Одесский Государственный Медицинский Университет Кафедра детской хирургии Лекция

Одесский Государственный Медицинский Университет Кафедра детской хирургии Лекция: Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия Лектор: д. м. н, профессор Лосев А. А. Одесса

Соматические или инфекционные заболевания Дизентерия Пограничные Заболевания Хирургические Заболевания Геморрагическая болезнь новорожденных Инвагинация кишечника Геморрагический диатез Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки Портальная гипертензия Острые лейкемические и алейкемические процессы Болезнь Шенлейн-Геноха Грыжа пищеводного отверстия Кишечные паразиты Неспецифический язвенный колит Геморрагический гастрит Лимфогранулематоз кишечника Тифо-паратифозная инфекция Дивертикул Меккеля Острый и подострый гепатиты Гемофилия Полипы толстой кишки, болезнь Пейтц-Эгерса, болезнь Меллори-Вейса Удвоения кишечника, опухоли Обменный ретикулез

Новорожденные Грудной возраст 1 -3 года Старше 3 лет Старше 7 лет 1. родовая травма 2. гипоксия, асфиксия 3. транзиторная склонность (геморрагическая болезнь новорожденных 1. Инвагинация кишечника 2. Полипы толстой кишки Реже: удвоение кишечника, грыжи пищеводного отверстия 1. Дивертикул Меккеля 2. Удвоение кишечника 3. Полипы прямой кишки 4. Реже – с-м Шерешевского-Тернера (телеангиоэктазия) 5. Опухоли 1. Полипы прямой кишки 2. Реже – с-м Пейтц-Эгерса 3. Опухоли 4. Инвагинация 1. Портальная гипертензия 2. Геморрагический гастрит 3. С-м Меллори-Вейса 4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 5. Неспецифический язвенный колит

Причины кровотечений Из верхних отделов пищеваритльного тракта Из пищевода Портальная гипертензия Язвенный рефлюкс-эзофагит Из желудка Синдром Мелори-Вейса Язвенная болезнь желудка Из нижних отделов пищеваритльного тракта Из 12 перстной кишки Язвенная болезнь 12 -перстной кишки Из тонкой кишки Дивертикул Меккеля Дупликационные дивертикулы Сосудистые дисплазии (ангиоматоз, болезнь Рандю-Ослера) Синдром Пейца -Эгерса Из толстой кишки Полипы и полипоз Неспецифический язвенный колит Из прямой кишки Полипы и полипоз Трещина ануса

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛЬГОВЕРИ ШОКОВЫЙ ИНДЕКС Частота пульса в 1 мину Систолическое давление в мм рт. ст. • В норме шоковый индекс = 0, 5 - 0, 6. Если индекс Альговери 0, 7 -0, 8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0, 9 -1, 2 - 20% ОЦК (1000 мл), 1, 3 -1, 4 - 30% ОЦК (1500 мл), 1, 5 и более -40% ОЦК (более 2000 мл).

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения • Легкая (І ) степень кровотечения характеризуються снижением числа эритроцитов до 3, 0 х1012, гематокритом (Ht) не меньше 0, 3 умеренной бледностью кожных покровов. Частота сердечных сокращения (ЧСС) превышает возрастную норму на 10 -15% при нормальних показателях артериального давления (АД). ОЦК уменьшин на 15 -20% от нормальных величин. Шоковый индекс (ШИ) 0, 8 -1, 2. • Средняя (ІІ) степень кровопотери характеризуется снижением эритроцитов до 2, 5 х1012, Ht до 0, 2 -0, 25. Дети беспокойны, резкая бледность тело покрыто холодным липким потом, ЧСС превышает возрастные нормативы на 20 -30%, АД снижается на 10 -15%. ШИ – 1, 3 -2. • Тяжелая степень кровопотери соответствует снижению эритроцитов < 2, 5 х1012 , а Ht -< 0, 25. Дети заторможенны, нередко отмечается ступор, тело покрыто холодным липким потом, ЧСС превышает возрастную норму на 50%. АД снижается на 30% и более. ШИ - > 2, ОЦК снижается ≥ 35%.

Показатель Эритроциты Легкая степень Кровопотери 3 Средняя степень кровопотери 2, 5 Тяжелая степень кровопотери менее 2, 5 Гематокрит 0, 3 0, 29 -0, 25 менее 0, 25 Пульс Увеличен на 15 -20% Увеличен на 20 -30% увеличен на 50% АД Нормальное уменьшено на 30% Шоковый индекс 0, 8 -1, 2 Уменьшено на 1015% 1, 3 -2 ОЦК Уменьшено на 1520% Умеренная Уменьшено на 2530% Выраженная уменьшено на 35% Повышен или в норме Повышено или в норме Удлинено или в норме Повышена или в норме Снижено Ускорено Укорочено повышена или в норме Повышена Бледность кожи Уровень фибриногена Количество тромбоцитов Тромбиновое время Фибринолитическая активность более 2 Значительная

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

• Лабораторные и инструментальные методы диагностики. • 1. Общий анализ крови и мочи. • 2. Группа крови и Rh фактор. • 3. Коагулограмма. • 4. Биохимический анализ крови (развернутый). • 5. ЭКГ. • 6. Рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки. • 7. Рентгенография (контрастная) желудка. • 8. ЭФГДС. • 9. Спирография. • 10. УЗИ. • 11. Изучение секреторной активности желудка. • 12. Анализ кала на скрытую кровь.

• У больных с язвами могут развиваться следующие осложнения: vпенетрация, vперфорация, vстенозирование, vкровотечение v малигнизация.

Портальная гипертензия. Классификация Whipple и Linton. • Надпечёночный блок; • Внутрипечёночный блок; • Подпечёночный блок. • Смешанный блок

УЗИ картина воротной вены при портальной гипертензии

Порто-ренальное шунтирование при портальной гипертензии

Синдром Маллори-Вейса • Появление острых линейных розрывов слизистой оболочки желудка в области кардии, которые часто сопровождаются профузным кровотечением.

Причины • • • пароксизмальный кашель, многократная рвота, панкреатит, острый холецистит, большие физические нагрузки, травма живота.

ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА Предрасполагающие факторы: - дискоординрованная перистальтика, - недостаточность илеоцекльного клапана, - относительно длинная брыжейка кишечника. Производящие факторы: - неправильное введение прикорма, - кишечная инфекция

Тонкотолстокишечная инвагинация

Толстотолстокишечная инвагинация

Слепокишечная инвагинация

Кишечная инвагинация - пневмоирригография

Лечение инвагинации кишечника

Симптом «пчелиных сот»

Инвагинация кишечника

Дивертикул Меккеля • Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.

Эмбриология и анатомия • В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3 -5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают: 1. Свищи пупка полные и неполные; 2. Меккелев дивертикул; 3. Энтерокистому.

КЛИНИКА • Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений. • К осложнениям дивертикула Меккеля относятся: • • пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%; • • кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25, 3%; • • дивертикулит - 14%; • • грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%); • • пупочная фистула - 3, 4%; • • опухоли - 3%.

Полипы кишечника

Синдром Пейтц-Егерса • интестинальный полипоз с пятнистой пигментацией кожи лица, слизистых губ и щек. Передается а/д с полной пенетрантностью, но различной экспрессивностью. При этом на коже лица, особенно вокруг рта, на слизистой рта, реже — над локтями, на подногтевых ложах появляются мелкие пигментные пятна цвета “кофе с молоком”, напоминающие веснушки. Пятна появляются в раннем детстве или имеются уже с рождения. В тонкой кишке, реже — в желудке и толстой кишке обнаруживаются множественные гамартомные полипы со сравнительно низкой вероятностью малигнизации. В 50% всех случаев полипы находят и у ближайших родственников.

• Этапы экстренных мероприятий при остром кровотечении. • • • • • • • 1. Промывание ледяными расстворами Ледяная вода, изотоничкский р-р. натрия хлорида, 2% р-р натрия гидрокарботата, 5% р-р. , аминокапроновой кислоты 2. Гемостаз А) Эндоскопический Орошение источника кровотечения охложденнымс р-ром, АКК, 10% р-ром кальция хлорида, 0, 1% р-ром, норадреналина Диатермокоагуляция Фотокоагуляция Клеевая апликация Клипирование сосуда талическими клипсами Б) Эндоваскулярный Введение в артерию 0, 2 -0, 3 мл питуирина для иньекций, 1 мл 12, 5% р-ра етамзилата, 5 -10 мл, 5%р-ра АКК Емболизация артерий В) Терапевтический Введениде внутрь 5%р-ра АКК Введение внутримышечно 1% р-ра викасола, 12, 5% р-ра етамзилата, питутитрина Введение внутримышечно 10% р-ра кальция хлорида, р-ра фибриногена, 5% р-ра АКК, питуитрина, омепрозола, сандостатина. 3. Инфузионно – трансфузионная заместительная терапия Переливание компонентов крови, белковых препаратов, кровозаместительных жидкостей, использование зонда Блекмора. 4. При отсутствии эфекта - операция Показания к экстренной операции -продолжающееся кровотечение, которое принимает угрожающий характер, обобенно у больнх с геморрагическим шоком. - Продолжающееся кровотечение, когда при масивной кровопотери все консервативные меры, включая терапевтический, эндоскопический, эндоваскулярный гемостаз, неэфективны. - рецидивирующее кровотечение, которое появляется после короткого перерыва, особенно при язве ДПК, розмеценное постбульбарно с «видимым» сосудом на дне язвы.