Оценка качества медицинской помощи в системе промышленного здравоохранения

Оценка качества медицинской помощи в системе промышленного здравоохранения Мартусевич Ирина Николаевна 15. 03. 2018 1

1. - МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 апреля 2011 г. N 302 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ ВРЕДНЫХ И (ИЛИ) ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ И РАБОТ, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ ПРОВОДЯТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ (ОБСЛЕДОВАНИЯ), И ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ (ОБСЛЕДОВАНИЙ) РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА ТЯЖЕЛЫХ РАБОТАХ И НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА. - Приказ МЗ РФ от 05. 12. 2014 г. № 801 н « О внесении изменений в пр. № 302 н …» Противопоказанием является стойкое снижение слуха 3 и более месяцев любой этиологии 1 или 2 -х стороннее. Ш/речь менее 3 м. Годен у лиц, прошедших профессиональное обучение, в т. ч. обучение безопасным методам и приемам выполнения работ. 2. Приказ МЗ РФ № 105 от 09. 04. 97 “О порядке проведения медосмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии”. 3. ПО ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21. 11. 2011 г. № 323 -ФЗ, ст. 4 и 12 - приоритет профилактики в сфере охраны здоровья: 4. Приказ МЗ № 770 от 30. 05. 86 “О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения”. Приказ Минздрава России от 21. 12. 2012 N 1344 н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения" - указано какие заболевания берут на ДН терапевты 5. Приказ Минздравсоцразвития России от 04. 02. 2010 г. № 55 н (ред. от 03. 2011 г. ) «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» 6. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 2 от 21 декабря 2012 г. N 1344 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ

Нормативные документы • Приказ МЗ РФ от 07. 2015 г. № 422 ан « Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» ; • «Требования, предъявляемые к медицинским организациям, по оформлению медицинской документации» ; • Приказ МЗ РФ от 28. 11. 2014 г. № 787 н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями» ; •

Экспертиза качества при ППМО и ПМО - Оценка ППМО и ПМО проводится по записям врачей в амбулаторных картах формы 025/у-04, утв. Приказом МЗ РФ от 22. 11. 2004 г. № 255 и От 15. 12. 2014 г. № 834 н (Ф. 025/у) - Запрос списков подлежащих ПМО. Списки утверждает работодатель не позднее чем за 2 мес. до ПМО, в 10 дн. срок согласовывает с Т. У. Роспотребнадзора - Наличие профессиональных маршрутов в амбулаторной карте, где указывается год проведения ПМО, профессия, стаж работы, проф. вредность (пункт приказа № 302 н (пр. 1, ф. 3. 1. ). - Проверка подготовки кадров (знание вредных факторов, проф. патологии, клиники отравления, представление о рабочих местах и профессиях). - Определение процента охвата ПМО (не должен быть <80%). 4

- При экспертизе осмотра учитывать: Несоответствие объема осмотра требованиям приказа МЗ РФ № 302 н (отсутствие консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований). Отсутствие диагноза при отмеченных симптомах и жалобах. Разрешение работы при наличии противопоказаний. (прил. 1, 2, 4 приказа 302 н) Качество записей врачей (динамика состояния за год, описание статуса). Обязательная оценка анализов и функциональных обследований. Вынесение и обоснование диагнозов и заключений (с указанием стадии и степени функциональных нарушений): медицинские противопоказания не выявлены, выявлены противопоказания к работе (ф. 3. 1. ). Назначение лечебно-оздоровительных рекомендаций. Состояние диагностики оценивается по частоте хронических заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом (на 1000 осмотренных). Частота выявления новых хронических заболеваний в первый год и первые 3 года, наблюдение за работающими. Своевременное взятие на ДН. Общая заболеваемость, первичная заболеваемость на 1000 населения ( на 1000 р) Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (на 100 р. по ф. 16 ВН) Уровень перв. инвалидности у всего населения, работающих во вредных 5 условиях труда, в основных условиях ( на 10000)

При наличии противопоказаний к работе: - заключение оформляется цеховым врачом или узким специалистом после ПМО и утверждается профпатологом - Если мед. противопоказания к работе выявлены при обращении за лечением (после стац. лечения) пациент направляется на ВК с выдачей заключения с отрывным талоном для администрации предприятия. - Совмещение ПМО с диспансеризацией – наиболее рациональные формы динамического наблюдения за работающим, но должна быть указана повторная явка на “ДН” (т. к. кратность ДН больше, чем ПМО). Талон при этом в статистику подается один. - Лучше оформлять два врачебных дневника разными датами (ПМО и Диспансеризация) • По результатам ПМО – Заключительный акт в 4 -х экз– в течении 5 рабочих дней с даты утверждения акта направляется работодателю, в Центр профпатологии, в Т. У. Роспотребнадзора в сфере обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения Составляется акт не позднее 30 дней после завершения ПМО. Один экз хранится в мед. организации 50 лет. • Форма № 01 -С – 1 раз в год в медстатистику 6

Заключительный акт ПМО оформляется в полном соответствии с приказом № 302 н : - список лиц прошедших ПМО с заключением комиссии - Список лиц не завершивших ПМО, в том числе ж, до 18 лет, работников которым установлена стойкая степень утраты трудоспособности (инвалидность) список лиц, имеющих «постоянные медицинские противопоказания» к работе во вредных условиях (для рационального трудоустройства); список лиц, имеющих «временные медицинские противопоказания» к работе список не прошедших ПМО; Список лиц с установленным предварительным диагнозом проф. заб. Список лиц нуждающихся в обследовании в Центре профпатологии список нуждающихся в диетпитании; список работающих на санаторно-курортное лечение, дома отдыха; список работающих для плановой госпитализации; список работающих на дополнительное обследование; список для направления на БМСЭ; Список для лечения в амбулаторных условиях; список на ДН. • 7

Медицинская документация, подлежащая проверке : • Отчет ЛПУ (форма 01 -С) за предыдущий год. • Перечень контингентов, подлежащих ПМО (за последний и текущий год). • План-график ПМО (за 2 -3 года). • Журналы проведения занятий с врачами. • Приказы, регламентирующие проведение ПМО. • Дневник врача поликлиники (ф. 039/у). • Акты контроля Т. У. Роспотребнадзора за проведением ПМО (за последний и предыдущий год). • Заключительные акты ПМО (10 -15). • Амбулаторные карты ф. 025/у-04 (не менее 100) не менее 50 с каждого цехового участка. • Карты ППМО, должны быть включены в ф. 025/у-04. • Акты расследования хронических профессиональных заболеваний (за 3 года). • ДН (ф. 030/у). 8

Критерии оценки эффективности ПМО : 9

Медицинские стандарты • - Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 N 918 н (ред. от 14. 04. 2014) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте России 29. 12. 2012 N 26483) • - Порядок и стандарт оказания медицинской помощи больным с ОНМК: • Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 928 н • Приказ Минздрава РФ от 29 декабря 2012 г. № 1740 н

Медицинские стандарты 1. Приказ комитета здравоохранения г. Москвы от 30. 12. 1998 г. № 686 (в редакции от 02. 09. 2011 г. № 806) « О Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения» 2. -Федеральные стандарты медицинской помощи для взрослого населения по различным нозологическим формам ( в папке ОМО) 3. Внутренние стандарты КБ № 85 по наиболее частым нозологическим формам заболеваний (в папке ОМО);

Медицинские стандарты : По болезням нервной системы • • Приказ департамента здравоохранения г. Москвы № 448 от 31. 07. 95 “О Московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого населения”. Методические рекомендации МЗ РФ от 26. 12. 2000 № 2510/14162 -34 “Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения”. По хирургии • • • Письмо ФУ МБи. ЭП при МЗ РФ от 09. 07. 02 № 32 -024/157 “О решении конференции хирургов”. Решение участников VI Научно-практической конференции хирургов Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России “Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии”, г. Северск, Томская область, 3 -5 июля 2002 г. . Приказ МЗ РФ № 123 от 17. 04. 02 “Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больны. Пролежни”. По наркологии • Приказ МЗ РФ № 140 от 28. 04. 98 “Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных”. 12

Медицинские стандарты : q По терапии и гастроэнтерологии q МЗ РФ № 125 от 17. 04. 98 “Стандарты (протоколы) диагностики и лечения органов пищеварения”. q “Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве”. Утверждены председателем комитета здравоохранения 25. 07. 2000. q Приказ комитета здравоохранения № 120 от 24. 03. 2000 “Об утверждении стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического и онкологического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве”. q Приказ МЗ РФ № 300 от 09. 10. 98 “Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких”. Москва. 1999 г. q Приказ МЗ РФ № 164 от 27. 05. 2002 “Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность”. q Приказ МЗ РФ, Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных, дисбактериоз кишечника» ОСТ 91500. 11. 0004 -2003. 13 q Медицинские стандарты стационарной помощи по всем нозологическим формам.

Новые технологии • - Терапевтическое отделение: современное лечение и диагностика гирудотерапия мезотерапия велоэргометрия ЭХОКГ фармакологические пробы суточное мониторирование новые коагулогические методики. Травматологическое отделение-(499)324 -05 -64 : ДТП, «ВМП» , ТЭП Т/С, коленных суставов Операции при переломе шейки бедра Операции при диагнозе (Ложный сустав) Операции при асептическом некрозе бедра Все виды ортопедических операций (Наllus Valgus и др. ) Хирургическое отделение: операции на всех органах и системах лапароскопические операции радиоволновая хирургия радиохирургический прибор “Сургитрон” Уникальные операции при раке молочной железы Все виды пластических (косметических) операций симультантные операции артроскопические операции. Герниопластические операции (операции при гигантских вентральных грыжах)- 07. 02. 11 г. -конфер Гинекологическое отделение: лапароскопические операции пластические операции лечение бесплодия радиоволновая хирургия, радиохирургический прибор “Сургитрон”. 14

Новые технологии • • • - Неврологическое отделение (499)324 -25 -00: мануальная терапия гирудотерапия паравертебральные блокады с использованием ПИР (постизометрической релаксации) современное лечение эпилепсии Вертеброневрология: лечение грыж позвоночника без операции Сомато-психиатрическое отделение (является Цетральным в ФМБА): (499)324 -20 -26 - Главный психиатр ФМБА Федотов Д. Д. , З/О-Варенцова В. А. современное лечение всех видов психических и пограничных расстройств психотерапия гипноз современное лечение наркомании, токсикомании и алкогольной зависимости. Реанимационное отделение (499) 324 -43 -10 Нестерова М. А. : эффективные методы обезболивания при операциях и интенсивная терапия детоксикация методы иммунной и метаболической коррекции высококвалифицированная помощь в критических состояниях при терапевтической, неврологической и хирургической патологии, послеоперационным больным лечение наркомании и токсикомании лечение алкогольной зависимости применение новых методов детоксикации изолированная ультрафильтрация крови лазерное облучение крови гемофильтрация плазмосорбция. 15

Новые технологии • - Функциональная диагностика (Кафедра ИПК ФМБА-Стручков П. В. ): ЭХОКГ ДС МАГ и Н/К суточное мониторирование АД холтеровское мониторирование функция внешнего дыхания все виды ультразвуковой диагностики внутренних органов стресс-эхо-кардиография велоэргометрия компьютерная электроэнцефалопатия УЗДГ доплерография сосудов головы и верхних и нижних конечностей транскорниальная доплерография сосудов головы (ТДГ) озонотерапия. Скрининговые методы раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний Хирургия, ЛОР, дерматологи, окулисты, проктолог: все виды хирургических амбулаторных операций лечение сосудистых заболеваний пластические операции радиоволновая хирургия криотерапия озонотерапия. 16

Новые технологии • - ФТО –Центр восстановительного лечения: массаж ЛФК тренажерный зал высоко квалифицированная ортопедическая помощь комплексное лечение вертеброневрологии (неврологическое отделение – реабилитационное отделение поликлиники Реабилитация спортсменов, артистов балета Узкая специализация: кардиолог окулист отоларинголог эндокринолог невролог гастроэнтеролог психолог нарколог психиатр дерматолог гинеколог пульмонолог фтизиатр Маммолог-онколог Сосудистый хирург 17

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ВОПРОСАМ ЭКСПЕРТИЗЫ 1. Приказы МЗ РФ и ФСС • Приказ МЗ и СР РФ № 624 н от 29. 06. 2011 г (в ред. от 24. 01. 2012 г. № 31 н)“Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности”. • Приказ МЗ и СР РФ от 05. 2012 г. № 502 н « Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии мед. организации» • Приказ МЗ РФ От 21. 12 г. № 1345 н « Об утверждении порядка осуществления ФССРФ проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности» • • • Приказ МЗ РФ и ФФ ОМС № 363/77 от 24. 10. 96 “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ”отменен приказом МЗ и СР РФ и ФФОМС от 04. 05. 07 г. № 318/94. (3 -х ступенчатый контроль качества в ЛПУ ФМБА) Приказ МЗ РФ и ФСС РФ № 291/167 от 26. 11. 98 “Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности”-отменен Пр. МЗ России № 1563 н и ФСС РФ № 538 от 25. 12. 2012 г. Письмо МЗ РФ № 2510/5634 -96 -27 от 14. 11. 96 “Некоторые вопросы экспертизы временной нетрудоспособности граждан”. 2. Приказы и распоряжения ФМБА России 3. Приказы и распоряжения комитета здравоохранения 4. Приказы и распоряжения главного врача ЛПУ 18

Квалификационная характеристика специалистов с высшим и средним специальным образованием. 19

Контроль качества медицинской помощи : в ЛПУ должна проводиться проверка: • - Качества ведения первичной медицинской документации (формы № 025/у-04, № 003/у, № 030/у), оформления протоколов первичного и повторных осмотров больных, врачебных дневников. Оценка профилактики (вакцинация, ПМО, ДН), диагностики, лечения больных: полноты и своевременности диагностических мероприятий, правильности и точности постановки диагноза, адекватности выбора и соблюдения лечебных мероприятий, своевременности привлечения к лечению необходимых специалистов, интенсивности лечебно-диагностического процесса (соблюдение ОСВН), соблюдения медицинских стандартов, диагностических и лечебных мероприятий, сроков и результатов лечения при конкретных нозологических формах, эффективности лечебно-диагностических мероприятий (выздоровление, улучшение, ухудшение, отсутствие обострений хронических заболеваний), проводился анализ послеоперационных осложнений; осложнений после консервативного лечения; случаев летальных исходов в стационаре и поликлиниках; случаев внутрибольничного инфицирования и постинъекционных абсцессов в поликлиниках; случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; случаев заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения; случаев с расхождением диагнозов между поликлиниками и стационаром (журнал госпитализаций); случаев жалоб пациентов или их родственников (служебное расследование). 20

Контроль качества медицинской помощи : в ЛПУ должна проводиться проверка: • Анализа качества диспансерного наблюдения, своевременности взятия на ДН. • Контроля качества предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО), своевременности рационального трудоустройства больных. • Обоснованности выдачи листка нетрудоспособности (виза зав. отделением), обоснованности их продления, соблюдения «ОСВН» , обоснованность госпитализации. • Должны строго соблюдаться сроки проведения ВК и контроля качества ведения больных через каждые 10 дней заведующими отделениями. • Своевременности направления на МСЭ. Критерии стойкой утраты трудоспособности. • Правильное заполнение направления на МСЭ (форма № 088 -у-06). • Правильное хранение и заполнение бланков листков нетрудоспособности, справок формы 95 -у, журнала ВК (форма 035/у-02), журнала выдачи ЛН (форма 036 -у), медицинской карты стационарного больного (форма 003/у), медицинской карты амбулаторного больного (форма 025/у-04). • Качества комплексных медицинских осмотров инвалидов и участников Великой отечественной войны, ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, больных профессиональными заболеваниями, инвалидов труда и других декретированных групп. • Преемственность между поликлиникой и стационаром. 21

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ С ВУТ В КБ № 85 ( в % ) 22

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ С ВУТ И ИНВАЛИДНОСТИ НА ПРЕДПРИЯТИЯХ КБ № 85 23

Организационные вопросы экспертизы ЛПУ: Законодательные документы: Конституция РФ от 12. 93 (ст. 17, 18. 24, 39, 41, 45); Ст. 41 (каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях бесплатно). - Ст. 41, пункт 3: Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет ответственность в соответствии с федеральным законом (должны быть в ЛПУ ФМБА -схемы оповещения при аварийных, ЧС и других нештатных ситуациях). - Ст. 39 – каждому гарантировано социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца. - Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29. 11. 2010 г. № 326 -ФЗ (53 статьи) (в ред. Федеральных законов от 14. 06. 2011 N 136 -ФЗ, от 30. 11. 2011 N 369 -ФЗ, с изм. , внесенными Федеральным законом от 30. 11. 2011 N 354 -ФЗ) - Федеральный закон « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21. 11. 2011 г. № 323 - ФЗ, 59 статья (ВК через 15 дней) • Ст. 13 – О врачебной тайне. • Ст. 51 - Права семьи • Ст. 19 - Права пациента • Ст. 22 – Право граждан на информацию о состоянии здоровья, диагнозе, прогнозе. • Ст. 20 - Согласие на медицинское вмешательство • Ст. 20 – Отказ от медицинского вмешательства (от прививок, госпитализации, от обследования, от лечения ). • Ст. 70 – Лечащим врачом не может быть обучающийся в высшем медицинскому учреждении или в системе послевузовского образования. 24 • Ст. 59 – Экспертиза временной нетрудоспособности

Одним из показателей качества медицинской помощи является лицензирование – государственное разрешение на определенный вид деятельности - Постановление Правительства Российской Федерации от 16. 04. 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности» - Федеральный закон от 04. 05. 2011 г. № 99 -ФЗ « О лицензировании отдельных видов деятельности» Пи = Кпд + Кок + Кудовл. + Ккв + Коб 5 Пи – интегральный показатель 1. Кпд – коэффициент полноты действия Число выполненных услуг в ЛПУ Число заявленных услуг 2. Кок – коэффициент обеспеченности кадрами : Фактическое число кадров по штату 3. Кудов. – число удовлетворенности медпомощью число всех опрошенных пациентов 4. Ккв = Ккв 1 + Ккв 2 + Ккв 3 3 Ккв 1 – число врачей, прошедших повышение квалификации Общее число врачей Ккв 2 – число специалистов, соответствующих занимаемой должности и специальности общее число врачей Ккв 3 – число врачей с категорией общее число врачей 5. Коб – коэффициент обеспечения оборудованием Коб = фактическое число оборудования 25 положенное по табелю

По этим показателям все ЛПУ разделены на несколько уровней. Уровни интегрального показателя: Пи – 0, 25 -0, 35 – не лицензируется (много недостатков) 0, 36 -0, 65 – лицензирование проводится на 1 -2 года, но исправить недостатки 0, 66 -0, 85 – небольшие недостатки (на 3 - 5 лет) 0, 86 -1, 0 – ЛПУ высокого уровня. 26

В ЛПУ ФМБА должны быть следующие документы по клинико-экспертной работе: - форма 036 -у; форма 035 -у-02; журнал записи инвалидов по ф. 035/у-02; журнал дефектов; дефекты по подразделениям и по каждому врачу; журнал занятий с врачами по экспертизе временной нетрудоспособности; журнал “Экспертных Советов”; журнал проведения вводного инструктажа по ЭВН; журнал проведения инструктажа по правильному хранению и учету бланков листков нетрудоспособности и справок (форма 095 -у); книга получения бланков листков нетрудоспособности (согласно приказа ФСС РФ и МЗ РФ от 29. 01. 2004 г. № 18/29 в ред. пр. МЗ и СР РФ и ФСС РФ № 42/130 от 23. 07. 2004 г. , приложение 2); книга распределения бланков листков нетрудоспособности (приказ № 18/29 в ред. приказа МЗ и СР РФ № 42/130, приложение 3) Книга учета испорченных бланков ЛН (приказ тот же, приложение 5) 27

В ЛПУ ФМБА должен проводиться анализ: • заболеваемости с ВУТ по форме 16 ВН в целом по ЛПУ, подразделениям (поликлиникам), предприятиям приказа № 777, у работающих с профессиональной вредностью (п/в) и в основных условиях (о/у) с источниками ионизирующих излучений и бериллием; - Первичной инвалидности у работающих, у неработающих, всего населения, у работающих в зависимости от условий труда (п/в, о/у); - первичной инвалидности по полу, возрасту, подразделениям ЛПУ (поликлиникам), а также по отдельным предприятиям приказа № 777; - причин инвалидности; - анализ первичного выхода на инвалидность по различным нозологическим формам; - анализ эффективности реабилитации инвалидов среди работающих; - анализ фактического трудоустройства работающих инвалидов по 28 результатам ПМО, рекомендации ВК и бюро МСЭ (ИПР или ПРП).

Спасибо за внимание ! 29