Обзор основных проблем в практике

Обзор основных проблем в практике детского нефролога (не включенных в другие сообщения) А. Н. Цыгин НЦЗД РАМН

Основные проблемы в практике амбулаторного нефролога-педиатра • Интерпретация лабораторных данных • Оценка почечных функций • Энурез и расстройства мочеиспускания • Гематурия • Нефролитиаз/экскреция солей • Пиелоэктазии • Питание при болезнях почек • Вакцинация детей с болезнями почек

Анализы мочи • Общий анализ мочи – «золотой стандарт» • Пробы Аддиса и Нечипоренко редко дают дополнительную информацию • Микроскопия мочи – важный инструмент нефролога • Экскреция белка в пересчете на креатинин мочи

Цвет p. H бело глюк лейк эрит цили к оза оцит роци ндры ы ты Общий анализ Соло 5 -7 0 - нет <4 -6 <5 един менн 0, 033 ичны о- г/л е желт ый По Нечипоренко (в 1 <2 <1 мл) тыс. По Аддису <2 <1 <100 млн. тыс

Возраст Отношение Экскреция с растворенного мочой за 24 часа вещества на моль креатинина* Кальций < 1 г. < 2. 2 моль/моль < 0. 1 ммоль/кг 1 – 3 л. < 1. 4 массы тела 3 – 5 л. < 1. 1 (< 4 мг/кг) 5 – 7 л. < 0. 8 > 7 л. < 0. 7 Оксалат < 6 мес. < 220 ммоль/моль < 0. 5 7 – 12 мес. < 170 ммоль/1. 73 m 2 1 – 3 л. < 120 3 – 5 л. < 80 5 – 7 л. < 70 7 – 16 л. < 60 > 16 л. < 40 Мочевая < 1 г. < 1. 5 моль/моль Фракционная кислота 1 – 3 л. < 1. 3 экскреция (FEur) = 3 – 5 л. < 1. 0 14 ± 5% 5 – 10 л. < 0. 6 (если СКФ >80 > 10 л. < 0. 4 мл/мин/ 1. 73 m 2) Цитрат < 5 л. > 0. 12 to 0. 25 > 0. 8 > 5 л. моль/моль ммоль/1. 73 m 2 > 0. 08 to 0. 15 Белок < 2 л. < 50 г/моль < 4 мг/m 2/час или > 2 л. < 20 г/моль < 150 мг/m 2/24 часа Альбуми > 2 л. < 3 г/моль н Креатини 130 + 4. 5 x н (возраст в годах) = моль/кг/ 24 часа Лойманн, 2010

Исследование мочи Лейкоциты Лейкоцитарные Лейкоциты и бактерии цилиндры (свежая моча) 6

Морфология эритроцитов мочи

Определение гематурии • Наличие 5 и более эритроцитов в п/зр при х40 -микроскопии центрифугированной при 750 g мочи • Более 6 эритроцитов в 0, 9 мм 3 нецентрифугированной мочи • Более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи • Более 1 млн. эритроцитов в 24 -часовой моче (проба Аддиса)

Клинические варианты гематурии • Макрогематурия • Бессимптомная микрогематурия • Микрогематурия с клиническими симптомами (дизурия, геморрагический с-м, лихорадка, боли и т. д. ) • Микрогематурия с протеинурией >0, 5 г/л

Частота гематурии • 0, 5% (0, 7% - девочки, 0, 1% мальчики) Dodge et al. (1976) • 1, 0 -4, 0% у школьников Vehaskari et al. (1979) • 5, 2% у новобранцев Froom (1984)

Причины гематурии (Cameron, 1997) • Коагулопатии (гемофилия и др, • Инфекции антикоагулянты) Пиелонефрит/цистит • Гломерулярные болезни Уретрит/Простатит Ig. A-нефропатия Шистосомиаз Эндокапиллярный ГН • Мочекаменная болезнь Синдром Альпорта • Обструкция Б-нь тонких базальных мембран • Травма (почек, моч. пузыря, МКГН, ГН с полулуниями уретры) Нефрит Шенлейн-Геноха • Прочие Нефрит при СКВ Гипертензия • Интерстициальные болезни Люмбалгически-гематурический синдром Интерстициальный нефрит Семейная телеангиэктазия Поликистоз почек Артериовенозные аномалии • Медуллярные болезни Химический цистит Папиллонекроз Эрозии МВП Губчатая почка Инородные тела МВП Туберкулез Сдавление почечной вены (с-м • Опухоли Nutkracker) Опухоль Вилмса и др Симуляция (добавление крови в мочу)

Макрогематурия Причины (Ingelfinger et al. 1977) • Инфекция мочевыводящих Обследование путей (острый цистит)-26% • Анализ мочи, посев мочи • неподтвержденная ИМП • Ультразвуковое (вирусная? , кальциурия? )-23% исследование • наружные источники -11% • Общий анализ крови • травма - 7% • Коагулограмма • меатостеноз с ульцерацией- 7% • Биохимический анализ • рецидивирующая крови макрогематурия (Ig. A ? ) - 5% • АСЛ-О, С 3, Анти-ДНК • острый гломерулонефрит - 4% • Кальциурия (Ca/Cr мочи), • коагулопатии - 3% урикозурия • мочекаменная болезнь - 2% • Цистоскопия (после • обструкция ЛМС - 1% ликвидации симптомов) • буллезный цистит, опухоль, • Цистография, урография эпидидимит - <1% каждый • Биопсия почки • неизвестной этиологии - 9%

Бессимптомная изолированная микрогематурия Причины Принципы ведения • Идиопатическая • Наблюдение в течение 1 -2 лет гиперкальциурия -спонтанная ликвидация (>4 мг/кг/24 ч) гематурии у 63% (Dodge et al) • Исследование кальциурии и • Болезнь тонких базальных урикозурии мембран • Анамнез, анализы мочи всех • Синдром Альпорта членов семьи • Репаративный период • Исследование функций почек после острого • Ультразвуковое исследование гломерулонефрита • Аудиограмма • Прочие источники • Выделение группы больных с (менструация, поражения риском прогрессирования кожи промежности и др. ) болезни - биопсия почки

Бессимптомная микрогематурия с протеинурией >0, 5 г/л • Встречается с Обследование частотой 0, 06%-0, 7% • Биохимический анализ крови (Dodge et al. 1976, • Исследование функции почек Vehaskari et al. 1979) • АСЛ-О, С 3, Анти-ДНК, HBs. Ag • Общий анализ крови • Чаще всего является • Серологические следствием исследования, иммунограма гломерулярных • Ультразвуковое исследование заболеваний • Коагулограмма • Кальциурия (Ca/Cr мочи), • Сопряжена с риском урикозурия прогрессирования • Радиоизотопное болезни исследование почек • Биопсия почки

Показания к биопсии почки при гематурии • Сочетание с протеинурией или нефротическим синдромом • Длительность более года при сохранных почечных функциях • Семейный характер гематурии • Сочетание с нарушением почечных функций • Отсутствие признаков коагулопатии, кальциурии, структурных аномалий почек • Подозрение на гломерулярный генез гематурии (данные ФКМ)

Прогноз при гематурии у детей Благоприятный Неблагоприятный • Изолированная • Сочетание с нефротическим микрогематурия (кроме с-ма синдромом или протеинурией Альпорта) • Синдром Альпорта • Острый постстрептококковый • Системная красная волчанка гломерулонефрит • Экстракапиллярный нефрит • Инфекции мочевыводящих • Поликистоз почек путей (необструктивные формы) • Тубуло-интерстициальный нефрит • Нефрит Шенлейн-Геноха (при отсутствии выраженной • Туберкулез протеинурии) • Ig. A-нефропатия с • Идиопатическая нефротическим синдромом и гиперкальциурия (при гипертензией (3 -25% больных) адекватном лечении) • Опухоли • Ig. A-нефропатия (без выраженной протеинури)

Терапевтический подход к гематурии у детей Требуют лечения • Инфекция Лечение мочевыводящих путей нецелесообразно • Коагулопатии или отсутствует • Гиперкальциурия, МКВ • С-м Альпорта • Гломерулонефрит • Б-нь тонких базальных • Сосудистые аномалии мембран • Туберкулез • Ig. A-нефропатия • Системная красная • Нефрит Шенлейн- волчанка Геноха (без протеинурии) • Урологические болезни • Поликистоз • Опухоли

Формула Шварца для оценки СКФ у детей с 2 лет k×L СКФ= -------- Pcr • • где L – длина тела (см) • P cr - креатинин плазмы (мкмоль/л) • k - возрастной коэффициент (40 -67)

Нормальные уровни СКФ у детей и молодых взрослых Средн СКФ ± SD Возраст (пол) Формула Schwartz m. L/min/1. 73 m 2 СКФ=0. 33*(Рост/SCr) (недоношенные) 1 неделя (м. и ж. ) 40. 6 ± 14. 8 СКФ=0. 45*(Рост/SCr) (доношенные) 2 -8 недель (м. и ж. ) СКФ=0. 45*(Рост/SCr) 65. 8 ± 24. 8 >8 недель (м. и ж. ) СКФ=0. 45*(Рост/SCr) 95. 7 ± 21. 7 2 -12 лет (м. и ж. ) СКФ=0. 55*(Рост/SCr) 133. 0 ± 27. 0 13 -21 лет (м. ) СКФ=0. 70*(Рост/SCr) 140. 0 ± 30. 0 13 -21 лет (ж) GFR=0. 55*(Рост/SCr) 126. 0 ± 22. 0 SCr: Сыв. креатинин в mg/d. L. Для Мкмоль/л k умножить на 88

Стадии хронической болезни почек Стадия Описание СКФ (m. L/min/1. 73 m 2) Повреждение почек с нормальной 1 ≥ 90 или ↑ СКФ Повреждение почек с небольшим ↓ 2 60 -89 СКФ 3 Умеренное ↓ СКФ 30 -59 4 Выраженное ↓ СКФ 15 -29 5 Почечная недостаточность <15 (или диализ) Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или СКФ <60 m. L/min/1. 73 m 2 в течение 3 месяцев. Почечное повреждение определяется как присутствие патологических нарушений или маркеров повреждения, включая изменения в анализах мочи и крови или при визуализационных исследованиях.

Нефролитиаз – симптом, а не болезнь В норме допустимы единичные кристаллы любых солей, кроме цистина

Возраст Отношение Экскреция с растворенного мочой за 24 часа вещества на моль креатинина* Кальций < 1 г. < 2. 2 моль/моль < 0. 1 ммоль/кг 1 – 3 л. < 1. 4 массы тела 3 – 5 л. < 1. 1 (< 4 мг/кг) 5 – 7 л. < 0. 8 > 7 л. < 0. 7 Оксалат < 6 мес. < 220 ммоль/моль < 0. 5 7 – 12 мес. < 170 ммоль/1. 73 m 2 1 – 3 л. < 120 3 – 5 л. < 80 5 – 7 л. < 70 7 – 16 л. < 60 > 16 л. < 40 Мочевая < 1 г. < 1. 5 моль/моль Фракционная кислота 1 – 3 л. < 1. 3 экскреция (FEur) = 3 – 5 л. < 1. 0 14 ± 5% 5 – 10 л. < 0. 6 (если СКФ >80 > 10 л. < 0. 4 мл/мин/ 1. 73 m 2) Цитрат < 5 л. > 0. 12 to 0. 25 > 0. 8 > 5 л. моль/моль ммоль/1. 73 m 2 > 0. 08 to 0. 15 Белок < 2 л. < 50 г/моль < 4 мг/m 2/час или > 2 л. < 20 г/моль < 150 мг/m 2/24 часа Альбуми > 2 л. < 3 г/моль н Креатини 130 + 4. 5 x н (возраст в годах) = моль/кг/ 24 часа Лойманн, 2010

Возраст первых проявлений нефролитиаза Hesse et al. (2003), Eur Urol 44: 709 -713

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ДЕТСКОГО УРОЛИТИАЗА

КРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Оксалат кальция моногидрат 64% Белок 1, 2% Оксалат кальция дигидрат 56% Цистин 0, 6% Карбонат апатит 32% Силикат 0, 4% Струвит 19% Кремния диоксид 0, 4% Урат аммония 15% Ньюберлит 0, 4% Мочевая кислота 9% Брушит 0, 4% Мочевая кислота дигидрат 4, 8% ? 0, 8% Урат натрия 1, 2%

Ca-оксалатные камни Вевеллит Ca-оксалат моногидрат Веделлит Ca-оксалат дигидрат

ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ Состав камней Этиология Оксалат кальция ↑ Ca, ↑ Ox, ↓ Cit, ↑ UA Струвит Инфекция мочевой системы Инфекция мочевой системы, RTA, Фосфат кальция иммобилизация, ↑ PTH Мочевая кислота Гиперурикозурия, ↓ p. H мочи Урат аммония Инфекция мочевой системы, эндемические Цистинурия Leumann & Hoppe, 1997

p. H мочи в течение суток

Ca (mmol/L) 12. 5 + 10. 0 brushite + carbonate + uric acid 7. 5 apatite 5. 0 100 % calcium oxalate 2. 5 0. 0 5. 0 5. 5 6. 0 6. 5 7. 0 p. H

Метаболические исследования при МКБ · Анамнез и физикальное обследование. · Анализы мочи и конкремента. · Присутствие в моче любых кристаллов кроме цистина допустимо! · Сыворотка: КЩС, Калий, кальций, магний, фосфор, мочевая кислота, креатинин, ПТГ. · Два суточных анализа мочи на нормальной диете: объем, кальций, натрий, калий, магний, фосфор, цитрат, мочевая кислота, оксалат · p. H свежевыпущенной мочи. · Качественный анализ на цистин.

Лекарственная терапия u Коррекция диеты. u Тиазиды при гиперкальциурии. u Цитрат калия при гипоцитратурии. u Аллопуринол при гиперурикозурии. u Магний при гипомагнезиурии. u Тиопронин при цистинурии. u Пиридоксин при первичной оксалурии. u Прочее

Тиазиды при нефролитиазе · Гипокальциурический эффект. · В рандомизированных исследованиях показано снижение частоты камнеобразования. · Нет необходимостью документировать абсорбтивный характер гиперкальциурии. · Эффективность ограничена при высоком потреблении натрия. · Дополнительные преимущества при гипертензии и низкой минеральной плотности костей. · Если необходим калий – лучше в форме цитрата.

Терапия цитратами при гипоцитратурии · Снижает аггрегацию оксалата кальция. · Показана эффективность в предотвращении рецидивов камней. · Назначается как цитрат калия (0, 1 -0, 12 мг/кг). · Цитрат- это ощелачивающий препарат, в форме цитрата калия может снижать содержание кальция в моче.

Аллопуринол предотвращает развитие оксалатно-кальциевых камней. Ettinger et al. , NEJM, 1986.

МЕТАФИЛАКТИКА УРОЛИТИАЗА § Оксалат кальция ü гиперкальциурия ощелачивание мочи, тиазиды ü гипероксалурия Вит. В 6, ощелачивание мочи § Струвит полное удаление камня, лечение ИМС, ацидификация мочи § Фосфат кальция полное удаление камня, лечение ИМС, ацидификация мочи ü гиперкальциурия тиазиды § Мочевая кислота ощелачивание мочи, аллопуринол § Цистин ощелачивание мочи, D-пеннициламин Leumann & Hoppe, 1997

Сравнение двух диет в метафилактике МКБ Borghi et al. , NEJM 2002 ·Рандомизированное исследование рецидивов оксалатно-кальциевых камней и гиперкальциурии. ·Диета с нормальным кальцием (30 ммоль/день = 1200 мг/день); снижение животного белка (52 г/день); ограничение натрия (50 ммоль Na. Cl/день = 3 г/день) ПРОТИВ низкокальциевой диеты (10 ммоль/день = 400 мг/день).

Вакцинация детей с хронической болезнью почек. Основные положения • Список противопоказаний чрезмерно широк • Протективный эффект снижается по мере утраты почечной функции • Противопоказания: – Активный воспалительный/инфекционный процесс – Иммуносупрессивные препараты – Известная аллергия на компоненты вакцины – Живые вакцины в период иммуносупрессии любом случае • Вакцинация на дозах преднизолона <1 мг/кг в день или на альтернирующем режиме возможна Ehrich, 2008

Общая схема вакцинации диализных больных

Пневмококковые вакцины, зарегистрированные в России q 23 -валентная полисахаридная (ППВ 23 - Пневмо-23) q 7 -валентная конъюгированная (ПКВ 7 - Превенар) На регистрации: q 13 -валентная конъюгированная ( Превенар) q 10 -валентная конъюгированная (Синфлорикс)

ЧАСТОТА ПИЕЛОЭКТАЗИЙ, % АВТОРЫ Частота пиелоэктазий, % Н. Веропотвелян и соавт. , 2, 17 1994 L. Guariglia и соавт. , 1995 2, 27 B. Langer и соавт. , 1996 4, 4 W. Persutte и соавт. , 1997 5, 5 И. Мавричева и соавт. , 2000 4, 8

Чувствительность УЗИприближается к 100% Специфичность зависит от ложно-положительных (8 - 20%) и ложно-отрицательных (7 -10%) результатов • Ложно-положительные • Ложно-отрицательные • - Экстраренальное расположение • - Анурия на фоне ОПН лоханки • - Дефицит внутрисосудистого • - Врожденный мегакаликоз объема • - Дивертикул лоханки и чашечек • - Повышенная растяжимость лоханок • - Врожденная атония ЧЛС • - Синдром верхней или нижней чашечки • - Неопорожнение мочевого пузыря перед исследованием • - Физиологические фармакологические факторы • - Активный воспалительный процесс

Показания к дополнительным исследованиям Немецкая ассоциация урологов (1998) 1 -й день жизни УЗИ почек, мочевого пузыря 5 -й день жизни МЦУГ детям с клапаном уретры(по состоянию) 1 -5 день жизни УЗИ почек, мочевого пузыря - размер лоханки < 10 мм УЗИ каждые 4 недели - размер лоханки 10 -15 мм УЗИ каждые 2 недели - размер лоханки > 15 мм УЗИ еженедельно до сцинтиграфии Нормальные данные после первой Контроль УЗИ каждые 2 месяца недели жизни 2 -3 неделя жизни МЦУГ при подозрении на ПМР 4 -6 неделя жизни Диуретическая ренография с МАГ-3 (для доказательства обструкции)

Дивертикул лоханки

Неопорожнение мочевого пузыря перед исследованием

Активный воспалительный процесс

• У 92% здоровых детей • У 8% здоровых детей лоханка < 5 мм лоханка достигает 5 -10 мм

В 70% случаев спонтанное саморазрешение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Обструкция мочевой системы

Частота ПМР у больных ИМП в различных возрастных группах (Smellie; 1989)

Типы нарушения уродинамики у детей с вторичным пиелонефритом. 105 детей с вторичным пиелонефритом Стеноз ЛМС- Стеноз ПМС- ПМР- 83 12 детей 10 детей (79%) (11, 5%) (9, 5%) Цыгина, 2011

Результаты визуализационных исследований 105 детей с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей Методы ПМР (n=83) Стеноз ЛМС Стеноз ПМС визуализа (n=12) (n=10) ции С дилатацией 47 (56, 6%) 12 10 ЧЛС на УЗИ С дилатацией 48 (57, 8%) 12 10 ЧЛС на ЭУ

Частота выявления дилатации мочеточников при различных методах исследований у детей с ПМР в зависимости от степени рефлюкса Методы ПМР визуали зации I II IV V Дилатация - 15% 68% 100% по данным УЗИ Дилатация - 10% 64% 100% по данным ЭУ Дилатация - 10% 52% 100% по данным УЗИ и ЭУ

Алгоритм применения визуализационных методов при пиелоэктазии, сохраняющейся постнатально Пиелоэктазия постнатально >15 мм ДСНГ ДНСГ <15 мм МЦУГ Наблюдение КЗУ ПМР Норма ЭУ

Недержание мочи (=непроизвольное мочеиспускание в дневное время) является либо интермиттирующим (функциональным) либо непрерывным. Последнее обусловлено врожденными нарушениями, например, эктопией мочеточника, или ятрогенными повреждениями (например, оперативными вмешательствами в области шейки или треугольника мочевого пузыря). Энурез – истекание мочи в ночное время, для ясности можно добавить определение ночной. Энурез подразделяется на моносимптомный и немоносимптомный (сочетающийся с другими симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей: дневным недержанием, неотложными позывами, сдерживающими маневрами и т. д. ). Гиперактивный мочевой пузырь – термин, относящийся к пациентам с неотложными позывами к мочеиспусканию и заменивший старый термин «нестабильность мочевого пузыря» . Гипоактивный мочевой пузырь – противоположное состояние, наблюдаемое у детей с низкой частотой мочеиспусканий и нуждающихся в использовании различных действий для повышения внутрибрюшного давления чтобы вызвать мочеиспускание. Данный термин заменил старый «ленивый мочевой пузырь» . В. Прусманс, 2010

Энурез Периодическое ночное недержание мочи у детей старше 5 лет БЕЗ дневных С дневными симптомами симптомов Частое мочеиспускание, Дневное недержание, Неотложные позывы и др. Моносимптомный Немоносимптомный (первичный) энурез (до 90%) определение ICCS

Распространенность первичного ночного энуреза 35 Распространенность (%) 30 25 20 15 10 5 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Возраст (лет)

Энурез. Факты и гипотезы • В 63% случаев – наследственный фактор • Патогенез: – Снижение функциональной емкости (30+(30×возраст)мл) мочевого пузыря – Ночная полиурия (гипопродукция АДГ) – Нарушение механизмов сна и пробуждения – Сочетание перчисленного

Методы лечения моносимптомного энуреза-1 • Немедикаментозные: – Прекращение приема жидкости за 1 -2 часа до сна с обязательным опорожнением мочевого пузыря перед сном – «Тренировка» мочевого пузыря (? ) – Устранение запоров – Адено- и тонзиллотомия (в 60% улучшение) – Психотерапия – Биологическая обратная связь

Методы лечения моносимптомного энуреза-2 • Медикаментозные: – Десмопрессин – Антихолинергические ср-ва (оксибутинин и др. ) – Трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, имипрамин) – Аларм (будильник)

Функциональная емкость мочевого пузыря и эффективность десмопрессина n=56 n=18 n=45 9 8 7 6 5 4 ФЕМП ml/kg 3 2 1 0 NR R K p<0. 01 NR = нет эффекта R = эффект (NR versus К и R) К = контроль Nevéus et al 1999

Ночная полиурия – предиктор эффективности таблеток десмопрессина 500 Desmopressin Полный эффект 20 g 40 g (N=13) Ночной объем мочи (m. L) Частичный эффект 400 (N=19) Нет эффекта (N=84) 300 200 100 0 5 10 15 20 25 30 Дни лечения Rittig et al. Scand J Urol Nephrol 1998

Десмопрессин одинаково эффективен при интраназальном и пероральном применении 7 Observation Tablet Post- Nasal К-во сухих ночей в неделю period treatment spray 6 5 4 3 2 1 2 4 6 8 10 12 14 недели Matthiesen et al. J Urol 1994; 151: 460

Комбинация десмопрессина и оксибутинина Эпизодов энуреза в неделю 6 4 2 0 K DDAVP+OXY Desmopressin responders Desmopressin non-responders Radvanská, Kovács, Rittig, 2006

Аларм-система ( «будильник» ) • Применяется с 1938 • Успех у > 50% Когнитивный тренинг? Изменения ночной ситуации: Рефлекторные связи? - 65% спят сухими – 35% появление никтурии

Аларм – механизм действия • 26 детей • 12 недель лечения • Продукция мочи не изменялась • Функц. емкость моч. Пузыря После До n=42 повысилась 450 400 30 x age + 30 350 FBC (m. L) 300 250 200 150 100 50 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Butler et al. Scand J Urol Nephrol 2005; 39: 349– 57 Возраст (лет)

Влияние ПНЭ на качество жизни и самооценку 120 100 Баллы самооценки 80 60 40 20 Здоровые Диабет Астма ВЗК Энурез Hinde et al. Lakartidningen 1995; 92(36): 3225

Лечение энуреза в зависимости от типа нарушений Малая ФЕМП Нормальная ФЕМП Нормальная продукция Ночная полиурия мочи ? ? ? Аларм/ оксибутинин Все больные d. DAVP 1. Neveus et al. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000; 206: 44; 2. Butler & Stenberg. BJU Int 2001; 88: 563– 71; 3. Jensen & Kristensen, Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 357– 63

Питание при болезнях почек у детей. • Не допустить малнутриции!!! • Ограничение белка только при гиперфосфатемии • При ИМП диета для поддержания регулярного стула • При МКБ- нормальное содержание кальция • Ограничение жидкости только при отеках и гипонатриемии

Ограничение белка в диете не способствует замедлению прогрессирования ХБП и выживаемости детей (метаанализ) • Protein restriction for children with chronic kidney disease • Swasti Chaturvedi, Colin Jones • Editorial Group: Cochrane Renal Group • Published Online: 7 OCT 2009

Диетические потребности Возраст Kcal/ Белок (g/kg) PO kg/день (mmol) 0 -3 мес 120 -180 2. 1 -2. 9 ≤ 13. 1 4 -6 мес 120 -180 1. 6 -2. 2 ≤ 13. 1 7 -9 мес 95 -150 1. 5 -2. 1 ≤ 13. 1 10 -12 м 95 -150 1. 5 -2. 1 ≤ 13. 1 1 -3 лет 95 -120 1. 1 -1. 5 <19 4 -6 лет 90 1. 1 -1. 5 <19 7 -10 лет 1740 -1970/д 1. 0 -1. 4 <26 11 -14 л 1845 -2220/д 1. 0 -1. 4 <32 15 -18 л 2110 -2755/д 0. 9 -1. 3 <32 * Для ПД/ГД: RNI + (0. 1 g/kg/d ГД) or (0. 3 g/kg/d ПД)