Оценка безопасности гидроксиэтилкрахмалов в терапии ожогового шока Багин

Оценка безопасности гидроксиэтилкрахмалов в терапии ожогового шока. Багин В. А. , Савицкий А. А. , Коробко И. А. , Вейн В. И. (г. Екатеринбург) Секция 3 «Актуальные вопросы интенсивной терапии тяжелой термической травмы» 21 сентября 2014 г.

• РКИ, 10 добровольцев • 1000 мл/60 мин • Воздействие желатина и ГЭК на диурез, ОЦК, осмолярность аналогичны несмотря на разницу массы в 100 к. Да Effect of volume loading with 1 liter intravenous infusions of 0. 9% saline, 4% succinylated gelatine (Gelofusine) and 6% hydroxyethyl starch (Voluven) on blood volume and endocrine responses: A randomized, three-way crossover study in healthy volunteers Lobo, Dileep N. DM, FRCS; Stanga, Zeno MD; Aloysius, Mark M. MRCS; Wicks, Catherine BMed. Sci, BM, BS; Nunes, Quentin M. MRCS; Ingram, Katharine L. FRCA; Risch, Lorenz MD, MPH; Allison, Simon P. MD, FRCPCritical Care Medicine: February 2010 - Volume 38 - Issue 2 - pp 464 -470

http: //www. fda. gov/Safety/Med. Watch/Safety. Information/Safety. Alertsfor. Human. Medical. Produ cts/ucm 358349. htm

Наиболее значимые исследования 2010 -2013 РКИ • 6 S study. Perner A, N Engl J Med 2012 • CRYSTMAS study. Guidet B. Critical Care 2012 • CHEST study. Myburgh JA, N Engl J Med 2012 • • • Мета-анализы Dart AB, Cochrane Reviews 2010 Haase N. BMJ 2013 Gattas DJ, Intensive Care Med 2013 Zarychanski R, JAMA 2013 Patel A, Intensive Care Med 2013

• ГЭК 130/0. 38 -0. 45 vs кристаллоиды/ альбумин • 9 РКИ, N=3456, сепсис • Риск смерти RR=1. 04[0. 89 -1. 22] • ЗПТ; RR=1. 36 [1. 08 -1. 72] • ОПП; RR=1. 18 [0. 99 -1. 40] • Риск гемотрансфузии RR=1. 29 [1. 13 -1. 48] Haase N, Perner A, Hennings LI, et al. Hydroxyethyl starch 130/0. 38 -0. 45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ 2013; 1839 doi: 10. 1136/bmj. f 839

• 42 исследования/ N=11. 399 • ЗПТ; RR=1. 31 [1. 16 -1. 49] • ОПП; RR=1. 59 [1. 26 -2. 00] • Нет разницы в частоте ЗПТ и RIFLE-F у пациентов с/без сепсиса • Не обнаружено влияния на частоту ЗПТ и ОПП молекулярной массы ГЭК (200 к. Да vs 130 к. Да) и дозы растворов (>2 л vs < 2 л). http: //onlinelibrary. wiley. com/doi/10. 1002/14651858. CD 007594. pub 3/abstract; jsessionid=6 D 2 CCBEF 37992 A 4 EC 1 E 9 C 1 BA 9 FB 03 B 60. f 03 t 01

• 6 РКИ/ N=3033 • Тяжелый сепсис • Средний объем инфузии 14 мл/кг/день (8– 37 мл/кг/день). • Риск смерти RR=1. 13; [1. 02 -1. 25]; p = 0. 02 • ЗПТ; RR=1. 42 [1. 091. 85] Patel A, Waheed U, Brett SJ. Randomised trials of 6% tetrastarch (hydroxyethyl starch 130/0. 4 or 0. 42) for severe sepsis reporting mortality: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med (2013) 39: 811– 822

• 35 КИ/ N=10391 • Риск смерти ОР=1. 08 [1. 00 -1, 17] • Летальность 19, 8% vs 18, 5%; p = 0. 7 • ЗПТ; 8. 9 vs 7. 2% ОР=1. 25 , [1. 08 -1. 44] Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, et al. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0. 4 and 130/0. 42) in acutely ill patients: systemic review of effects on mortality and treatment with renal replacement therapy. Intensive Care Med (2013) 39: 558– 568

• • 38 публ /10 880 пациентов ГЭК vs Na. Cl/ желатин/ альбумин RR смерти =1. 07 [1. 00 -1. 14] AR=1. 20% [0. 26% -2. 66%] • После исключения исследований Boldt et al (19951998) • RR смерти =1. 09 [1. 02 -1. 17] • AR=1. 51 [0. 02%-3. 00%] • RR - risk ratio; AR - absolute risk Association of Hydroxyethyl Starch Administration With Mortality and Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients Requiring Volume Resuscitation A Systematic Review and Meta-analysis Ryan Zarychanski, Ahmed M. Abou-Setta, Alexis F. Turgeon, Brett L. Houston, Lauralyn Mc. Intyre, John C. Marshall, Dean A. Fergusson, JAMA. 2013; 309(7): 678 -688

Резюме исследований • В 2010 -2013 произошло существенное улучшение качества исследований • В большей части работ показано, что ГЭК являются фактором риска ОПП и ЗПТ • У некоторых категорий пациентов не следует применять ГЭК вне контекста клинических исследований

Дизайн • Ретроспективное, когортное исследование. • В исследование включались пациенты, госпитализированные для лечения в ОРИТ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга с 2010 по 2013 годы • Оценка: – ОПП, летальность – Гидробаланс, инфузия, диурез, SOFA

Критерии включения • Мужчины и женщины в возрасте > 18 лет, • Ожог на площади от 20% до 60% • Наличие у пациентов клинических проявлений ожогового шока • Предполагаемый срок жизни > 24 часов • Отсутствие ОПП на момент поступления (RIFLE – креатинин)

Критерии исключения • Пациенты < 18 лет, • Площадь ожога> 60% или < 20%, • Пациенты, госпитализированные позже первых суток от момента получения травмы, • Пациенты, получившие другие коллоиды

Статистическая обработка • Excel для Windows XP, Med. Calc® (version 11. 4. 2. 0. , Mariakerke, Belgium).

Результаты • 2 группы пациентов: – 1 группа (n=29) пациенты, получающие ГЭК 130/0. 4 (6%) в качестве компонента инфузионной терапии – 2 группа (n=30) пациенты, не получающие ГЭК • За 7 суток терапии ежедневные инфузии ГЭК составляли от 500 (500; 1250) до 1500 (975; 2000) мл/сут. • В обеих группах основным компонентом инфузионной терапии являлся раствор Рингера.

Результаты: исходные данные HES (+) (n=29) HES (-) (n = 30) P Возраст, лет 52 (41 -58) 47 (36 -51) 0, 16 Ожог , % 35 (32 -41) 37 (31 -42) 0, 84 Гл ожог, % 10 (9 -18) 6 (1 -20) 0, 56 ИФ, ед 75 (61 -88) 69 (60 -94) 0, 84 2 (1, 7 -3) 1, 5 (1 -2, 8) 0, 33 Креатинин, мкмоль/л 91 (77 -83) 99 (89 -147) 0, 08 АД среднее, mm. Hg 77 (70 -83) 76 (72 -85) 0, 51 1 (1 -2) 0, 69 ИВЛ, n, % 15 (51%) 18 (60%) 0, 71 ТИП, n, % 11 (38%) 12 (40%) 0, 94 Катехоламины, n(%) 7 (24%) 7 (33%) 0, 84 Charlson, балл SOFA, балл Данные представлены в виде Me (95%ДИ), где Ме – медиана, 95%ДИ – 95% доверительный интервал

Результаты: частота развития ОПП HES (+) (n=29) HES (-) (n = 30) Р 6(21%) 5(17%) 0, 95 RIFLE-R 2 (7%) 0 0, 24 RIFLE-I 0 3(10%) 0, 24 RIFLE-F 4 (14%) 2(7%) 0, 71 ОПП (RIFLE)

Результаты: длительность госпитализации и летальность HES (+) (n=29) HES (-) (n = 30) Р Длительность пребывания в ЛПУ, сут 36 (31 -51) 32(28 -42) 0, 39 Длительность пребывания в ОРИТ, сут 19(17 -38) 16(14 -39) 0, 18 12(41%) 10(33%) 0, 71 Летальность, n(%)

Результаты: кумулятивная 90 -суточная выживаемость

Результаты: изменение диуреза и концентрации креатинина Данные представлены в виде Me (95%ДИ), где Ме – медиана, 95%ДИ – 95% доверительный интервал

Результаты: изменение объема инфузии и гидробаланса Данные представлены в виде Me (95%ДИ), где Ме – медиана, 95%ДИ – 95% доверительный интервал

Результаты: изменение тяжести состояния по SOFA Данные представлены в виде m (95%ДИ), где m – средняя арифметическая, 95%ДИ – 95% доверительный интервал

Многофакторный анализ: отношение шансов риска ОПП Однофакторный анализ Многофакторный анализ ОШ (95%ДИ) Р ГЭК 1, 14 (0, 3 -4, 3) 0. 84 - - Индекс Baux 1, 11 (1, 04 -1, 2) <0. 01 1. 09(1. 01 -1. 19) 0. 02 S ожога 1, 13 (1, 05 -1, 2) <0. 01 1. 09(1. 01 -1. 19) 0. 04 S гл ожога 1, 08(1, 01 -1, 15) 0. 01 - - Катехоламины 17, 1(3, 4 -84, 7) <0. 01 12. 7(1. 2 -144. 9) 0. 04 SOFA 1, 65(0, 95 -2, 8) 0. 07 - -

Многофакторный анализ: отношение шансов риска смерти Однофакторный анализ Многофакторный анализ ОШ (95%ДИ) Р ГЭК 2, 03(0, 64 -6, 39) 0, 22 - - Индекс Baux 1, 1(1, 04 -1, 16) <0. 01 S ожога 1. 04(1. 01 -1. 09) 0. 04 - - S гл ожога 1. 05(0. 99 -1. 1) 0. 06 - - Катехоламины 37. 7(4. 25 -335) <0. 01 SOFA 1. 65(0. 99 -2. 76) 0. 05 Муж пол 0. 14(0. 03 -0. 56) <0. 1 ТИП 2, 77(0, 86 -8, 8) 0, 08 - - Возраст 1, 07(1, 02 -1, 12) <0, 01 - - Charlson 1, 4(1, 05 -1, 87) 0, 01 - - 1, 1(1, 02 -1, 19) 38, 8(3. 1 -488) <0. 01 0, 1(0. 01 -0. 81) 0. 03

Резюме • Нами не было получено убедительных доказательств необходимости применения растворов ГЭК 130/0. 4 (6%) в дополнении к раствору Рингера при лечении пациентов с клиникой ожогового шока. • У применяемых в исследовании растворов ГЭК 130/0. 4 (6%) не обнаружено нефротоксических эффектов. • Ограничением проведенного исследования является малый объем выборки.