Оценка состояния питания у пациентов на диализе

Оценка состояния питания у пациентов на диализе

• Частота встречаемости нарушений питания у пациентов на диализе составляет от 20 до 70% в зависимости от метода оценки

По данным субъекитвной глобальной оценки Умеренные и выраженные нарушения состояния питания 17 -24%

Table 2. Adjusted Relative Risk (RR) for Mortality by Nutritional Indicators as Continuous Variables, US 25% -15%

Причины нарушений питания при ХБП Связанные с ХБП: • Неадекватный диализ и несвоевременное начало (уремический синдром) • Хронические воспалительные состояния • Хроническая перегрузка жидкостью • Метаболический ацидоз Связанные с терапией консервативной и медикаментозной • Ограничения в диете • Медикаменты (ФСП, блокаторы протонной помпы…) с диализом • Потери нутриентов в диализирующий раствор (ГД и ПД) • Бионесовместимые мембраны – гиперкатаболический ГД • Нарушение аппетита вследствие абсорбции глюкозы и давление диализата в брюшной полости на ПД Связанные с сопутствующей патологией • Гастропарез идр. проявления патологии ЖКТ • Депрессии • Легочные заболевания • Сердечно-сосудистые заболевания • СД • Онкозаболевания • Др. тяжелые метаболические нарушения

Predictors of lack of appetite [2] Предикторы нарушений аппетита 5 4 1 3 2

Методы оценки состояния питания • • • История и физикальный осмотр Оценка пищевых дневников Оценка лабораторных показателей – Белки • • – – • Альбумин Трансферрин Преальбумин Аминокислоты Креатинин Азот мочевины Холестерин Иммунологические показатели Анализ состава тела – Антропометрия – Аппаратные методы • биоимпеданс • Комплексный подход (СГО – субъективная глобальная оценка)

История и физикальный осмотр Симптомы: • Тошнота, рвота, нарушение аппетита, значимые колебания веса Анамнестические данные: • Оценка сопутствующих проблем, существенно влияющие на состояние питания - Алкоголизм, СД, заболевания ЖКТ, гиперкатаболические состояния… Социальные и психологические аспекты • Доступность пищи, возможность ее приготовления, роль членов семьи в приготовлении пищи и психологические проблемы Осмотр • Физикальный осмотр обязательно всегда включает оценку водного баланса, определение «сухого» веса на регулярной основе ежемесячно, динаммика сухоо веса • Оценка характерных симптомов дефицита нутриентов Оценка динамики «сухого» веса и междиализных прибавок в весе

Оценка пищевых дневников • Включает детальную запись потребляемых продуктов с указанием ориентировочного количества в режиме реального времени с последующей оценкой • Интервал записи данных 2 -3 дня с обязательным включением диализных и междиализных дней • Na, P, K, оценка калорийности, Б: Ж: У,

Оценка лабораторных показателей • Биохимических – Белки • Альбумин • Трансферрин • Преальбумин (транстиретин) – Продукция креатинина – Генерация мочевины, ст. БВА – Холестерин • Иммунологических – Абсолютное содержание лимфоцитов – Ig. G

Ограничения использования результатов б/х исследований для оценки состояния питания • Концентрация альбумина может снижаться вследствие дилюции при гипергидратации и при воспалительных состояниях • Уровень трансферрина может снижаться независимо от состояния питания при колебаниях запасного пула железа в том числе воспалительного генеза • Преальбумин и ретинол-связывающий белок могут быть повышены вследствие снижения почечного катаболизма и снижения экскреции

Антропометрия • Рост, Вес • Окружность плеча (ОП) • Кожно-жировая складка над трицепсом (КЖС тр) Показатели более информативны и полезны при оценке в динамике ИМТ = Вес, кг/Рост, м 2 ОМП=ОП-3, 14*КЖСтр КЖС тр – оценка жировой составляющей ИМТ – степень дефицита или избытка питания ОМП – оценка мышечной составляющей

Комплексная оценка состояния питания Показатель Пол Нормы Степень белково-энергетической недостаточности легкая Индекс массы тела (кг/м 2) средней тяжести тяжелая 26. 0 -19. 0 18. 9 -17. 5 17. 4 -15. 5 < 15. 5 Кожно-жировая складка над мужчины трицепсом (мм) женщины 10. 5 -9. 5 14. 5 -13. 0 9. 5 -8. 4 13. 0 -11. 6 8. 4 -7. 4 11. 6 -10. 1 < 7. 4 < 10. 1 Окружность мышц плеча(см) мужчины женщины 25. 7 -23. 0 23. 4 -21. 0 23. 0 -20. 4 21 -18. 8 20. 4 -18. 0 18. 8 -16. 4 < 18. 0 < 16. 4 Альбумин (г/л) 35 -45 35 -30 30 -25 < 25 Абсолютное число лимфоцитов 1800 -1500 -900 < 900

Оборудование • Мультичастотный фаза-чувствительный анализатор биоимпеданса Nutri. Guard-M / Data Input

Биоимпеданс • Совокупное сопротивление биологического проводника переменному току. ие н вле и ое упн вок нс да мпе И т про со – со Z Фазовый угол, ᵠ Активное водно-электролитное сопротивление (Resistance, R) Вода тела Реактивное клеточное сопротивление (Reactance, Xc) Масса клеток

Фазовый угол (Phase Angle) • Зависит от целостности мембраны клетки Мембрана Потенциал Здоровая клетка Переменное напряжение 0, 8 м. А 50 КHz Фазовый угол «Больная» клетка R. Dörhöfer, The B. I. A. Compendium, Data Input Gmb. H

Мультичастотный анализ Клетка в качестве проводника Клетка в качестве неполного диэлектрика Нет отклонения на мембране – измерение TBW Отклонение на мембране – измерение TBW и BCM Клетка в качестве диэлектрика Нет проникновения в клетку – измерение внеклеточной жидкости R. Dörhöfer, The B. I. A. Compendium, Data Input Gmb. H

Биоимпеданс – векторный анализ • Изображение общего сопротивления в системе координат с учетом длинны тела и с эллипсами толерантности Эллипс толерантности (референтные значения) Xc/H а Результат измерения нс да е п им р то ек В R/H

Референтные значения и анализ • В зависимости от сдвига по отношению к эллипсам толерантности возможно интерпретировать результат измерения n=214 294, ♀=183 982, ♂=30 750 Увеличение клеточной массы Эксикоз, дегидратация Анасарка, гипергидратация Снижение клеточной массы

Норма ↑BCM Гипергидратация Дегидратация ↓BCM

Спортсмен А. Шварценеггер ↑BCM Гипергидратация Дегидратация ↓BCM

Метаболический синдром ↑BCM Дегидратация Ожирение 3 степени Гипергидратация ↓BCM

Анорексия ↑BCM Дегидратация Холера Гипергидратация ↓BCM

Кахексия Дегидратация ↑BCM Гипергидратация Cancer IV ↓BCM

Гемодиализ, стабильные ♂ ♀ n = 1116 Piccoli A. Identification of operational clues to dry weight prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis. Kidney Int 1998; 53: 1036 -1043.

Гемодиализ, нестабильные ♂ ♀ n = 251 Piccoli A. Identification of operational clues to dry weight prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis. Kidney Int 1998; 53: 1036 -1043.

ПД n = 200 ♂ ♀ Piccoli, A (2004) Bioelectric impedance vector distribution in peritoneal dialysis patients with different hydration status. Kidney Int 65: pp. 1050 -1063

Биоимпеданс

Меры по коррекции состояния питания • Оценка адекватности диализа и коррекция режима • Коррекция устранимых причин воспаления и нарушения аппетита (сопутствующие пат. состояния) • …. • • • Изменения диеты Белковые добавки к питанию Энтеральное зондовое питание в ночное время Парентеральное питание • Физические нагрузки