ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ № 2 МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ з теми: «Гестози » Затверджено на методичній нараді кафедри «_31» _серпня_2015 р. , протокол № ____. Завідувач кафедри з. д. н. т. України д. мед. н. , професор _____________ Зелінський О. О. 2015

Одесский национальный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Гестозы Доктор мед. наук профессор Шаповал Н. В.

Гестоз является синдромом, болезнью адаптации, а не самостоятельным заболеванием и развивается в результате неспособности адаптационных систем материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода

МОЗ Украины Приказ № 676 от 31. 12. 2004 Об утверждении клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи

Ранние гестозы 1. Рвота беременных: Легкая (3 -5 раз) - невроз; Средней степени (до 10 раз) - интоксикация; Тяжелая (чрезмерная, до 20 раз) – дистрофия. Лечение: дезинтоксикационная и регидратация 2 -2, 5 л в сутки : р-р Рингер-Локка, изотонич. р-р, реамберин, ксилат, кокарбоксилаза, аскорбин. к-та, вит. В 1, В 6, В 12, альбумин по показаниям. Для лечения и профилактики эндотелиальной дисфункции тивортин 4, 2% 100 мл в/в и тивортин аспартат per os 5 мл 6 раз в сутки 14 дн. Антигистаминные препараты: Пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин Противорвотные препараты: церукал, метоклопрамид, аминазин, торекан, дроперидол. Гепатопротекторы: эссенциале, карсил, гепадиф Птиализм, гиперсаливация Редкие формы: дерматозы в виде зуда, реже герпетических высыпаний, бронхиальной астмы, тетании беременных, желтуха беременных, острая желтая атрофия печени – прерывание беременности, остеомаляция – остеопатии – симфизит.

Артериальная гипертензия – повышение АД до 140 мм рт. ст. и выше или диастолического АД до 90 мм рт. ст и выше при 2 измерениях в покое с интервалом не менее 4 часов или повышение АД 160/110 мм рт. ст одноразово.

Классификация (ISSHP) Международное общество с изучения гипертензии у беременных Гипертензионные нарушения у беременных (О 10) - Гестационная гипертензия (О 13) Транзиторная Хроническая - Преэклампсия / эклампсия Легкая (013) Средней тяжести (О 14. 0) Тяжелая(О 14. 1) Еклампсия (О 15) Сочетанная преэклампсия (О 11) Гипертензия неуточненная (О 16)

Терминология Хроническая гипертензия – наблюдается до беременности или возникла (впервые выявлена) до 20 нед. беременности. Гестационная гипертензия – что возникла после 20 нед. беременности и не сопровождается протенурией до родов. Преэклампсия – гипертензия, после 20 нед беременности, в сочетании с протенурией. Протеинурия – содержание белка 0, 3 г/л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа или больше, или экскреция белка 0, 3 г за сутки. Сочетанная преэклампсия – появление протеинурии после 20 нед. беременности на фоне хронической гипертензии. Транзиторная гестационная гипертензия – нормализация АД у женщины, которая перенесла гестационную гипертензию, на протяжении 12 нед. после родов (ретроспективный диагноз). Хроническая гестационная гипертензия – гипертензия, которая возникла после 20 нед. беременности и сохраняется 12 нед. после родов. Эклампсия – приступ судорог у беременной с преэклампсией. Гипертензия неуточненная – гипертензия, выявлена после 20 нед. беременности, при условии отсутствия информации относительно АД до 20 нед. беременности.

Преэклампсия / эклампсия Шифр МКБ-10: О 13 -О 15 Классификация : - Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без значительной протеинурии - Средней тяжести - Тяжелая преэклампсия - Эклампсия во время беременности - Эклампсия во время родов - Эклампсия в послеродовом периоде - Эклампсия не уточненная по срокам - HELLP – синдром и острый жировой гепатоз - Сочетанная преэклампсия (О 11) - Гипертензия неуточненная (О 16)

Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии Диагноз Диаст. АД Протеину мм рт. ст. рия г/сут Другие признаки Легкая преэклампсия или гестац. гипертензия 90 -99 <0, 3 - Преэклампси я ср. тяжести 100 -109 0, 3 -5, 0 0 теки на лице, руках иногда головная боль Тяжелая преэклампсия ≥ 110 >5 Отеки генерализованные, головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастрии или/и пр. подреберье, гиперрефлексия, олигурия (<500 мл/сут), тромбоцитопения Эклампсия ≥ 90 ≤ 0, 3 Приступ судорог (1 или более)

Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии Признаки Легкая преэкламп сия Ср. тяжести Тяжелая Мочевая кта, ммоль/л <0, 35 -0, 45 >0, 45 Мочевина, ммоль/л <4, 5 -8 >8 Креатинин, мкмоль/л <75 75 -120 >120 или олигурия Тромбоцит ы, х109/л >150 80 -150 <80

Легкая преэклампсия 1. Оказание помощи зависит от состояния беременной, параметров АД и протеинурии. При сроке до 37 нед. возможно пребывание в дневном стационаре. 2. Лабораторное обследование: общ. ан. мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, Ал. АТ и Ас. АТ, определение состояния плода (нестрессовый тест). 3. Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и соли. 4. Роды проводят через естественные родовые пути.

Преэклампсия средней тяжести Госпитализация. 1. При сроке 37 нед. и больше плановая госпитализация в стационар II уровня для родоразрешения. 2. При сроке менее 37 нед. прогрессировании преэклампсии или нарушении состояния плода – госпитализация в стационар III уровня. 3. Лабораторное обследование: общ. ан. крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, Ал. АТ, Ас. АТ, группа крови, резус-фактор, общ. ан. мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты (натрий, калий), Ca, Mg, оценка состояния плода. 4. Охранительный режим

5. Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белка, без ограничения соли и воды. 6. Комплекс витаминов и микроэлементов, при необходимости препараты железа. 7. При диаст. АД ≥ 100 мм рт. ст. - гипотензивные ( метилдофа- допегит по 0, 25 - 0, 5 г 3 -4 раза в сут. , макс. доза – 3 г в сут. , при необходимости дополняют нифедипин по 10 мг 2 -3 раза в сут. , макс. доза 100 мг ). 8. До 34 нед. назначают кортикостероиды для профилактики респираторного дистресссиндрома (РДС)- дексаметазон по 6 мг через 12 ч. 4 раза в течении 2 дней. Динамическое наблюдение за показателями : АД, СБ, общ. ан. мочи, суточная протеинурия, гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, кол-во тромбоцитов, Ал. АТ, Ас. АТ, креатинин, мочевина, КТГ, УЗИ, биопрофиль плода, кровоток в ФПК.

Родоразрешение 1. Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родовых путей и состоянием плода. 2. Переход к ведению беременной по алгоритму тяжелой преэклампсии проводят при появлении одного из признаков: -диаст. АД > 110 мм рт. ст; – головная боль; -нарушение зрения; -боль в эпигастральной области или в правом подреберье; -признаки печеночной недостаточности; олигурия ( <25 мл/час); -тромбоцитопения (< 100 х 109/л); -признаки ДВС- синдрома; - повышение Ал. АТ и Ас. АТ.

Тяжелая преэклампсия 1. Госпитализация 2. ОРИТ III уровня – родоразрешение в течении 24 ч. 3. Cito! консультации: терапевта, невропатолога, офтальмолога. 4. Катетеризация периферических вен, для контроля ЦВД- подключичную вену, для контроля почасового диуреза – катетер Фолея. По показаниям – трансназальная катетеризация желудка.

Преэклампсия тяжелая Жалобы: Головная боль Ухудшение зрения Боли в правом подреберье Боли в эпигастрии Тошнота, рвота Тяжесть в голове Ухудшения самочувствия, слабость Боли в пояснице, животе (неясной этиологии) Боль за грудиной Заложенность носа, затрудненное носовое дыхание Сонливость, бессонница Возбуждение Полиневралгии

Объективные симптомы Гиперемия лица Покашливание Осиплость голоса Плаксивость, эйфория Снижение слуха, запоженность в ушах Заторможенность Цианоз, тахипное Двигательное возбуждение Ознобы Гипертермия Рвота (кофейной гущей) Иктеричность Носовое кровотечене Боль в животе Диспептические явления

5. Лабораторное обследование: общ. ан. крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, Ал. АТ, Ас. АТ, группа крови, резусфактор, общ. ан. мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина, билирубин и его фракции, электролиты (натрий, калий), магний, кальций, оценка состояния плода. 6. Тщательное динамическое наблюдение. 7. Лечение – до 34 нед. - кортикостероиды – дексаметазон по 6 мг через 12 ч. 4 раза в течении 2 дней. 8. Тактика ведения активная с родоразрешением - 24 ч.

Антигипертензивная терапия Цель снижения АД – профилактика гипертензивной энцефалопатии, кровоизлияний в мозг. АД снижают до 150/90 – 160/100 мм. рт. ст. не ниже! для сохранения адекватного мозгового и плацентарного кровотока. 2. Быстрое и резкое снижение АД может вызвать ухудшение состояния матери и плода. 3. Терапию проводят при повышении дастол. давления 110 мм. рт. ст. вместе с магнезиальной терапией. Предварительно следует восстановить ОЦК. 4. Лабеталол – в/в 10 мг, через 10 мин. , при отсутствии эффекта (диаст. АД выше 110 мм. рт. ст. )- дополнительно еще 20 мг. АД контроль каждые 10 мин. , при АД выше 110 мм, вводят 40 мг, затем 80 мг (максимально 300 мг). 5. При отсутствии - нифедипин 5 -10 мг под язык. При отсутствии эффекта ч/з 10 мин. еще 5 мг под язык. 1.

N. B. ! На фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к резкой гипотензии. 1. При тяжелой преэклампсии – гидралазин (Апрессин) : 20 мг (1 мл) в 20 мл 0, 9% р-ра хлорида натрия, в/в медленно по 5 мл каждые 10 мин. пока диаст. АД не снизится до 90 - 100 мм рт. ст. При необходимости повторно по 5 -10 мг каждый час или 12, 5 мг в/м каждые 2 часа. 2. Допегит (Метилдофа) применяют реже, поскольку эффект наступает ч/з 4 часа. Дозы 1, 0 -3, 0 г в сутки как монотерапия или в комбинации с нифедипином 0, 5 мг/кг/сут. При недоношенной беременности сут. доза допегита не должна превышать 2, 0 г это может вызвать мекониальную непроходимость у недоношенных детей. 3. Клофелин (Клонидин) : 0, 5 -1, 0 мл 0, 01% в/в или в/м или 0, 15 -0, 2 мг под язык 4 -6 раз в день.

Магнезиальная терапия 1. Кормагнезин 200, 400 Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если диаст. АД >130 мм рт. ст. 2. Цель терапии – поддержка концентрации ионов магния в крови на уровне, необходимом для профилактики судорог. 3. Стартовая доза – 4 г сухого вещества (16 мл 25 %-го р -ра сульфата магния) в/в шприцом очень медленно в течении 15 мин. (при эклампсии- в течении 5 мин. ). В физ. р-р 34 мл вводят 4 г магния сульфата ( 16 мл 25%-го р-ра). 4. Поддерживающуя терапию стандартно начинают с 1 г сухого вещества сульфата магния в час.

5. Кол-во жидкости, что вводится составляет от 75 до 125 мл/час и не должна превышать 2500 -3000 мл/сут. ( 35 мл/кг) с учетом выпитой жидкости. 6. Признаки передозировки сульфата магнию: снижение частоты дыхания до 14 и ниже за минуту, угнетение коленных рефлексов, снижение диуреза, развитие AV-блокады. Антидот: глюконат кальцию 10%-10 мл в/в. 7. Магнезиальную терапию проводят 24 -48 часов после родов, вместе с симптоматической терапией. 8. Противопоказания к магнезиальной терапии: -гипокальциемия, - угнетение дыхательного центра, -артериальная гипотензия, -кахексия.

Инфузионная терапия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Условием является строгий контроль объема введенной, выпитой жидкости и диурез (не менее 60 мл/час). Общий объем жидкости в среднем 30 -35 мл/час. Скорость введения не должна превышать 85 мл/час. Препараты выбора р-р Рингера, Na. Cl 0, 9%. Для восстановления ОЦК р-р ГЭК 6% или 10%. ГЭК вводят вместе с кристаллоидами в соотношении 2: 1. Свежезамороженная плазма (белок плазмы <55 г/л), альбумин 10 -20% с кристаллоидами 1: 1. Не используют гипоосмолярные р-ры- 5% и 10% глюкозу, а также их смеси с электролитами, поскольку они часто вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление лактата в мозге матери, ухудшают неврологический прогноз при эклампсии. Введение глюкозы только по абсолютным показаниям: гипогликемия, гипернатриэмия, гипертоническая дегидратация.

Эклампсия 1. О высоком риске развития эклампсии свидетельствуют: сильная головная боль диастол. АД >120 мм рт. ст. тошнота рвота нарушения зрения боль в правом подреберье и/или эпигастральной области

Клиника Судорожные подергивания (фибриллярные) 30 сек Тоническая фаза 30 сек Клоническая фаза 1 -2 мин Кома 10 -30 мин

Помощь Приступ: Уложить на бок Очистить дыхательные пути Для купирования приступа ввести: в/в промедол 2% 1, 0 -2, 0; дроперидол 0, 5%- 2, 0 -3, 0; диазепам (седуксен) – 2, 0; пипольфен 2, 5% - 1, 0.

3. Задачи интенсивной терапии после купирования судорог: профилактика повторных судорог устранение гипоксии и ацидоза профилактика аспирационного синдрома ургентное родоразрешение 4. Первая помощь при развитии приступа эклампсии: лечение приступе судорог начинают на месте госпитализация беременной в ОРИТ в случае развития апное начинают принудительную вентиляцию с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха в случае повторного приступа вводят мышечные релаксанты и пероводят на ИВЛ параллельно производят катетеризацию периферической вены и вводят (сульфат магния-болюс 4 г. в течение 5 мин в/в или диазепам – 10 мг в/в или тиопентал натрия – 450 -500 мг, в течение 3 мин), при диаст. АД>110 мм рт. ст – антигипертензивная терапия, катетеризация мочевого пузыря. N. B. ! Не используют кетамин! Ургентное родоразрешение.

Наблюдение после выписки из стационара патронаж на дому консультация профильных специалистов комплексное обследование через 6 нед. после родов При лечении гипотензивными препаратами после выписки осмотр еженедельно с контролем уровня протеинурии и креатенина в плазме крови При сохранении гипертензии на протяжении 3 -х нед. после родов госпитализация в тер. стационар. Длительность диспансерного наблюдения после перенесенной ср. степени, тяжелой преэклампсии и эклампсии – 1 год. Объем и сроки обследования: ОАМ – через 1, 3, 6, 9, 12 мес. после родов ОАК – через 1, 3 мес. после родов Офтальмоскопия - через 1, 3, 12 мес. после родов ЭКГ – через 1 мес. , в дальнейшем по назначению терапевта Измерение АД при каждом посещении врача.

HELLP – синдром H – hemolysis –микроангиопатическая гемолитическая анемия EL – elevated liver ferments – повышенная концентрация ферментов печени в плазме крови LP – low platelet guantity – снижение уровня тромбоцитов Частота на фоне ПГ в перинатальных центрах 1: 150 - 300 родов

Нетипичные формы синдрома ELLP – повышение уровня ферментов в крови, тромбоцитопения без анемии HLP – анемия и тромбоцитопения

Этапы развития HELLP-синдрома Основные этапы развития HELLP-синдрома при тяжелых формах преэклампсии: Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия Образование микротромбов с последующим фибринолизом

Для HELLP – синдрома характерно Быстрое течение, устойчивость к проводимой терапии, тяжелые осложнения. Клиника: Боли в эпигастрии Гипертензия Острая почечно-печеночная недостаточность

Симптомы HELLP-синдрома Симптомы Проявления Специфические Гемолиз, увеличение печеночных ферментов, тромбоцитопения Неспецифические Недомогание, головная боль, утомление, тошнота, рвота, боли в животе, правом подреберье Характерные Рвота с примесью крови, желтуха, судороги, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, кома

Осложнения ДВС – синдром, ПОНРП, острая почечная недостаточность, отек легких, внутричерепное кровоизлияние, субкапсулярные гематомы и разрывы печени, отслойка сетчатки. МС – 30% Лабораторная диагностика: Общий анализ крови и мочи АД, ЧСС, пульсоксиметрия ЭКГ Биохимический анализ ( бирубин, холестерин, трансаминазы, Ал. АТ, Ас. АТ, белковые фракции, бета-липопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина) УЗИ брюшной полости Выявление вирусных маркеров гепатитов ЭЭГ Гемостазиограмма Почасовый диурез D – димер ранний тест доклинической д-ки HELLP - синдрома

Дифференциальная д-ка С тяжелой преэклампсией ДВС- синдромом другой этиологии Вирусными гепатитами и др. формами гепатозов Гемолитической анемией Хроническим гепато-холециститом ОЖДП Тромботическо тромбоцитопенической пурпорой Гемолитико-уремическим синдромом

Ошибочные диагнозы Холецистит Гастрит Гепатит Гемолитико-уремический синдром Тромбоцитопеническая пурпура Необходима консультация: инфекционистагепатолога, терапевта, хирурга, врача интенсивной терапии.

NB! При постановке диагноза ОЖДП или HELLPсиндрома показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales.