Одесский государственный медицинский университет Кафедра детской хирургии Закрытые

Одесский государственный медицинский университет Кафедра детской хирургии Закрытые повреждения внутренних органов у детей ОДЕССА

Одесский государственный медицинский университет Кафедра детской хирургии Особенности травматологии детского возраста ОДЕССА

Актуальность проблемы В Украине каждый год вследствие различных травм погибает около 2000 детей, и в каждом четвертом случае причиной смерти является повреждение органов грудной клетки, в каждом пятом случае – травма органов брюшной полости. Ведущее место среди причин летальности занимает черепно-мозговая травма. Повреждения органов брюшной полости и грудной клетки, как и повреждения других органов и систем, встречаются чаще у мальчиков в возрасте 7 – 14 лет, что объясняется их активным и, часто, неконтролируемым поведением.

СТРУКТУРА ТРАВМ У ДЕТЕЙ БЫТОВОЙ ~ 70% До 3 лет - ожоги 30% - падение с кровати, коляски … ~20% - ушибы, несчастные случаи, отравления, утопления. 3 -6 лет – чаще падения, ушибы, порезы, повреждения костей. Старше 6 – возрастает число переломов, тяжелых травм при падениях с высоты УЛИЧНЫЙ ~ 20 -30% ДТП наиболее тяжелый вид травматиз ма ШКОЛЬНЫЙ ~ 2, 5% СПОРТИВНЫЙ ~ 2 -2, 5% 80% переломы ушибы, переломы – чаще в отсутствии тренера РОДОВОЙ Особенности: ~ 80 -85% мертворожденн ых имеют ЧМТ, повреждения позвоночника и спинного мозга Причины: патология родов, оказание акушерского пособия, реанимация Причины: насильственное сгибание, вытяжение, наклон, поворот головы.

ДЕТСКАЯ ТРАВМА Системный подход НПТ-АВС Вертолет Стандартное Рентгенологическое исследование Машина скорой помощи Педиатрический Реанимационный центр Компьютерная томография Ядерный магнитный резонанс Операционная Детское отделение Интенсивной терапии Промежуточное отделение Детская реабилитация Пребывание дома Диспансерное наблюдение

Актуальность проблемы A. Повреждения грудной клетки встречаются достаточно часто, они составляют до 3, 4 % всех травм детского возраста. B. Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, по данным разных авторов, наблюдаются в 10 -16 % всех травм. C. Повреждение полых органов брюшной полости (желудка и кишечника) чаще всего обусловлено открытыми проникающими ранениями, но у 2 – 6 % пациентов с тупой травмой живота происходит повреждение именно этих органов. A. Травма почек встречается у детей в 25 -27 % всех повреждений, возникающих в результате закрытой травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Травма грудной клетки закрытые и открытые с повреждением и без повреждения внутренних органов переломы ребер и грудины ушиб легкого разрывы легких с формированием гемоторакса, пневмоторакса или гемопневмоторакса открытый и напряженный пневмоторакс тампонада сердца баллотирующаяся грудная клетка

Жалобы Диагностика на боль при дыхании, одышку, кашель с кровянистой мокротой Клиника: выраженная одышка, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, раздувание крыльев носа, ослабленное поверхностное дыхание, резкая боль. Рентгенограмма: Картина гемоторакса Картина пневмоторакса

картина гемопневмоторакса пневмомедиастинум Продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение, признаки повреждения магистральных сосудов и крупных бронхов являются показаниями для срочной операции

Повреждения сердца и крупных сосудов Тампонада сердца Пункция при тампонаде

Классификация абдоминальной травмы у детей Закрытая 85 % Дорожнотранспортные происшествия Падение с высоты Сдавление Взрыв Проникающие 15% Огнестрельные Ушибленные раны Различные (стекло, колотые)

Механизм травмы Паренхиматозные органы : Прямой удар Сдавление Противоудар Другие Полые органы: Ушиб Непроникающий разрыв Полный поперечный разрыв Отрыв брыжейки

Структура повреждения органов при закрытой травме живота Почки – 27 % Селезенка – 27 % Печень – 15 % Тонкая кишка– 6 % Мочевой пузырь – 4 % ДПК – 3 % Толстая кишка – 2, 5 % Поджелудочная железа – 2, 5 %

Структура повреждения органов при проникающей травме живота Печень – 30 % Тонкая кишка– 22% толстая кишка – 15 % Желудок – 12 % ДПК – 5 % Сосуды – 4 % Почки – 3 % Диафрагма – 2, 5 %

Обследование Осмотр – ссадины, ушибы, гематомы, размозжение. Аускультация – кишечные шумы. Пальпация – болезненность, напряжение, вздутие. РЕКТАЛЬНЫЙ ОСМОТР

X-ray Обзорная рентгенограмма брюшной полости При тяжелой травме – рентгенограмма грудной клетки и таза. При наростающей гематурии – пиело- и цистография Ретроградная уретрография

Компьютерная томография

Повреждение паренхиматозных органов – внутрибрюшное кровотечение Болезненность Тахикардия Гипотензия Потеря сознания Бледность кожных покровов Анемия

Повреждения печени: 5 – 24 % Подкапсульные гематомы Разрыв капсулы и паренхимы Центральные разрывы печени 1 степень – ссадины и трещины ü 2 степень – трещины до половины толщины органа ü 3 степень – трещины больше половины + размозжение органа ü Ø Одномоментные разрывы Ø Двухмоментные разрывы

Показания к оперативному лечению: Усиление болезненности и напряжения Потребность в трансфузии более чем 40 ml/kg Сочетанное повреждение желудка и кишечника Клинически признаки ухудшения.

Клиническая картина повреждения печени: Ведущие симптомы – шок + кровотечение Внешний вид ребенка (бледность, синюшность, холодный пот) Нарушение дыхания (ритм, частота, глубина) Вынужденное положение (с-м «Ваньки-встаньки» ) Боль в животе Тошнота, рвота Симптом Кера, Куленкампфа Пульс, давление С-мы перитонизма

Повреждение печени

Повреждения печени

Повреждения селезенки Консервативное лечение – у гемодинамически стабильных пациентов Оперативное лечение – продолжающееся кровотечение, требующее трансфузии более чем 40 ml/kg, сочетанные повреждения желудка и кишечника, полный разрыв органа

Повреждения поджелудочной железы Абдоминальная боль Изнуряющая рвота Лихорадка Болезненность брюшной стенки Повышение амилазы крови

Повреждение полых органов – перитонит Абдоминальная боль Ригидность мышц Рвота Лихорадка Тахикардия

Рентген таза перелом таза Нормальная пиелография и уретрография

Повреждения ДПК

Повреждения полых органов

.

Перитониальный лаваж Показания: подозрение на абдоминальную травму у пациентов с нарушением сознания, необъяснимый шок. Противопоказания: множественные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, признаки обширной травмы живота требующей немедленного оперативного вмешательства, беременность.

Повреждение почек Малые повреждения: Ушибы Большие повреждения: Разрыв капсулы Повреждения почечного ложа Подкапсульные гематомы Глубокие разрывы паренхимы Размозжение почки Отрыв почки

Ультразвуковое исследование

Повреждения почек

Повреждения почек Ушиб Подкапсульная гематома Обширные разрывы

Разрыв мочевого пузыря интраперитониальные 20% екстраперитониальные 80%

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СКЕЛЕТА У ДЕТЕЙ 1. В структуре костной ткани преобладание органических веществ костной ткани 2. Наличие ростковых зон (метаэпифизарных и апофизарных) 3. Эластичный сумочно-связочный аппарат 4. Толстая эластичная обильно васкуляризованная надкостница

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ 1. Переломы встречаются редко. 2. Редко бывают травматические вывихи. 3. Редко встречаются оскольчатые переломы. 4. Часто переломы по зонам роста: эпифизиолизы, метаэпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, апофизиолизы. 5. Часто поднадкостничные переломы. 6. Часто переломы по типу «зеленой ветки» . 7. Переломы сопровождаются большим отеком. 8. Переломы сопровождаются большой гематомой. 9. Переломы у детей быстро срастаются.

ЭПИФИЗИОЛИЗ, АПОФИЗИОЛИЗ, ОСТЕОЭПИФИЗИОЛИЗ

ОСТЕОЭПИФИЗИОЛИЗЫ

Поднадкостничные переломы

Переломы по типу «зеленой ветки»

БОЛЬШОЙ ОТЕК, ГЕМАТОМА

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ Изолированные: - травматические - патологические - закрытые - открытые Множественные: повреждение двух и более сегментов Сочетанные: повреждения костей и других органов, полостей, тканей ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ - Эпифизарные - Физарные (эпифизиолизы, апофизиолизы) - Метафизарные - Диафизарные ПО ФОРМЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТИ - Поперечные - Косые - Спиральные - Оскольчатые

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ 1. ВЕРОЯТНЫЕ : локальная боль деформация нарушение функции 2. ДОСТОВЕРНЫЕ: ü крепитация отломков ü патологическая подвижность

Диагностика 1. Осмотр 2. Рентгенограммы в 2 -х проекциях ( при сомнении Рг контрлатерального сегмента) 3. Компьютерная томография

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (Волков М. В. ) - Щадящее отношение - Индивидуальный подход - Своевременная репозиция - Надежная фиксация - Ранняя функциональная реабилитация

Стадии сростания переломов 1 стадия – фиброзная мозоль (4 -5 сутки) 2 стадия – мягкая костная мозоль (7 -10 сутки – 1 -1, 5 месяца) 3 стадия – дозревание костных структур (2, 5 – 4 месяца)

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ - консервативные - оперативные 1. Иммобилизационный: полная неподвижность поврежденного сегмента (одномоментная репозиция+фиксация травмированного сегмента гипсовой повязкой) 2. Функциональный метод: неподвижность поврежденного сегмента + сохранение функции суставов 3. Комбинированный иммобилизационный метод : функциональный + а) репозиция отломков и образование первичной костной мозоли на вытяжении с дальнейшей иммобилизацией до образования прочной костной мозоли 4. Хирургический метод (составляет 3 -4%): фиксация спицами Киршнера, стержневыми аппаратами

Иммобилизационный: (одномоментная закрытая репозиция (по необходимости) + фиксация травмированного сегмента гипсовой повязкой)

ПО ХАРАКТЕРУ СМЕЩЕНИЯ - Без смещения - Со смещением по: - ширине - длине - оси (под углом) - ротационные СМЕЩЕНИЯ (диафизов и метафизов) По ширине – нет смещения – идеальное или анатомическое смещение на 1/3 – отличное смещение на ½ – хорошее смещение на 2/3 – удовлетворительное смещение полное – неудовлетворительное

Допустимые смещения По длине: 1. у новорожденных до 2 см 2. у грудных – до 1 см 3. Старше 3 лет – недопустимы Под углом: 1. у новорожденных до 30º 2. у грудных – до 10 -15º 3. Старше 3 лет – только до 5 -10º, 4. недопустимы угловые смещения при метафизарных переломах, эпифизиолизах РОТАЦИОННЫЕ СМЕЩЕНИЯ НЕДОПУСТИМЫ ВО ВСЕХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

Функциональный метод: - мягкое вытяжение - скелетное вытяжение репозиция во времени

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД Преимущества метода: v Высокая надежность v Отсутствие контрактур v Возможность коррекции положения отломков v Лечение повреждений мягких тканей v Использование физиотерапии Недостатки метода: Ø нетранспортабельность пациента Ø длительная госпитализация Ø вынужденное положение (застой в легких, пролежни) Ø наблюдение специалиста

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ

НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ