лівої коронарної артерії; Розкритий стовбур ЛКА Викроєна заплата з легеневої артерії

Коронарографія – це рентгеноконтрасний метод, що дозволяє точно встановити характер, місце, протяжність і ступінь звуження коронарної артерії.

Апарат і схема штучного кровообігу.

Вроджені вади серця (ВВС) аномалії структури і функції серцево судинної системи, що виникають в результаті порушення її ембріонального розвитку. ВВС – зустрічаються приблизно у 1% новонароджених і у 0, 2% дорослих, на їх долю припадає не більше 1% захворювань серцево судинної системи. Класифікація ВВС. Найбільш розповсюджені ВВС можна розділити на 3 групи. ВВС блідого типу зі скидом зліва направо: ∙ дефект міжшлуночкової перетинки (ДМШП); ∙ дефект міжпередсердної перетинки (ДМПП); ∙ відкрита артеріальна протока (ВАП). ВВС синього типу зі скидом справа наліво: ∙ транспозиція магістральних судин (ТМС); ∙ тетрада Фалло; ∙ атрезія тристулкового клапану (АТК). ВВС без скиду але з перешкодою викиду крові зі шлуночків: ∙ стенози легеневої артерії; стенози аорти; ∙ коарктація аорти.

Відкрита артеріальна (боталлова) протока (ВАП). Артеріальна протока (ductus arteriosus) з'єднує легеневий стовбур з початковим відділом спадної частини аорти. Довжина - 2— 3 мм. Через 2— 3 доби після народження протока закривається, а через 6 місяців – перетворюється в lig. arteriosum. У випадку незрощення протоки після народження кров з аорти під час систоли надходить у легеневий стовбур, що приводить до змішування в ньому артеріальній і венозній крові й утрудненню роботи правого шлуночка серця.

Принципи лікування ВАП Перев'язка, прошивання і роз”єднання кінців артеріальної протоки або апаратне роз”єднання протоки (апарат УАП). Ендовазальне введення в боталлову протоку воронки і кулькі.

Дефект міжшлуночкової перетинки (ДМШП); Вроджений ДМШП найчастіше розташовується - у верхній безсосочковій частині міжшлуночкової перетинки.

Принципи лікування ДМШП Паліативна операція Даммана – Мюллера Проводиться з 2 – 3 тижнів. Спосіб звуження легеневої артерії з метою зменшення легеневого кровотоку.

Принципи лікування ДМШП Радикальна корекція ДМШП Проводиться після 2 років, найкраще у віці 4 – 6 років. Доступ – серединна стернотомія. Підключають АШК. Можливі доступи до дефекту: Поздовжна вентрикулотомія передньої стінки ПШ, яка забезпечує найкращу експозицію дефекту, однак порушує скоротливу функцію ПШ. Поперечна вентрикулотомія ПШ на межі інфундибулярної частини і порожнини ПШ, яка менш травматична, але забезпечує гіршу експозицію дефекту. Доступ через ППС з розсуванням стулок трикуспідального клапану або відсіченням його медіальної стулки. Цей доступ виключає травму міокарду і тому він рекомендований при всіх типах дефекту, крім дефектів верхівкової частини і вивідного відділу ПШ. Доступ через передню стінку висхідної аорти, який проводиться за приєднання вираженої недостатності аортальних клапанів. Є два методи закриття дефекту: 1. Невеликі дефекти (05 – 1 см) закривають окремими П подібними швами. 2. Великі дефекти закривають заплатами з синтетичної чи біологічної тканини.

Дефект міжпересердної перетинки (ДМПП); Уроджений ДМПП найчастіше розташовується в місці овальної ямки міжпередсердної перегородки. Зустрічається ізольовано і у складі комбінованих пороків.

Радикальна корекція ДМПП Принципи лікування ДМПП Проводиться у віці 3 – 6 років. Доступ –правобічна передньобічна торакотомія у 4 му міжребер’ї. Підключають АШК (при великих дефектах). Передсердя розкривають широким поздовжним розрізом. Перетискаючи порожнисті вени, серце виключають з кровообігу. Після підключення АШК широко розкривають праве передсердя, знаходять ДМПП. Невеликий дефект закривають окремими П подібними швами або безперервним дворядним обвивним швом шовковою ниткою на атравматичній голці. Великі дефекти коригують за допомогою заплати з синтетичного матеріалу або з перикарду. Заплату фіксують попередньо накладеними на краї дефекту окремими П прдібними швами, або безперервним обвивним швом з додатковою фіксацією двома П прдібними швами з країв дефекту.

Тетрада Фалло Включає 4 анатомічні ознаки: «Тугое» заполнение правого желудочка (ПЖ), аорты (ао) и легочного ствола при тетраде Фалло. Ясно виден выраженный и низкий стеноз выходного отдела правого желудочка (показано стрелкой). Легочный ствол (ПС) развит удовлетворительно и равен примерно диаметру восходящей части аорты. «Тугое» заполнение правого желудочка (ПЖ), аорты (Ао) и легочного ствола (ЛС) при тетраде Фалло. Выраженный высокий стеноз выходного отдела правого желудочка и умеренный тубулярный стеноз легочного ствола (показано стрелками). Аорта расширена, расположена справа. стеноз ЛА – частіше підклапанний (інфундибулярний); великий високий ДМШП; декстрапозиція аорти з розміщенням її гирла над МШП так, що аорта отримує кров з обох шлуночків; гіпертрофія ПШ.

Принципи лікування тетради Фалло Паліативні операції спрямовані на збільшення легеневого кровотоку. . операція Блелока ( накладення анастомозу між лівою підключичною артерією й легеневим стовбуром), операція Поттса (з'єднання спадної частини аорти з лівою легеневою артерією), операція Мешалкіна ( накладання анастомозу між верхньою порожньою веною й легеневою артерією).

Принципи лікування тетради Фалло Радикальна корекція тетради Фалло спрямована на усунення або зменшення стенозу легеневого стовбура і ліквідацію дефекту міжшлуночкової перегородки. Проводиться не раніше 14 16 років. Доступ – серединна стернотомія. Підключають АШК. Розкривають правий желудочек і висікають фиброзно змінену м'язову тканину із внутрішньої поверхні вивідного каналу правого желудочка. Слідом за цим закривають дефект у межжелудочковой перегородці латкою із синтетичного матеріалу. При відсутності можливості усунення стенозу легеневого стовбура можна вдатися до правожелудочково легочному шунтування клапансодержащим протезом (кондуїтом).

Коарктация аорти Вроджена вада, що полягає у звуженні аорти в переходу дуги її в спадну частину на 1 2 см нижче місця отхождения лівої підключичної артерії. Оперативний доступ лівостороння бічна торакотомия з резекцією IV ребра. Після відведення легені й розсічення медиастиналыюй плеври оголюють звужений відділ аорти, на прилягаючі до звуження відділи аорти накладають вище й нижче місця звуження накладають затиски й виключена ділянка довжиною 2 3 див висікають. Якщо висічений відрізок не дуже великий й аорта досить еластична, накладають судинний анастомоз кінець у кінець. Якщо анастомоз накласти неможливо, застосовують синтетичні протези.

Радикальна корекція коарктації аорти Оперативний доступ лівостороння бічна торакотомия з резекцією IV ребра. Після відведення легені й розсічення медиастиналыюй плеври оголюють звужений відділ аорти, на прилягаючі до звуження відділи аорти накладають вище й нижче місця звуження накладають затиски й виключена ділянка довжиною 2 3 див висікають. Якщо висічений відрізок не дуже великий й аорта досить еластична, накладають судинний анастомоз кінець у кінець. Якщо анастомоз накласти неможливо, застосовують синтетичні протези.

. Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця

Оперативні втручання при порушенні коронарного кровообігу транслюмінарна балонна ангіопластика вінцевих артерій з наступним стентуванням; аорто-коронарне шунтування; маммарно-коронарний анастомоз; газова ендартеректомія з вінцевих артерій; ангіопластика стовбура лівої коронарної артерії;

Чрезшкірна транслюмінарна балонна ангіопластика вінцевих артерій з наступним стентуванням Чрезшкірна – означає, що введення катетера в судину здійснюється через прокол шкіри. Транслюмінарная – означає, що всі маніпуляції проводяться через коронарні артерії. Коронарна – означає, що дії піддається коронарна артерія. Ангіопластика – означає, що проводиться відновлення просвіту судини. Балонна - означає, що відновлення просвіту ураженої артерії відбувається шляхом проведення катетера з балоном і подальшому його роздуванням. Метод в кардіохірургічну практику впроваджений в 1977 році A. Gruntzig. Сьогодні в світі виконується в рік більше 2, 5 млн. інвазівних втручань на коронарних судинах Позитивний результат досягається у 65% хворих. Кількість приступів знижується у 80% хворих, толерантність до фізичних навантажень збільшується у 90% пацієнтів.

Чрезшкірна транслюмінарна балонна ангіопластика вінцевих артерій з наступним стентуванням

Чрезшкірна транслюмінарна балонна ангіопластика вінцевих артерій з наступним стентуванням 1 -й этап. Устье коронарной артерии катетеризируют проводниковым катетером. Через него проводят специальный проводник, по которому ("как по рельсу") к месту поражения будет доставляться необходимый инструмент. 2 -й этап. По проводнику к месту поражения доставляется баллон катетер и происходит предварительное расширение атеросклеротической бляшки. 3 -й этап. Баллон катетер меняют на баллон со стентом, который под рентгеноскопическим контролем подводят к месту предполагаемой имплантации. 4 -й этап. Баллон со стентом раздувают под давлением 10 14 атм. 5 -й этап. Баллон сдувают и извлекают из сосуда. 6 -й этап. Контрольная КВГ для определения правильности установки стента в коронарной артерии. 7 -й этап. Извлечение интродюсора из бедренной артерии и наложение давящей повязки на 24 ч.

- Аутовенозне аортокоронарне шунтування операція передбачає створення в обхід звуження (стенозу) коронарних артерій шунта (аутовени з нижніх кінцівок), один кінець якого вшивається в аорту, інший в коронарну артерію нижче за ділянку звуження.

Маммарно-коронарне шунтування операція при ішемічній хворобі серця з стенозом коронарних артерій, де в якості шунта використовується власна внутрішня грудна артерія, яку минувши звуження (стеноз) коронарної артерії, пришивається нижче за ділянку стенозу, що приводить до відновлення кровопостачання міокарду

Ушивання рани серця А Накладання швів тримачей на всю товщу лівого шлуночка. Рана закрита пальцями. Б – Накладання безперервного обвивного шва. Краї рани додатково зведені П подібними тримачами

Ранение сердца Темная непульсирующая кровь – ранение правого предсердия и полых вен Венозная пульсирующая – правый желудочек, легочная артерия Алая непульсирующая –левое предсердие, легочные вены Алая пульсирующая – аорта, левый желудочек

Сердце реципиента (ишемическая кардиомиопатия)

Сердце реципиента (ишемическая кардиомиопатия)

Пациент через 6 часов после трансплантации

Сегментарная резекция левого желудочка

Макроскопически видны абсцессы в верхней и нижней долях лёгкого

Реброво медіастинальний та діафрагмально медіастинальний синуси. 1 – aorta; 2 – n. phrenicus; 3 – sinus costomediastinalis; 4 – sternum; 5 – oesophagus; 6 – sinus phrenicomediastinalis; 7 – sinus phrenicocostalis; 8 – diaphragma.

Права та ліва легеня (медіальна поверхня)

Розподіл легень на зони (долі) за Лінбергом-Бодуліною На грудній клітинці проводяться дві лінії від остистого відростку ІІІ грудного хребця до початку VI реберного хряща відвід остистого відростку VII хребця IV реберного хряща

Розподіл легень на долі та сегменти

Топографія кореня легень

Середостіння

Пульмонектомія – видалення легені Передньобічна торакотомія, оголений корінь правої легені після розсікання середостінної плеври (а), пересічені артерія і верхня легенева вена, лігатура під нижньою легеневою веною (б): 1 – бронх; 2 – непарна вена; 3 – діафрагмальний нерв; 4 – легенева артерія; 5 – верхня легенева вена; 6 – нижня легенева вена.

Пульмонектомія – видалення легені. Шов бронха за методом Ринхоффа

Лобектомія – видалення частки легені Лобектомія (видалення верхньої частки лівої легені): а – перев’язані судини верхньої частки, видно місце поділу бронха верхньої частки; б – верхня частка видалена, кукса верхньочасткового бронха зашита.