ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ № 2 МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ з теми: «Акушерські кровотечі» Затверджено на методичній нараді кафедри «_31» _серпня_2015 р. , протокол № ____. Завідувач кафедри з. д. н. т. України д. мед. н. професор ______Зелінський О. О. 2015

Одесский национальный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Акушерские кровотечения Доктор мед. наук, профессор Шаповал Н. В.

Головні аспекти Глобальної стратегії ВООЗ, 2004 г. в сфері РЗ Ухвалена представниками 191 країни ü планування сім’ї та безпліддя; ü материнське та перинатальне здоров’я; ü інфекції, що передаються статевим шляхом (в тому числі ВІЛ і рак шийки матки); ü небезпечний аборт; ü сексуальне здоров’я; ü здоров'я підлітків.

Эпідеміологія МАК • Найбільш часта причина материнскої смертності у країнах, що розвиваються – 150 тис. щорічно (99%) • 29% - серед причин випадків материнскої смертності в США (1987 -2000 рр. ) • Серед причин материнскої летальності складають 20 -25% • Складають від 3 до 8% по відношенню до загальної кількості пологів • За даними ВООЗ від акушерських кровотеч в рік гине 125 -150 тис. жінок

МЗ Украины Приказ № 205 от 24. 03. 2014 О внесении изменений к приказам МЗ Украины от 29 декабря 2005 года № 782 и от 31 декабря 2004 года № 676

Кровотечения в I половине беременности - Самопроизвольный выкидыш; - Пузырный занос; - Внематочная беременность (в том числе шеечная беременность).

Кровотечения во II половине беременности: - Предлежание плаценты; - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - Разрыв матки.

Кровотечения во время родов: I период: - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - Предлежание плаценты; - Разрыв матки; - Разрыв шейки матки.

II период: - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; - Разрыв матки;

III период: - Патология прикрепления плаценты; - Задержка, защемление плаценты; - Разрыв мягких тканей родовых путей.

Послеродовое кровотечение: - Гипотоническое кровотечение; Задержка частей последа; Разрыв мягких тканей половых путей; Разрыв матки; Эмболия околоплодными водами; Коагулопатическое кровотечение.

Кровотечения, что не связанны с беременностью: - Полип шейки матки; - Рак шейки матки.

Самопроизвольный аборт Классификация. - Угроза прерывания беременности (угроза аборта); - Начавшийся аборт; - Аборт в ходу; - Неполный самопроизвольный аборт; - Полный самопроизвольный аборт; - Несостоявшийся аборт.

Клинико – диагностические критерии Симптомы прерывания беременности: - Болевой синдром: связанный с сокращением матки; - Повышенный тонус матки; - Кровотечение разной степени интенсивности; - Структурные изменения шейки матки.

Клиника: - Боль схваткообразного характера; - Кровотечение разной интенсивности.

Диагностика: - Оценка общего состояния беременной; - Осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное обследование; - Оценка величины кровопотери.

Лечение: - Инструментальное выскабливание матки; - 10 ЕД окситоцина внутривенно капельно или 0, 5 мкг метилэргобревина в/в или в/м; - При продолжении кровотечения 800 мкг мизопростола ректально; - Восстановления объема кровопотери по показателям; - Антибактериальная терапия по показаниям;

Предлежание плаценты Шифр МКБ-10 -О 44. 0 -Предлежание плаценты уточненное, без кровотечения; О 44. 1 -Предлежание плаценты с кровотечением. Частота 0, 5 -0, 8% от общего количества родов

Классификация предлежания плаценты 1. Полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев; 2. Неполное предлежание – плацента частично перекрывает внутренний зев; А) боковое предлежание – внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади; Б) краевое предлежание – к внутренему зеву подходит край плаценты. 3. Низкое прикрепление плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева.

Клинические симптомы Патогномический симптом – обязательное кровотечение, с 12 до 40 недель. Анемизация Частым является неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.

Диагностика 1. Анамнез. 2. Клинические проявления – появление кровотечения. Акушерское исследование: А) наружное обследование: - Высокое стояние предлежащей части; - Косое, поперечное положение плода; - Тонус матки не повышенный; Б)внутреннее обследование (только в условиях развернутой операционой): - Тестоватось тканей сводов, пастозность, пульсация сосудов; - Невозможность через свод пропальпировать предлежащую часть. Ультразвуковое сканирование

Лечение Принцип ведения пациенток с предлежанием плаценты: 1. Кровопотери (до 250 мл), отсутствие симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствия родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель – выжидательная тактика. 2. При остановке кровотечения – УЗ – исследование, подготовка легких плода. 3. В случае прогрессирующей кровопотери (больше 250 мл) срочное разрождение.

Клинические варианты: Кровопотеря (до 250 мл) при недоношенной беременности: Госпитализация; Токолитическая терапия по показаниям; Ускорение дозревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течении 2 суток); Мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода; При прогрессировании кровотечения больше 250 мл – родоразрешение путем кесарево сечения. 2. Кровопотеря значительная (больше 250 мл) при недоношенной беременности; 3. Кровопотеря(до 250 мл) при доношенной беременности; 4. Кровопотеря (больше 250 мл) при доношенной беременности; 5. Полное предлежание, без кровотечения госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение в сроке 37 – 38 недель. При возобновлениии кровотечения после операции кесарево сечения и достижения кровопотери 1% от массы тела – срочная релапаротомия, экстирпация макти без придатков, при необходимости – перевязка внутренних подвздошних артерий специалистом. 1. -

Лечение Пабал (карбетоцин) – первый агонист окситоцина продолжительного действия для профилактики атонии матки и предотвращения акушерского кровотечения. Пабал: 1) Долговременный эффект – утеротонический эффект длиться 4 -6 часов; 2) Быстрый эффект – достигается в течении 1 - 2 мин. ; 3) Простое и удобное применение – одна внутривенная инъекция, которая устраняет потребность применения несколькочасовых инфузий окситоцина.

Реместип (терлипрессин) - При кровотечениях желудочно – кишечного тракта и мочеполовых путей (напр. На фоне язвы желудка и двенадцатиперстной кишки); - При маточных кровотечениях, обусловленных функциональными нарушениями или другими причинами; - При кровотечениях, связаных с хирургическими вмешательствами, в часности на органах брюшной полости й малого таза; - Местно – при гинекологических вмешательствах на шейке матки. - Транексам (транексамовая к-та): - ГЕМАКСАМ (Ингибитор фибринолиза – фарм. группа) - 1. Антифибринолитическая активность превосходит ЭАКК в 10 -20 раз. - 2. Пиковая концентрация в плазме крои в течении 1 часа

Хирургический этап(лапоратомия) остановки кровотечения 1. 2. 3. 4. 5. 6. После лапаротомии - инъекция динопростона непосредственно в миометрий в дозе 250 мкг. Ишемизация матки достигается путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий. Наложение гемостатических компрессионных швов (по Б – Линчу, Перейра и др. ). Возможно последующее введение гемостатического баллона. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при кровопотере более 1500 мл рекомендуется сразу перевязывать внутренние подвздошные артерии). Ангиографическая эмболизация. Ампутация или экстирпация матки.

Принципы адекватной инфузионно – трансфузионной терапии Основные правила: 1. При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объёмную скорость и длительность переливания. 2. 6 – 10% растворы гидроксиэтилированного крахмала. 3. Применение альбумина 10 – 20% показано при гипопротеинемии (снижение общего содержания белка в крови ниже 50 г/л), но не для стабилизации гемодинамики.

4. Свежезамороженную плазму вводят только для восполнения факторов свёртывания крови при кровотечении. Плазма стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики. 5. Применение ингибиторов протеаз и средств, блокирующих дейтвие плазмина. 6. Применение перфторуглеродов (перфторан). 7. Соотношение коллоиды/кристаллоиды составляет 2: 1. 8. Утраченный объём крови следует восполнять постепенно, 70% в течение 1 - 2 ч. 9. Зависит от тяжести кровопотери. Введение эритроцитной массы (срок хранения препарата – не более 3 сут) 70 г/л, показатели гематокрита менее 25.

10. Обьем кровопотрери: 200 мл потери – 750 мл массы, 2500 мл – 1250 мл. Если в течении первых 12 ч удаётся восполнить 70% кровопотери, можно надеяться на благоприятный исход. 11. Критерии эффективности лечения: окраска и температура кожных покровов, частота сердечных сокращений, величина АД и центрального венозного давления, почасовый диурез, показатели гематокрита, кислотно – основное состояние крови. 12. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, когда в стационаре не оказывается кровезаменителей.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Шифр МКБ-10 О 45 Преждевременная отслойка(отторжение плаценты) О 45. 0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертывания крови О 45. 8 Другая преждевременная отслойка плаценты О 45. 9 Преждевременная отслойка плаценты не уточненная Отслойка плаценты БДВ

Классификация: 1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты) 2. Частичная отслойка: - краевая - центральная

Может быть у беременных в случае следующей патологии: - Гестозы; Заболевания почек; Изоимунный конфликт между матерью и плодом; Перерастяжение матки (многоводие, многоплодность, большой плод); Заболевание сосудистой системы; Сахарный диабет; Заболевание соединительной ткани; Воспалительные процессы матки, плаценты; Аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

Непосредственной причиной может быть: - Физическая травма; - Психическая травма; - Внезапное уменьшение объема околоплодных вод; - Абсолютно или относительно короткая пуповина; - Патология сократительной деятельности матки.

Клинические симптомы: Болевой синдром: острая боль в проэкции локализации плаценты. Боль при центральной отслойке и может быть не выраженная при краевой отслойке. На задней стенке боль может имитировать почечную колику. 2. Гипертонус матки вплоть до тетании, который не снимается спазмолитиками, токолитиками. 3. В зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительной до массивной. Если формируется ретроплацентарная гематома, наружное кровотечение может отсутствовать. 1.

Диагностика: 1. Оценка состояния беременной; 2. Наружный акушерский осмотр: - Гипертонус матки; - Матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента рассположена по передней стенке; - Болезненность при пальпации; - Затруднение или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода; - Появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское обследование: - Напряженность плодного пузыря; - При излитии околоплодных вод – возможна их окраска кровью; - Кровотечение разной интенсивности из матки. 4. УЗ – исследование (эхо – негативный очаг между маткой и плацентой).

Лечение: 1. 2. 3. Срочное родоразрешение путем кесарево сечения. При наличии признаков матки Кувелера – экстерпация матки без придатков. Возобновление величины кровопотери, лечение геморагического шока и ДВС – синдрома. В случае не прогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для дозревания легких плода). Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.

Особенности кесарево сечения: - Предварительная операции амниотомия (если есть условия); - Обязательная ревизия стенок матки (особенно наружная поверхность) с целью исключения маточно – плацентарной апоплексии; - Экстерпация матки без придатков; - При небольшой площади апоплексии -2 – 3 очага малого диаметра 1 – 2 см, или одно - до 3 см), при необходимости сохранить детородную функцию, консилиумом решается вопрос о сохранении матки. Хирурги наблюдают некоторое время (10 – 20 мин. ).

Эмболия околоплодными водами I. Причины которые повышают внутриматочное давление: Бурная родовая деятельность; Быстрые роды; Применение больших доз окситоцина; Многоводие; Большой плод; Многоплодная беременность; Тазовое предлежание; Дистоция шейки матки; Переношенная беременность; Запоздалый разрыв плодного пузыря; Грубые манипуляции во время родоразрешения;

II. Причины, которые вызывают зияние маточных сосудов: - Гиповолемия любого происхождения; - Преждевременная отслойка плаценты; - Предлежание плаценты; - Ручное отделение и выделение последа с полости матки; - Кесарево сечение; - Гипотония матки.

Диагностика эмболии околоплодными водами базируется на оценке клинической симптоматики, лабораторном обследовании и дополнительных методах исследования.

Клинические признаки: Чувство страха; Беспокойство, возбуждение; Озноб и гипертермия; Кашель; Внезапная бледность или цианоз; Резкая боль за грудиной; Отдышка, шумное дыхание; Снижение АД; Тахикардия; Коагулопатическое кровотечение с родовых путей или других травмированных мест; - Кома; - Судороги; - Смерть в случае фибрилляции желудочков в течении нескольких минут. -

Лабораторные признаки – признаки гипокоагуляции и повышение СОЕ (В).

Дополнительные признаки обследования: - ЭКГ – синусная тахикардия, гипоксия миокарда, острое легочное сердце (SIQIII P – pulmonale) - Рентгенологические изменения характеризируются картиной интерстициального сливного пневмонита ( «бабочка» )

Дифференциальная диагностика: - Инфаркт миокарда; Тромбоэмболия легочной артерии; Воздушная эмболия; Синдром Мендельсона.

Неотложная помощь Необходима консультация кардиолога, невропатолога, сосудистого хирурга.

Лечебная тактика: 1. 2. 3. 4. 5. Во время беременности или родов – срочное родоразрешение. Лечение кардио – пульмонального шока или проведение сердечно – легочнойреанимации. Коррекция коагулопатии. Своевременное и в полном обьеме хирургическое вмешательство при кровотечении. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

Первоочередные действия: При остановке кровообращения – проведение сердечно – легочной реанимации. 2. При увеличение признаков дыхательной недостаточности – интубация трахеи и ИВЛ 100% кислородом с положительным давлением в конце выдоха + 5 см вод ст. 3. Пункция и катетеризация подключичной или внутренней яремной вены с обязательным контролем ЦВД. Набрать 5 мл крови для исследования коагулограммы и наличия элементов околоплодных вод. 4. Катетеризация мочевого пузыря постоянным катетером Фолея. 1.

Мониторинг жизненно – важных функций должен включать: - Измерение АД каждые 15 мин. ; ЦВД; ЧСС; ЧД; Пульсоксиметрия; ЭКГ; Почасовой диурез и общий анализ мочи; Термометрия; Рентгенография органов грудной клетки; Общий анализ крови, Ht; тромбоциты; Коагулограмма; Кислотно – основное состояние и газы крови; Биохимическое исследование крови и содержание электролитов;

Дальнейшая лечебная тактика: 1. 2. 3. 4. 5. Если ЦВД˂8 см вод. ст. – коррекция гиповолемии путем введения коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2: 1 со скоростью 5 – 20 мл/мин. При ЦВД˃8 см вод. ст. проводится инотропная поддержка: дофамин (5 -10 мкг/кг/мин. ) или добутамин(5 – 25 мкг/кг/мин. ). Одновременно с симпатомиметической терапией применяют глюкокортикоиды: преднизолон до 300 – 400 мг или гидрокортизон – 1000 -1500 мг. (С). Борьба с коагулопатией. Предотвращение развития инфекционных осложнений.

Кровотечение в последовом и послеродовом периодах Шифр МКБ – 10 – О 72 Послеродовое кровотечение – это потеря крови 0, 5% или больше от масы тела после рождения плода. Класификация по МКБ – 10: О 72. 0 – Кровотечение в третьем периоде родов О 72. 1 – Другое кровотечение в раннем после родовом периоде О 72. 2 – Позднее или вторичное послеродовое кровотечение О 72. 3 – Послеродовое нарушение свертывания крови

Типы послеродовых кровотечений: 1. Кровотечения в третьем периоде родов. 2. Первичные (ранние) послеродовые, которые возникают в раннем послеродовом периоде или в течение 24 часов после родов. 3. Вторичные (поздние) послеродовые кровотечения, которые возникают после 24 часов и до 6 недель после родов.

Кровотечение в последовом (третьем) периоде родов Причины: - Задержка части плаценты или оболочек; - Патология прикрепления плаценты; - Защемление плаценты; - Величина кровопотери зависит от вида нарушения прикрепления плаценты: полного, частичного прирощения или проростание плаценты.

Клинические проявления: Отсутствие признаков отслойки плаценты в течении 30 мин без значительной кровопотери – патология прикрепления или проростания плаценты. 2. Кровотечение начинается сразу после рождения последа – задержка частей плаценты или оболочек. 3. Кровотечение начинается после рождения ребенка без отделения плаценты – защемление плаценты, неполное прирощение плаценты. 1.

задержкой, патологией прикрепления или защемления плаценты Алгоритм оказания медицинской помощи: 1. Катетеризация периферической или центральной вены зависимо от величины кровопотери и состояния женщины. 2. Опорожнение мочевого пузыря. 3. Проверка признаков отделения последа ручными приёмами. 4. В случае защемления последа наружный массаж матки, наружные приёмы удаления последа. 5. В случае задержки частей плаценты или оболочек – ручное обследование полости матки под в/в наркозом.

6. В случае нарушения механизма отделения плаценты и отсутствия кровотечения – ожидание в течении 30 мин. (у беременных с группы риска – 15 мин. ); 7. При появлении кровотечения – срочное ручное отделение плаценты и выделение последа под в/в наркозом. 8. Введение утеротонических средств – 10 -20 ЕД окситоцина в/в на 400 мл физиологического раствора в/в капельно. 9. При условии истинного приращения или прорастания плаценты – лапаротомия, экстирпация матки без придатков. 10. Оценка величины кровопотери (дополнение N 1) и восполнение величины ОЦК.

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение Причины раннего послеродового кровотечения: - Гипотония или атония матки (в 90% случаев); - Задержка частей плаценты или оболочек; - Травматические повреждения родовых путей; - Нарушение свертывания крови (афибриногенемия, фибринолиз); - Первичные заболевания крови.

Алгоритм оказания медицинской помощи: 1. - 2. 3. Общий осмотр роженицы: Оценка величины кровопотери доступным методами (дополнение N 1); Оценка состояния роженицы: жалобы, АД, частота пульса, цвет кожи и слизистых оболочек, количество мочи, наличие и стадия геморрагического шока. Срочное лабораторное обследование: Определение уровня гемоглобина, гематокрит; Коагулограмма (количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, время свертывания крови); Группа крови и резус – фактор; Биохимические обследования по показаниям. Катетеризация периферической или центральной вены в зависимости от величины кровопотери и состояния женщины.

4. Опорожнение мочевого пузыря. 5. Начало или продолжение введения утеротоников: 10 – 20 ЕД окситоцина в/в на 400 мл физиологического раствора (А). 6. Проведение ручного обследования полости матки под в/в наркозом (оценка целостности стенок матки, особенно левой стенки матки, удаление сгустков крови или остатков плаценты или оболочек). 7. Осмотр родовых путей и восстановление их целостности. 8. Наружный массаж матки. 9. В случае продолжения кровотечения дополнительно вводят 800 мкг мизопростола ректально (А).

10. Восстановление ОЦК и кровопотери. 11. Кровопотеря 1, 5% и больше от массы тела – оперативное лечение : экстирпация матки без придатков, при условии продолжения кровотечения – перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, что владеет этой операцией. 12. При подготовке к оперативному лечению с целью уменьшения кровопотери временная бимануальная наружная или внутренняя компрессия матки. 13. При продолжении кровотечения после экстирпации матки – тугая тампонада брюшной полости и влагалища (до остановки кровотечения брюшную полость не зашивать).

После родовое вторичное (позднее) кровотечение Основные причины поздних послеродовых кровотечений: - Задержка частей плаценты или последа; - Отхождение некротических тканей после родов; - Расхождение швов и раны матки ( после кесарево сечения или разрыва матки). Чаще всего позднее послеродовое кровотечение возникает на 7 – 12 день после родов.

« 4 Т» в понятии послеродовых кровотечений «Тонус» – атония или гипотония матки; «Ткань» - остатки плацентарной ткани; «Травма» – разрывы матки, травма родовых путей, выворот матки; «Тромбин» - уже существующее или приобртенное нарушение коагуляции.

Алгоритм оказания медицинской помощи: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Оценка величины кровопотери доступными методами (приложение N 1). Катетеризация периферической или центральной вены. Инструментальная ревизия полости матки под в/в наркозом. В/в введение утеротоников (окситоцина 10 – 20 ЕД на физиологичном растворе – 400, 0 или 0, 5 мкг метилэргометрина). В случае продолжения кровотечения – мизопростол 800 мкг ректально (А). Возобновление объема ОЦК (приложение N 2). При кровопотере ˃ 1, 5 % массы тела – лапаротомия, экстирпация матки, при условии продолжения кровотечения – перевязка внутренних подвздошных артерий.

Профилактика послеродовых кровотечений: Во время беременности: Оценка факторов риска возникновения кровотечений; Диагностика и лечение анемии; Госпитализация в родильный дом; Во время родов: Обезболивание родов; Избежание продолжительных родов; Активное введение третьего периода родов; Использование утеротонических препаратов в/маточно в третьем периоде родов; Рутинный осмотр и оценка целостности плаценты и оболочек; Профилактика травматизма во время родов; 3. После родов: Обследование и осмотр родовых путей; Внимательное наблюдение в течении 2 часов после родов; У беременных групп риска в/в капельно введение 20 ЕД окситоцина в течении 2 часов после родов. 1. 2. -

Методы определения величины кровопотери 1. Метод Либова Объем кровопотери определяется после взвешивания салфеток пропитанных кровью. Объем кровопотери = В/2 х 15 % ( при кровопотере меньше 1000 мл ) или х 30 % (при кровопотере больше 1000 мл) Где В – вес салфеток, 15 % и 30 % - величина ошибки на околоплодные воды, дезрастворы.

2. Формула Нельсона Процентное соотношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом:

3. Определение кровопотери по плотности крови и гематокрита Плотность крови, кг/мл Гематокрит Объем кровопотери, мл 1057 - 1054 44 - 40 До 500 1053 - 1050 38 - 32 1000 1049 - 1044 30 - 22 1500 Меньше 1044 Меньше 22 Больше 1500

4. Шоковый индекс Альговера Где ЧСС – частота сердечных сокращений. Адс – систолическое артериальное давление В норме индекс Альговера = 1. По величине индекса можна сделать выводы о величине кровопотери Индекс Альговера Объем кровопотери (в % от ОЦК) 0, 8 и меньше 10% 0, 9 – 1, 2 20% 1, 3 – 1, 4 30% 1, 5 и больше 40%

Геморрагический шок в акушерстве Шифр МКБ – 10 – О 75. 1 Геморрагический шок – состояние тяжелых гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают вследствие кровопотери и характеризируются неспособностью системы кровообращения обеспечить адекватную перфузию жизненно важных органов через несоответственость объема циркулирующей крови объему сосудистого русла. Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15 – 20 % ОЦК или 750 – 1000 мл. Кровотечение, которое превышает 1500 мл (25 – 30 % от ОЦК или 1, 5 % от массы тела) считается массивным.

Таблица 1. Классификация геморагического шока за клиническим течением и степенью тяжести. Степень тяжести шока Стадии шока Объем кровопотери % ОЦК % массы тела 1 Компенсированный 15 - 20 0, 8 – 1, 2 2 Субкомпенсированный 21 - 30 1, 3 – 1, 8 3 Декомпенсированный 31 - 40 1, 9 – 2, 4 4 Необратимый ˃40 ˃2, 4

Таблица 2. Критерии тяжести геморрагического шока Показатель Степень шока 0 1 2 3 4 Потеря крови (мл) ˂750 - 1000 - 1500 - 2500 ˃2500 Потеря крови (% ОЦК) ˂15 % 15 – 20 % 21 – 30 % 31 – 40 % ˃40% Пульс, уд. /мин. ˂100 - 110 – 120 - 140 ˃ 140 или ˂ 40* Систолическое АД, мм. рт. ст. N 90 - 100 70 - 90 50 - 70 ˂ 50** Шоковый индекс 0, 54 – 0, 8 - 1 1 – 1, 5 - 2 ˃2 ЦВД, мм. вод. ст. 60 -80 40 - 60 30 - 40 0 - 30 ≤ 0 Тест «белого пятна» N(2 с) 2– 3 с ˃3 с ˃3 с Гематокрит л/л 0, 38 – 0, 42 0, 30 – 0, 38 0, 25 – 0, 30 0, 20 – 0, 25 ˂ 0, 20 Частота дыхания за мин. 14 - 20 20 - 25 25 - 30 30 - 40 ˃ 40 Скорость диуреза мл/час. 50 30 -50 25 - 30 5 -15 0 -5 Психический статус Спокойствие Незначител ьное беспокойств о Тревога, умеренное беспокойст во Беспокойст во, страх или спутанност ь сознания Спутанность сознания или кома

Общие принципы лечения острой кровопотери: 1. 2. 3. 4. 5. Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами в зависимости от причины развития кровотечения. Восстановление ОЦК. Обеспечение адекватного газообмена. Лечение органной дисфункции и профилактики полиорганной недостаточности. Коррекция метаболических нарушений.

Первоочередные действия при возникновении геморрагического шока. 1. 2. 3. 4. 5. Оценивают жизненно важные функции (пульс, АД, частота и характер дыхания, психический статус). Оповещают ответственного дежурного акушер – гинеколога, начмеда о возникновении кровотечения и развитие геморрагического шока, мобилизируют персонал. Ингаляция кислорода через интраназальные катетеры или маску (10 -15 л/мин). Поднимают ноги больной или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга). Поворачивают беременную на левый бок для предупреждения развития аорто – кавального синдрома, уменьшение риска аспирации при рвоте и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

5. Катетеризируют одну – две периферические вены катетерами большого диаметра (NN 14 – 16 G). При существующей возможности доступа к нескольким периферическим венам не следует спешить с катетеризацией центральных вен потому, что при их катетеризации существует большая вероятность возникновения осложнений. При условии развития шока 3 – 4 степени необходима катетеризация трёх вен, при этом одна из них должна быть центральной. Преимущество при катетеризации вены предоставляют венесекции v. Brahiales или пункции и катетеризации за Сельдингером v. Jugularis interna.

6. Набирают 20 мл крови для определения группы и резус – принадлежности, перекрестной совместимости, определения гематокрита и гемоглобина, прикроватный тест, коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время, МНО, фибриноген) выполняют тест Ли-Уайта и паралельно начинают инфузию кристаллоидов. 7. Проводят ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6 -8 л/мин. Через носолицевую маску или носовую канюлю.

Дальнейшие действия для лечения геморагического шока Инфузия кристаллоидов (Стерофундин, раствор Рингера-лактата ) и коллоидов (Гелофузин, ГЭК). Темп, объем и компонентность инфузионной терапии определяется степенью шока и величиной кровопотери. При условии развития шока 2 – 3 ст. , темп инфузии равняется 200 – 300 мл/мин. На безопасном уровне 2 литра за час (В). Лечение геморрагического шока является более эффективным не позднее 30 мин. от развития первых проявлений шока (А). 1.

Таблица 3. Инфузионно – трансфузионная терапия акушерской кровопотери Объем кровопотери % ОЦК % от массы тела Инфузионные среды Рин Гелофуз Свежез Альбу герл ин аморож мин акта еная (10 – т плазма 20 %) До 25% (до До 1, 5 % 1 – 2 1, 25 л ) л Эритро цитарн ая масса Тромбоко нцентрат 1– 2 л До 50% (до 2, 5 л) До 3, 0 % 2 л 2 – 2, 5 л 1 х 250 мл До 65% (до 3, 25 л) До 4, 0 % 2 л 2 – 2, 5 л 1– 3 х 250 мл 0, 25 – 1 л 1– 3 х 250 мл До 75% (до 3, 75 л) До 4, 5 % 2 л 2 – 2, 5 л 3– 5 х 250 мл 0, 25 – 1 л 3– 6 х 250 мл ˃ 75% ˃ 4, 5 % 2 л 2 – 2, 5 л 5 х 250 мл и больше 0, 5 – 1 л В случае 6 х 250 мл и необходимост и больше применения

Инфузионно-трансфузионная терапия Коллоиды Препараты крови Гело фузи н ГЭК 130/0, 42 СЗП Эр. масса Крио прец ипит ат Альб умин 10% Тро мбо кон ц. . Заг. V трансф. Кристаллоиды Ст. кровопотери Об. кровопот. в мл в% от масс ы в% от ОЦК Легк ая 5001000 1 -1, 5% 1020% 10 -15 мл/кг 10 мл/кг - - - 200300 (2, 5 л) Умер ен. 10001500 1, 52, 0% 2130% 10 мл/кг - 5 -10 мл - - 200 (до 3 л) Тяже л. 15002000 2, 02, 5% 3140% 7 мл/кг 5 мл/кг 10 -15 мл 10 -20 мл - 200 мл - 180 (до 4 л) Кр. тяж 25003000 2, 53, 6% 4170% 7 мл/кг 10 мл/кг 5 мл/кг 15 -20 до 30 мл 20 -30 мл 7 -10 доз 300 мл до 4 ед. 170 (до 5 л) Смер более до 10 тельн. 3000, 3, 6% 70% мл/кг 0 10 мл/кг до 30 более 4 -10 300 ед. доз мл 150 (более 6 л)

Не рекомендуется использовать в программе инфузионно – трансфузионной терапии декстраны (реполиглюкин), 5% альбумин и раствор глюкозы (А). Не проводят гемотрансфузию, если кровопотеря меньше 1500 мл (В). Трансфузию крови проводят при кровопотере больше 1500 мл или при наличии предыдущей анемии. Показания к гемотрансфузии, определяют индивидуально но ориентируются на показатели содержания гемоглобина и гематокрита (Hb ˂ 70 г/л; Ht ˂ 0, 22 л/л) (в).

2. Останавливают кровотечение консервативными или хирургическими методами в зависимости от причины развития кровотечения. 3. Согревают женщину, но не перегревают ее потому, что при этом улучшается периферическая микроциркуляция а это может способствовать уменьшению кровоснабжения жизненно важных органов (В). Растворы, что вводят подогревают до 36°С. 4. Катетеризируют мочевой пузырь - катетер Фолея. 5. Продолжают ингаляцию 100% кислорода, при необходимости – ИВЛ.

Эмболизация внутренних подвздовшных и маточных артерий Используют Труфилл (ПВА – поливенилалкоголь) размером от 300 до 700 мк, которые тромбируют просвет сосуда. Количество препарата вводят от 0, 1 до 0, 4 г. При необходимости дополнительно вводится спираль Гиантурко различного диаметра.

Ново. Сэвен, фирма Ново Нордикc, Дания 1, 2 г в/в Рекомбинантный активированный фактор VII, который оказывает свое действие благодаря запуску свертывания крови по короткому, шунтирующему механизму. Завершающим этапом является конверсия протромбина в тромбин с последующим формированием нитей фибрина и стабильного сгустка.

Хірургічні методи лікування МАК • Лапаротомія • Лігування маткових артерій (+яєчникових артерій) - 98% успішних випадків • Лігування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій – 92 % успішних випадків • Гістеректомія - 1 на 1000 родів, показання у 50 % - врощення плаценти (зменшення майже в 2 рази – порівняно до запровадження комплексного підходу)

Підготовчий етап до проведення Хірургічного Гемостазу Для тимчасової зупинки кровотечі та розгортання операційної, підготовки проведення адекватної ІТТ використовували наступні методи: ● Дворучна компресія матки ● Компресія черевної аорти ● Балонна тампонада матки

Двуручна компресія матки

Компресія черевної аорти і визначення пульса на a. femoralis

Балонна тампонада матки

Перев’язування магістральних судин матки

Органозберігаючі операції при масивних акушерських кровотечах 93

Висновки 1. З метою прогнозування інтраопераційних та післяпологових кровотеч рекомендуємо користуватися таблицею « 4 Т» за B-Lynch, 2006 з доповненнями. 2. Хірургічний гемостаз виконаний за органозберігаючою методикою, не призводить до повного припинення кровоплину в матці за рахунок виражених судинних анастомозів між системою зовнішньої, внутрішньої клубових артерій та черевної аорти. 3. Перев’язування маткових, яєчникових артерій та крижово-маткових зв'язок сучасним шовним матеріалом є ефективним, простим та швидким методом гемостазу.

Профілактика кровотечі Раціональне ведення пологів Використання утеротоніків за показаннями Дотримання правил виконання акушерських операцій Активна тактика ведення ІІІ періоду пологів

У лікарів під час кровотечі завжди є «Золота година» або хоча б «Платинові 10 хвилин» , для того щоб застосувати адекватні заходи заради спасіння життя МОЕТ