Оценка функционального состояния пациента После

Оценка функционального состояния пациента

После изучения темы студент должен Знать: • виды одышки • типы дыхания • особенности исследования пульса на различных артериях • характеристики пульса • физиологические нормы артериального давления

Уметь: • провести объективное обследование удовлетворения основных потребностей пациента • оценить данные физического развития пациента (рост, масса тела) • оценить внешний вид, сознание пациента, положение в постели, состояние кожных покровов и слизистых • определить отеки • определить водный баланс • регистрировать полученные данные в документации к осуществлению сестринского процесса

владеть: • техникой определения числа дыхательных движений • техникой исследования пульса • техникой измерения артериального давления • техникой цифровой и (или) графической записи показателей функционального состояния пациента: температуры, числа дыхательных движений, пульса, артериального давления, роста, массы тела, кратности стула, величины суточного диуреза

Наблюдение за дыханием Дышат люди, дышат звери. Дышат все, кто хочет жить. Кто под солнцем иль луною, Может жизнью дорожить. Дыхание — совокупность физиологических процессов, обеспечивающих непрерывное поступление кислорода к тканям, использование его в окислительных реакциях, а также удаление из организма образующихся в процессе метаболизма углекислого газа и частично воды

• В норме дыхательные движения ритмичные (т. е. повторяются через равные промежутки времени). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16 20 в минуту, причем у женщин она на 2 4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время сна дыхание обычно становиться реже (до 14 16 уд в минуту), дыхание учащается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении. • Учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД брадипноэ; апноэ отсутствие дыхания. • Типы дыхания: грудное у женщин, брюшное у мужчин, смешанное у детей. • Проводя подсчет ЧДД, обратите внимание на глубину и ритм дыхания, а также продолжительность вдоха и выдоха, запишите тип дыхания.

• Одышка – это нарушение частоты, глубины или ритма дыхания либо патологическое повышение работы дыхательных мышц в связи с препятствием выдоху или вдоху, сопровождающиеся, как правило, субъективно тягостными ощущениями нехватки воздуха, затрудненного дыхания.

Виды одышки • Экспираторная одышка — самая частая разновидность, характеризуется затрудненным выдохом (при сужении бронхов, изменения стенок либо их отека, спазма бронхов или закупорки их мокротой. • Инспираторная одышка характеризуется затрудненным вдохом. Она связана с значительным уменьшением вместимости грудной клетки вследствие скопления в ней жидкости, газа, высокого стояния диафрагмы. • Смешанная

Определение частоты дыхательных движений • Установить доверительные отношения с пациентом накануне исследования • Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса • Получить согласие пациента на манипуляцию • Вымыть и осушить руки • Придать пациенту удобное положение лежа или сидя, чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки • Взять руку пациента, как для исследова ния пульса • Положить руку на грудь ( при грудном) или живот пациента (при брюшном типе дыхания) • Наблюдать за движением руки • Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером • Определить глубину, ритм, тип дыхательных движений • Провести регистрацию данных в температурном листе (цифровым и графическим способом) • Вымыть и осушить руки

Типы патологического дыхания 1. Дыхание Грокко нарушение координационной Функции нервно регуляторного аппарата, Обеспечивающего гармоническую и последовательную работу отдельных групп дыхательной мускулатуры. 2. Дыхание Чейна—Стокса — характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5— 7 м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длитель ной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентиру ются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. 3. Дыхание Биотта — периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности (от нескольких минут до минуты); 4. Дыхание Куссмауля — редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);

Измерение пульса

• Пульс это периодические толчкообразные колебания стенок кровеносных сосудов (артерий, вен), обусловленные сокращениями сердца Свойства пульса: Частота Ритм Наполнение и напряжение

Точки определения пульса Височная артерия Сонная артерия Лучевая артерия Подколенная артерия Бедренная артерия

На лучевую артерию кладут два или три пальца (как правило, указательный и средний) и сдавливают ее до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно уменьшают, оценивая основные свойства пульса: частоту, ритмичность, напряжение (по сопротивлению сосуда сдавливанию) и наполнение.

Пульс на на тыльной большеберцовой артерии стопы

Пульс на подколенной артерии

Частота пульса • Частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два; при аритмии число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты.

• Нормальная частота пульса в покое у взрослого человека составляет 60 -80 ударов в минуту; при длительном стоянии, а также при эмоциональном волнении она может достигать 100 ударов в минуту. У детей пульс чаще: у новорожденных он в норме равен приблизительно 140 ударам в минуту; к концу первого года жизни частота пульса снижается до 110 -130 ударов в минуту, к 6 годам примерно до 100 ударов в минуту, а к 16 18 годам частота пульса приближается к нормальной для взрослого человека. • Повышение частоты пульса называется тахикардией, понижение брадикардией.

Ритм пульса • Ритм пульса оценивают по интервалам между ударами пульса. Если промежутки между пульсовыми волнами одинаковы пульс ритмичный, если разные – неритмичный (аритмия) • У здоровых людей, особенно в детском и юношеском возрасте, во время вдоха пульс несколько учащается, а во время выдоха урежается (физиологическая, или дыхательная, аритмия). Неритмичный пульс выявляется при различных аритмиях сердца.

Напряжение и наполнение пульса • Эти характеристики пульса определяют следующим образом: на артерию устанавливают подушечки двух или трех пальцев руки и сдавливают артерию одним из пальцев до тех пор, пока второй палец (или два пальца) не перестанут воспринимать пульсовые удары. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо приложить, чтобы прекратилось прохождение по артерии пульсовой волны. При высоком артериальном давлении пульс становится твердым, при низком мягким.

Измерение артериального давления Тонометр – прибор для измерения артериального давления Тонометр представляет собой медицинский прибор, применяемый для измерения давления. На сегодняшний день существуют различные виды данного прибора, Которые отличаются друг от друга не только принципом своего действия, но еще и конструкцией. Несмотря на такое разнообразие, все тонометры измеряют всего лишь два показателя давления – это диастолическое и систолическое давление.

Электронный тонометр

Измерение артериального давления При измерении давления, определяется две цифры, одна из которой Указывает на уровень диастолического давления (давление крови в артериях в момент расслабления сердца) , а другая систолического давления (давление в артериях в момент сокращения сердца и выброса крови в кровеносные сосуды).

Алгоритм измерения артериального давления • Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения. • Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки. • Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2 3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец. • Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. • Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп. • Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25 30 мм рт столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии. • Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра. • Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков, • Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов. • Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби ( в числителе систолическое давление, а в знаменателе диастолическое), например, 12075 мм рт. ст. • Помогите пациенту лечь или сесть удобно. • Уберите все лишнее. • Вымойте руки. • Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

• Артериальное давление нужно измерять 2 -3 раза на обеих руках с промежутками в 1 -2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.

Оптимальные показатели артериального давления: систолического 110 – 129 мм. рт. ст. диастолического 70 84 мм. рт. ст

• Показатели АД ниже нормы –гипотензия • Показатели АД выше нормы гипертензия

Измерение суточного диуреза и подсчет водного баланса • Диурезом называется процесс образования и выделения мочи. Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток. Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75— 80% от количества выпитой жидкости, 20— 25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом. • Различают дневной ( до 2/3 от общего количества) и ночной (1/3) диурез. • Суточный водный баланс — это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д. , а также объем парентерально вводимых растворов (от 5 мл) и свободная жидкость.

Подсчет водного баланса позволяет определить наличие отеков Отсутствие отеков Наличие отеков

Виды отеков • Видимые – в подкожной клетчатке

Скрытые – в полостях

Определение отеков 1. Измерение веса и окружности живота. 2. Подсчет водного баланса 3. Пальпация

Глоссарий • Дыхание • Тахипноэ • Брадипноэ • Апноэ • Одышка • Экспираторная одышка • Инспираторная одышка • Патологическое дыхание

Глоссарий • Пульс • Частота пульса • Ритм • Наполнение • Напряжение • Тахикардия • Брадикардия • Аритмия

Глоссарий • Артериальное давление • Пульсовое давление • Тонометр • Гипертензия • Гипотензия

Измерение температуры тела. Уход при лихорадке

Терморегуляция • Постоянство температуры обеспечивается сложными процессами терморегуляции, включающей в себя теплообразование и теплоотдачу. • При повышении температуры в окружающей среде происходит расширение кровеносных сосудов, усиление потоотделения и уменьшение теплопродукции. • При снижении температуры в окружающей среде уменьшается теплоотдача за счет уменьшения теплопроводности кожи и сужения её кровеносных сосудов, повышается теплопродукция вследствие сокращения мышц.

• Теплообразование в основном процесс химический. Источниками тепла являются процессы окисления, т. е. сгорания углеводов, жиров и отчасти белков в клетках и тканях организма и в первую очередь в клетках скелетных мышц и печени.

Теплоотдача процесс преимущественно физический • В спокойном состоянии в результате излучения с поверхности тела организм теряет около 80 % образовавшегося в нем тепла; • за счет испарения воды в процессе дыхания и потоотделения около 20 %; • около 1, 5 % тепла теряется с мочой и калом

• Впервые температура тела человека была замерена с помощью ртутного термометра в Германии в 1891 году.

Измерение температуры

• Суточные колебания температуры на несколько десятых градуса находятся в прямой пропорциональной зависимости от колебаний окислительных процессов, связанных либо с работой, либо с приемом пищи. У здоровых людей обычно утром температура ниже, чем вечером. В норме температура у детей несколько выше, чем у взрослых, за счет повышения у них окислительных процессов, необходимых для роста.

• Кроме колебаний нормальной температуры, связанных с обменом веществ, можно наблюдать различные цифровые показатели температуры тела в зависимости от места, где она измеряется. Так, температура слизистой оболочки полостей (ротовой, влагалища, прямой кишки) выше на 0, 5 -0, 7ºС, чем температура кожи в подмышечных и паховых областях.

• Измерение температуры осуществляют медицинским термометром, состоящим из стеклянной трубки с капилляром, на конце которого имеется резервуар с ртутью. Трубка прикреплена к шкале с делением от 34 до 42ºС.

• Температура тела измеряется 2 раза в день: утром после пробуждения и вечером в 16 -18 часов. При некоторых заболеваниях и при наличии высокой лихорадки через каждые 2 3 часа

• Перед измерением необходимо осмотреть место соприкосновения с термометром на наличие признаков воспаления, кожу протереть от пота и следить, чтобы ртутный резервуар соприкасался со всех сторон с телом. • Время измерения 10 минут.

Измерение температуры

С целью быстрого определения повышенной температуры тела иногда применяют и методы экспресс диагностики лихорадки, например, прикладывание к коже лба полоски бумаги с каким либо термолабильным веществом, изменяющим свою окраску при повышении температуры тела выше нормальных цифр. Этот метод, однако, дает лишь весьма приблизительные результаты и его лучше использовать при медосмотрах для определения повышенной температуры

Лихорадка – это повышение температуры тела Лихорадка выше 37ºС , возникающее как активная защитно приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители. Вещества белковой природы, вызывающие лихорадку называются пирогенами (м/о, и их токсины; сыворотки, вакцины; продукты распада собственных тканей организма при травме, некрозах, ожогах и т. д.

Для графического изображения суточных колебаний температуры тела составляют температурные листы. По оси абсцисс температурного листа откладывают дни болезни, при этом каждый день болезни рассчитывается на двукратное измерение температуры Тела (утро/вечер). По оси ординат располагают температурную сетку, каждое деление которой составляет 0, 2 °C.

Типы лихорадок По характеру По длительности По высоте суточных колебаний

По длительности Мимолетняя (в течение нескольких часов); Острая (в течение 15 дней); Подострая (в течение 45 дней); Хроническая (более 45 дней);

По высоте

Субфебрильная (37 38 °C) Субфебрильная (37 38

Умеренная фебрильная (38 39°C) Умеренная фебрильная (38 39

Высокая – пиретическая (39 41 °C) 39 41

Чрезмерная – гиперпиретическая (свыше 41 °C) свыше 41

По характеру суточных колебаний

Постоянная разница между утренними и вечерними показателями температуры в пределах 1 o. C. Наблюдается при сыпном и брюшном тифе, крупозной пневмонии. Длится несколько дней – недели

Ремиттирующая(послабляющая) со значительными суточными колебаниями от 1, 5 o. C до 2 o. C без снижения утренней температуры до нормального уровня. Характерна для гнойных инфекций.

Гектическая характеризуется значительным повышением температуры до 39 o. C 40 o. C и снижением в течение суток до нормы и ниже. Сопровождается обильным потоотделением, резкой слабостью. Такая лихорадка наблюдается при сепсисе, туберкулезе, бруцеллёзе.

Перемежающаяся наблюдается внезапное повышение температуры до 39 o. C 40 o. C, а через несколько часов – падение до нормы. Через 1 3 дня температура повышается снова, и цикл повторяется. Данный вид лихорадки характерен для малярии.

Волнообразная постоянное нарастание температуры в течение нескольких дней, которое сменяется постепенным снижением. Характерна для лимфогрануломатоза, бруцеллёза, заболеваний крови.

Извращенная температура тела утром выше, чем вечером. Наблюдается при сепсисе и туберкулезе

Возвратная длительная лихорадка, в течение которой периоды нормальной температуры сменяются повторными периодами подъёма температуры до высоких цифр

Неправильная суточные колебания температуры разнообразные и неопределенные. Наблюдается при гриппе, ревматизме, дизентерии и других инфекционных заболеваниях.

В развитии лихорадки различают три периода: • 1 повышение температуры, процессы теплоотдачи преобладают над процессами теплообразования; • 2 максимальное повышение температуры, процессы теплообразования преобладают над процессами теплоотдачи; • 3 снижение температуры: • а) постепенное, в течение нескольких дней (лизис) • б) резкое, в течение 1 часа (кризис).

Первый период лихорадки нарастания температуры Проблемы Сестринские вмешательства Отмечается значительное Больного необходимо согреть преобладание (уложить в постель и укрыть теплопродукции над дополнительным одеялом, теплоотдачей (суживаются обложить грелками, напоить сосуды кожи, уменьшается горячим чаем), внимательно потоотделение и т. д. ). следить за состоянием Клинически это проявляется различных органов и систем возникновением мышечной организма. дрожи, озноба, тянущих болей в мышцах, общим недомоганием, головной болью, иногда побледнением и цианозом (синюшностью) конечностей.

Второй период лихорадки сохранения температуры на высоком уровне Признаки Сестринские вмешательства Максимальное повышение 1. Убрать грелки, тёплое одеяло. температуры, процессы 2. Давать обильное теплообразования преобладают над витаминизированное питьё. процессами теплоотдачи. С 3. Следить за состоянием, прекращением подъема температуры значительно ослабевают озноб и диета № 13. мышечная дрожь, уменьшается и 4. Трещины на губах обрабатывать исчезает спазм сосудов кожи, так что вазелиновым маслом бледность кожных покровов 5. При усилении головной боли сменяется их гиперемией приложить пузырь со льдом (покраснением). В этот период могут 6. Измерять АД, подсчитывать наблюдаться жалобы на общую пульс и ЧДД. слабость, головную боль, чувство жара, сухость во рту.

Третий период снижения или спада температуры Проблемы Сестринские вмешательства Стадия характеризуется 1. Убрать пузырь со льдом. значительным преобладанием 2. Оказать помощь при теплоотдачи над теплопродукцией критическом снижении вследствие расширения температуры тела: периферических кровеносных сосудов, значительного Убрать подушку; увеличения потоотделения Поднять ножной конец кровати Постепенное падение на 30 40 см; температуры, которое происходит Вызвать врача; в течение нескольких дней, носит укрыть, менять белье; название лизиса. Быстрое, порой Дать крепкий сладкий чай. в течение 1 2 ч, падение температуры с высоких цифр (39– 3. Измерить АД, пульс, ЧДД. 40 °C) до нормальных и даже 4. Выполнять указания субнормальных значений врача. называется кризисом.

Это интересно • Самой высокой зарегистрированной в медицинской практике температурой тела человека является 46, 5°С. Такую температуру зарегистрировали в больнице Атланты в США у мужчины, испытавшем тепловой удар. К счастью, 52 летний американец остался жив и уже через 24 дня был выписан из медицинского учреждения. В каком он был состоянии источник не уточняет. Однако, уверены, тепловой удар серьезно сказался на его здоровье. • Самой низкой температурой тела живого человека является 14°С. Она была зарегистрирована 23 февраля 1994 года ректально у двухлетнего ребенка из Канады. Карли Козолофски находилась на двадцатиградусном морозе в течение шести часов. К счастью, ребенка удалось спасти.