Одесская областная клиническая больница Отделение торакальной хирургии Паллиативное

Одесская областная клиническая больница Отделение торакальной хирургии Паллиативное лечение рака лёгкого осложненного опухолевым стенозом бронха и лёгочным кровотечением, с применением малоинвазивных технологий Севергин В. Е. , Шипулин П. П. , Аграхари А. К. , Кирилюк А. А. , Поляк С. Д. , Тронина Е. Ю. Одесса 2015

• Только несколько болезней имеют столь волнующую и трагическую историю, как рак лёгкого R. Rigdon, H. Kirchoff

Не смотря на определенные успехи в лечении рака лёгкого, значительное количество больных подлежит паллиативному и симптоматическому лечению. Скрытое течение опухолевого процесса, длительное отсутствие явных клинических проявлений во многом определяет большие трудности современной диагностики рака легкого. Опыт подсказывает, что большинство больных из числа лиц с впервые установленными заболеваниями обращаются к врачу имея значительное распространение бластоматозных изменений в легком и в грудной полости (Бисенков Л. Н. 2006)

Так, из числа больных, поступающих на стационарное лечение в различные онкологические и хирургические лечебные учреждения, III и IV стадии заболевания устанавливаются от 40% до 75%, при этом IV стадия —у 12% (Березкин Д. П. с соавт. , 1990; Вагнер Р. И. с соавт. , 1990; Гагуа Р. О. , Кучава В. О. , 1990; Гиоргадзе Д. М. , 1989; Друкин Э. Я. , 1980; Колесников И. С. , 1975)

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО ü легочное кровотечение ü опухолевый стеноз трахеи и бронхов ü метастатический плеврит

Присоединение кровохарканья либо лёгочного кровотечения являются одними из наиболее тягостных симптомов не резектабельного рака. При раке легкого кровотечение как начальный симптом заболевания отмечается у 20% пациентов, а в финале заболевания кровотечение возникает у 60% больных (Перельман М. И. , 2006)

Нами разработан и внедрен в практику способ комбинированного паллиативного лечения рака лёгкого осложненного лёгочным кровотечением и опухолевым стенозом трахеи и бронхов. Первым этапом выполнялась эмболизация бронхиальных артерий кровоснабжающих опухоль (остановка и профилактика кровотечения) Вторым этапом мы стенозированного бронха выполняли эндоскопическую реканализацию

В клинике РЭЭБА в комбинации с реканализацией выполнена у 108 больных с не резектабельными формами рака лёгкого, осложненного кровохарканьем, легочным кровотечением, стенозом главного либо долевого бронхов. Все пациенты были проконсультированы в Одесском областном онкологическом диспансере, где им было отказано не только в оперативном, но и в каком либо другом виде специального лечения (лучевая, химиотерапия). Рекомендована симптоматическая терапия в лечебных учреждениях терапевтического профиля. Причина отказа от специальных методов лечения были – наличие кровохарканья либо легочного кровотечения, опухолевый стеноз трахеи и крупных бронхов с выраженной ДН и гнойно – септическими осложнениями.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ • Мужчины – 87 • Женщины – 21 • Центральный рак - 99 • Периферический с централизацией - 9

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ • III A ст. - 21 • III B ст. - 51 • IV ст. - 36

• Эмболизация бронхиальных артерий начиналась с катетеризацией бедренной артерии по Сельдингеру, только в одном случае была катетеризирована радиальная артерия у пациента с атеросклеротическим поражением подвздошных артерий. • После выявления и катетеризации бронхиальной артерии кровоснабжающую опухоль, выполнялась её эмболизация, с последующей контрольной ангиографией.

ОБЩИЙ ВИД ОПЕРАЦИОННОЙ

Эндоскопическая реканализация опухолевого стеноза бронхов выполнялась при помощи фибробронхоскопии и ригидной бронхоскопии. В тех случаях когда пациенту возможно было выполнить общее обезболивание, мы выполняли ригидную бронхоскопию с лазерной фотокоагуляцией опухоли. Нами использовался АИГ неодимовый лазер, длина волны 1, 064 нм. В тех случаях, когда общее обезболивание было противопоказано, реканализация бронхов выполнялась при помощи ФБС, под местной анестезией. Для электрокоагуляции использовали аппарат ЕХВА -350 М «Надія» . У 32 пациентов для реканализации использовался метод РЧА (радиочастотной термоабляции). Для выполнения данной методики применялся монополярный электрод для кардиоабляции и аппарат ФОТЕК -150, мощность воздействия 30 Вт, время 20 -30 секунд. У 18 пациентов эндоскопическая реканализация была выполнена под общим обезболиванием, у остальных 90 пациентов под местной анестезией.

СОСТОЯНИЕ ДО И ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ

В результате применения предложенного нами способа, удалось добиться остановки кровотечения у 94 (87%) больных, реканализация была выполнена всем 108 пациентам. Неэффективным гемостаз оказался у 9 (8, 3%) больных. Причинами явилась невозможность выполнить эмболизацию сосудов питающих опухоль и сложность в эндоскопической коагуляции поверхности опухоли (верхнедолевой бронх). Летальный исход от продолжающегося кровотечения наблюдался в 5 случаях, причина развитые анастомозы с малым кругом кровообращения.

• Прекращение кровотечения позволило в дальнейшем провести химиотерапию либо лучевую терапию у 79 (73%) больных. У остальных 24 (27%) пациентов химиолучевая терапии не проводились в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии, либо низкими функциональными показателями. • Рецидивы легочного кровотечения причинами были дальнейший наблюдались у 10 больных, рост раковой опухоли продолжающийся её распад. • Период наблюдения за пациентами составил в среднем 5 месяцев. и

• Выполнение эндоскопической реканализации бронхов позволило не только улучшить функциональные показатели пациентов в виде насыщения крови кислородом, но и способствовало остановке кровотечения. • Опыт проведения эндоскопического гемостаза при раке лёгкого показал эффективность этого метода при небольших кровотечениях и кровохарканье. • Однако при более интенсивных лёгочных кровотечениях данный вид гемостаза не эффективен. Ранее при использовании диатермокоагуляции для реканализации опухолевых стенозов, у 10% пациентов легочное кровотечение не только не останавливалось, но и усиливалось.

Все выше сказанное позволило нам разработать методику комбинированного гемостаза с реканализацией опухолевого стеноза трахеи и бронхов. Первоначальное применение РЭЭБА не только являлось эффективным способом остановки кровотечения, но и являлось методом его профилактики при выполнении эндоскопической реканализации опухолевых стенозов.

РАК ПРАВОГО ЛЁГКОГО КТ – ГРУДНОЙ КЛЕТКИ НА ФОНЕ ЛК

КТ КАРТИНА ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ (5 МЕС. )

КТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРАВЫЙ ГЛАВНЫЙ БРОНХ ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

КТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ НА ФОНЕ ЛК И СТЕНОЗА БРОНХА

КТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

КТ ДО И ПОСЛЕ КОПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАК ПРАВОГО ЛЁГКОГО ЦЕНТРАЛЬНАЯ ФОРМА

СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ - 5 МЕСЯЦЕВ

ПОВТОРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ БРОНХИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

ВЫВОДЫ Ø РЭЭБА является основным способом гемостаза при осложненных формах рака лёгкого Ø При центральных формах рака лёгкого, осложненных кровотечением, целесообразно сочетать РЭЭБА с эндоскопической лазерной и диатермокоагуляцией опухоли Ø Применение метода РЧА для устранения ателектаза бронха требует дальнейших клинических исследований Ø Нуждается в дальнейшем изучении целесообразность комбинации вышеуказанных методов, как этапа подготовки к выполнению химиолучевой терапии

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ