Оценка физического развития детей По материалам клинического протокола

Оценка физического развития детей По материалам клинического протокола медицинского ухода за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет Приказ МОЗ Украины № 149 от 20. 03. 2008 Лекция № 2 Кафедра пропедевтики детских болезней ДДМА

Физическое развитие детей ВООЗ определяет, как сумарный индикатор состояния здоровья отдельного ребенка и популяции, а показатели ФР детей раннего возраста – как критерий оценки социально – экономического развития отдельного региона, страны. Ø Мониторинг ФР детей раннего возрраста ВООЗ считает одним из самых эффективных способов, которые совершаются медицинскими работниками, для снижения уровня смертности и заболеваемости детей раннего возраста. Ø

Оценка ФР ребенка в возрасте до 3 лет Проводится на основании “Норм роста”, которые разработаны ВООЗ в 2006 году и рекомендуются для использования вместо нормативов, предложенных раньше Ø “Нормы роста” основываются на результатах многоцентрового исследования показателей ФР 8440 детей от рождения до 71 месяцев в 6 странах мира с 1997 по 2003 год (Бразилия, Анна, Индия, Норвегия, Оман и США) Ø

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Проводится при каждом обязательном медицинском осмотре ребенка в возрасте до 3 лет Ø Для этого проводятся измерения длины (роста), массы тела, окружности головы ребенка Ø Результаты измерений заносятся в соответствующий график Ø Это дает возможность увидеть тенденцию ФР ребенка за период времени и выявить проблемы ФР Ø

Отклонение от стандартных темпов Ø Увеличение массы тела и длины (роста) свидетельствуют о нарушении в состоянии здоровья ребенка и требуют тщательного анализа ситуации и соответствующих мероприятий

ГРАФИКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Ø У каждого ребенка должен быть свой график, по которому осуществляется оценка ФР и с учетом ее результатов проводится адекватное медицинское наблюдение Ø Для девочек и мальчиков графики ФР разные и для удобства могут иметь разные цветные коды

ВАЖНО Использовать графики ФР ребенка для соответствующего пола, поскольку мальчики и девочки развиваются по разному Ø Кривые на графиках ФР ребенка помогают в интерпретации показателей ФР ребенка Ø Линия, обозначенная 0 на каждом графике, является медианой, которая представляет среднее значение Ø Другие линии определяют стандартные отклонения, которые указывают на отдаленность показателя ФР от стандарта Ø

Линии стандартных отклонений На графиках ФР ребенка имеют: позитивное (1, 2, 3) или негативное (-1, -2, -3) значение Ø Графики длины тела (рост) ребенка возраст: в зависимости от возраста ребенка измеряется стандартный показатель длины или роста Ø Это значение показывает какую длину тела приобрел ребенок данного возраста на момент осмотра Ø Этот показатель помогает выявить детей с задержкой роста и слишком высоких для своего возраста Ø

На графике На горизонтальной оси откладываются значения длины тела в сантиметрах Ø Возраст ребенка определяется в полных неделях от рождения до 3 месяцев; и полных годах и месяцах – в дальнейшем Ø После нанесения точек по результатам двух или больше осмотров, необходимо объединить точки прямой линией для того чтобы построить кривую и увидеть динамику Ø Необходимо четко придерживаться методики проведения антропометрии! Ø

Графики массы тела (возраст) Ø Значение массы тела для данного возраста показывает, какую массу тела набрал ребенок данного возраста на момент осмотра Ø Этот показатель используется для того, чтобы определить, имеет ли ребенок недостаточный или слишком недостаточный вес, но не используется для определения избыточного веса или ожирения

ГРАФИКИ соотношения массы тела – длины тела (возраст ) Ø Помогает в выявлении детей с очень низкой массой тела и детей с высоким соотношением массы к длине тела, что может свидетельствовать о риске развития избыточного веса или ожирения Ø На горизонтальной оси откладываются значения длины тела ребенка в (см), а на вертикальной оси масса в (кг)

Масса к длине тела ребенка Соотношение массы тела к длине тела / вырасту в пределах нормы: если показатели находятся между линиями СВ от “- 2 ” к “ 1” Ø Ниже “-2” линии СВ – считается, что ребенок истощен Ø Ниже “- 3” линии СВ – считается, что ребенок очень истощен Ø Выше “ 1” линии СВ – считается, что ребенок имеет достоверный риск избыточного веса Ø

ГРАФИКИ ИНДЕКСА массы тела (возраст) Индекс массы тела (ИМТ) используется для проведения скрининга на избыточный вес и ожирение Ø График ИМТ для данного возраста показывает результаты, похожие с результатами графика соотношения массы к длине тела ребенка Ø На горизонтальной оси откладываются значения возраста в полных неделях, месяцах или годах и месяцах Ø На вертикальной оси откладывается ИМТ Ø

Индекс массы тела Ø Определяется по формуле: значение массы тела разделить на рост в квадрате (кг/м 2). Показатель роста необходимо перевести в метры. Результаты вычислений округлить до десятых.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Зависит от того, где находится показатель ФР на графике Ø Значение показателей ФР, находящиеся выше или ниже линий стандартного отклонения (СО) интерпретируются следующим образом: Ø 1. Значения, которые находятся между линиями СО “-2” и “-3”, считаются ниже линии СО “-2” Ø 2. Значение, которые находятся между линиями СВ “ 2” и “ 3”, считаются выше линии СО “ 2” Ø

Ø Если показатель находится непосредственно на линии СО, считается что это значение попадает в категорию меньшей тяжести. Например, если показатель массы для данного возраста находится на линии ”-3”, считается, что ребенок имеет недостаточный вес, но не крайне недостаточный вес

Интерпретация СО показателей ФР Сравнение результатов обследования ребенка с линиями стандартных отклонений поможет определить, развивается ли ребенок нормально, или нет Ø При оценке ФР ребенка необходимо: Ø Взвесить ребенка Ø Измерить длину/рост и окружность головы и записать результаты Ø Нанести результаты антропометрических измерений на графики в виде точек Ø

Как определить массу тела для данного возраста Ø Ø Ø Рассчитайте возраст ребенка в месяцах Взвесьте ребенка полностью раздетым или в легкой одежде Используйте график массы тела для данного возраста соответственно полу ребенка для определения массы тела к возрасту ребенка: На горизонтальной оси отложить значение возраста в полных неделях месяцах или годах и месяцах На вертикальной оси отмечают значение массы тела После нанесения точек по результатам двух или более осмотров объединить между собой с помощью прямой линии

Интерпретация динамики графиков ФР Ø Для определения динамики ФР ребенка следует проанализировать динамику показателей ФР, которые нанесены на график по результатам нескольких осмотров Ø Динамика может указывать на хороший и постоянный ФР ребенка, или на то, что ребенок имеет риск возникновения проблем, и ее следует осмотреть повторно

Масса тела к возрасту ребенка Ø Интерпретация показателей ФР зависит от того, где находится показатель ФР на графике Ø Значение показателей ФР, находящиеся выше или ниже линий СВ интерпретируются следующим образом

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ стандартных отклонений показателей ФР Показатели физического развития Стандарт-ные Длина тела / отклонения возраст для данного возрасту Више 3 Више 2 Више 1 Маса для данного возраста См. примечание 2 Норма Ожирение Избыточный вес Возможный риск избыточного веса (См. примечание 3) Норма ИМТ для данного возраста Ожирение См. примечание 1 Соотношение массы к длине тела / росту Возможный риск избыточного веса (См. примечание ) 0 (медиана) Норма Ниже 1 Норма Ниже 2 Задержка роста Недостатня (См. примечание 4) вага Истощен Ниже 3 Чрезмерная Чрезмерно задержка роста недостаточ(См. примечание 4) ный вес Очень истощен

Примечания: 1. Ребенок, показатели роста которого попадают в данную категорию, является очень высоким. Высокий рост редко представляет проблему, за исключением тех случаев, когда он может указывать на наличие эндокринного расстройства (например, опухоль, что вырабатывает гормоны роста). Если у вас возникает подозрение на эндокринные расстройства, у ребенка, его следует направить на консультацию к специалисту (например, если у ребенка, слишком высокого для своего возраста, родители нормального роста). 2. Ребенок, чей показатель массы для данного возраста попадает в эту категорию, может иметь проблему физического развития, но такие выводы лучше делать на основе анализа показателей соотношения массы к длине тела /возраста или ИМТ для данного возраста. 3. Показатель, который находится выше линии 1 стандартного отклонения, означает достоверный риск. Восходящая динамика в направлении линии 2 стандартного отклонения указывает на наличие риска. 4. Существует достоверность того, что ребенок с задержкой или сильной задержкой роста будет иметь избыточный вес.

Как интерпретировать динамику графиков ФР ребенка Динамика графиков ФР может указывать на: хороший и постоянный ФР ребенка или то, что ребенок имеет проблему в ФР Ø Динамика графиков, которая может свидетельствовать о проблеме или наличии риска, если наблюдается: - пересечение кривой ФР линии СВ (в ФР состоялись значительные изменения) Ø Резкий рост или снижение кривой ФР – требует внимания и определения причин Ø Отсутствие позитивной динамики кривой ФР - СТАГНАЦИЯ – указывает на проблему: если масса ребенка остается неизменной на протяжении определенного периода времени за который рост ребенка увеличивается Ø

“ В НОРМЕ “ Ø График показателей ФР ребенка будет проходить параллельно медиане (линия, которая обозначена 0 на каждом графике) и линиям СО. Ø Большинство детей развивается по графику, который проходит по линии СО или между ними и более-менее параллельно медиане: график может проходить под или над медианой

Определение проблем ФР Если показатель массы находится: 1) Ниже 2 линии СО – считается, что у ребенка недостаточный вес 2) Ниже 3 линии СО – считается, что у ребенка излишне недостаточный вес Ø Если показатель выше 1 линии СО – считается, что ребенок может иметь проблемы и следует оценить соотношение массы тела / длины / роста и индекс массы тела Ø

Ситуации, которые могут указывать на проблему или наличие риска: Ø Кривая ФР ребенка пересекает линию СО Ø В графике ФР ребенка наблюдается резкий подъем или снижение Ø Отсутствие позитивной динамики графика ФР ребенка (масса или рост ребенка не увеличивается)

Восходящая динамика в направлении линии “ 2” СВ указывает на наличие риска Ø Выше “ 2” линии СО – считается что ребенок имеет избыточный вес Ø Выше “ 3” линии СО – считается что ребенок имеет ожирение Ø Если тенденцию к избыточному весу своевременно заметить возможно эффективно повлиять на это и предупредить ожирение

ВАЖНО Определить когда начались изменения в динамике кривых ФР ребенка и какое их направление - заболевание и выздоравливание Ø Проанализировать ситуацию в целом ! Ø Пересечение линии стандартного отклонения указывает на потенциальный риск Ø Интерпретация риска базируется на том, где именно, по отношению к медиане, начались изменения, динамика этих изменений, с обязательным учетом анамнеза Ø

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ Ø Ø Ø 1. Рост и развитие ребенка – процесс управляемый 2. Ребенок растет непрерывно и неравномерно: - темпы роста снижаются - летом и осенью – растут - зимой и весной – округляются Периоды округления: 1 -4 г, 8 -10 л, в 15 -20 л. Периоды витяжиння: 5 -7 л, в 11 -15 л. 3. З-н пропорций для каждого возраста: ноги – в 5 л, руки - 4 г, туловище – 3 г, голова – 2 г. Головка у эмбриона – 1/2 длины тела; у новорожденного – 1/4; в 6 л. - 1/6; в 12 л. - 1/7.

Ø 4. Максимальный рост – до 10 лет, потом 2 -й прыжок (генетическая программа – рост родителей) Ø 5. Внутренние органы растут асинхронно: Ø а) быстрый рост на 1 -м году и в период полового созревания: двигательный аппарат, пищеварительная и мочевыделительная система; Ø б) на 1 -м году – цнс, глаза, внутреннее ухо; Ø в) половое развитие; Ø г) после 10 -12 лет – инволюция. Ø 6. Рост предшествует дифференцированию. Ø 7. Длинное детство – долгая жизнь.

8. Закон чередования: трубчатые кости растут в длину и ширину по очереди: плечо – в длину, предплечье – в ширину. Ø 9. Тип конституции в период полового созревания Ø 10. На 1 -м году: I кв. – рост головы, II кв. – туловища, III-IV кв. – конечности. Ø Правило “ 9” поверхности тела: Ø голова и шея – по 9%-(18%), Ø руки – по 9%-(18%), Ø ноги – по 18% - (36%), Ø туловище – по 18% (передн. , задн. = (36%). Ø

Ø 11. Влияние гормонов: в/утробн. – гормоны матери Ø С 5 -6 мес. до 2 -2, 5 л. – щитовидная железа; Ø 6 -7 лет – гипофиз; Ø препубертат – щитовидная железа и гипофиз; Ø пубертат - половые железы. Ø Прямое действие – гормон роста, непрямое влияние – гонадотропин, щитовидная железа, АКТГ Ø 12. Биологический или функциональный возраст (масса, длина, зубы, точки окостенения, половое развитие, кровь, ЭКГ)

ОЦЕНКА ФР И СЕМІОТИКА НАРУШЕНИЙ ФР Ø Знание закономерностей ФР детей разных возрастных групп необходимо для правильной интерпретации и оценки ФР каждого конкретного ребенка. Для оценки ФР в педиатрии используют методы соматометрии, соматоскопии и физиометрии. Ø К соматометрическим показателям относится длина и масса тела, окружность грудной клетки и головы, рост сидя, длина конечностей; Ø К соматоскопическим – форма грудной клетки, спины, ног, стопы, осанки, рельеф и упругость мускулатуры, жироотложение, эластичность кожи, расцветка слизевых оболочек, половые признаки;

Ø К физиометрическим - жизненная емкость легких, сила мышц правой и левой кисти, функциональные пробы состояние сердечно -сосудистой системы, моторное развитие. Ø Оценку физического развития ребенка проводят сравнивая его индивидуальные антропометрические показатели с нормативными. При этом используют два метода: - ориентировочных расчетов и - антропометрических стандартов

Метод ориентировочных расчетов основан на использовании эмпирических формул. С помощью этого метода можно получить лишь приблизительные сведения о физическом развитии детей. Обычно он используется педиатрами предоставлении медицинской помощи детям дома. Ø Метод антропометрических стандартов является точнее, поскольку индивидуальные антропометрические величины ребенка сравнивают с возрастными, половыми и региональными антропометрическими таблиця- мы стандартов. Их получают при обследовании большого контингента детей. В клинической педиатрии используют таблицы стандартов двух типов: параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного). Ø

Ø Центильные таблицы основаны на непараметрических методах оценки показателей физического развития и для них не нужно соблюдение условий нормального распределения вариант. Ø Принцип центильних таблиц заключается в том, что центили разделяют область значений показателей физического развития на 100 равнозначных интервалов, попадания в которые имеют ровную достоверность. Обычно для характеристики физического развития используют 3 -й, 10 -й, 25 -й, 50 -й, 75 -й, 90 -й и 97 -й центили.

Ø В результате оценки физического развития выделяют 5 его градаций. Ø Физическое развитие может быть оценено как среднее, выше среднего, высокое, ниже среднего и низкое. Ø Кроме того, пропорциональность показателей физического развития оценивают как гармоничное физическое развитие.

Ø Гармоничным считают физическое развитие, при котором показатели роста, массы тела и окружности грудной клетки отвечают росту. Ø Дисгармоничным считают физическое развитие, при котором величина массы тела или окружности грудной клетки не отвечают данному росту.

Определение соматотипа Ø Проводится согласно схемы Р. Н. Дорохова и И. И. Бахраха с выделением трех соматотипов: микросоматического, мезосоматического, макросоматческого. Ø Если сумма номеров «коридоров» центильной шкалы длины тела, круга грудной клетки, массы тела < 10, или = 10, то ребенок относится к микросоматическому типу (физическое развитие ниже среднего); при сумме от 11 до 15 баллов - к мезосоматическому типу (физическое развитие среднее); при сумме от 16 до 21 - к макросоматическому типу (физическое развитие выше среднего).