Обзор Европейских рекомендаций по лечению дислипидемий, 2016 Яфарова А. А. , 5 курс Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
Холестериновые кристаллы • Во время кристаллизации холестерина бляшка увеличивается в объеме • Формируются кристаллы с острыми концами, которые перфорируют фиброзную мембрану сосуда, что приводит к разрыву бляшки
St. aureus прикрепляются к холестериновым кристаллам in vitro
Классы рекомендаций
Шкала SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФР: ПОЛ ВОЗРАСТ МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФР: СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД КУРЕНИЕ УРОВЕНЬ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА
Cтратификация риска:
Рекомендации для анализов липидов как основных мишеней лечения для профилактики ССЗ • ЛНП-основная мишень терапии • ОХ-основная мишень терапии, если недоступны другие виду анализов • Не. ЛВП-вторичная мишень терапии • Апо. В-вторичная мишень терапии, если доступен I IIа
Рекомендации для достижения целевых значений ЛНП • У пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском рекомендовано достижение уровня ЛНП <1, 8 ммоль/л или его снижение по крайней на 50 % от исходного значения (в пределах 1, 8 -3, 5 ммоль/л) I • У пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском рекомендовано достижение уровня ЛНП <1, 8 ммоль/л или его снижение по крайней на 50 % от исходного значения (в пределах 1, 8 -3, 5 ммоль/л) • У пациентов с низким или умеренным сердечнососудистым риском рекомендовано достижение уровня ЛНП <3, 0 ммоль/л IIа
Препараты для лечения гиперхолестеринемий • 1. Статины: механизм действия Ингибирование ГМГ-Ко. А-редуктазы-блокада синитеза холестерина Активация SREBP (sterol regulatory element binding protein) Повышается продукция ЛНП-рецепторов и их экспрессия в гепатоцитах ПОВЫШАЕТСЯ КЛИРЕНС ЛНП ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ
Системный обзор и мета-анализ терапевтической эквивалентности статинов
Рекомендации по липидснижающей терапии для первичной и вторичной профилактики инсульта • Терапия статинами для достижения установленных целей лечения рекомендована пациентам высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска для первичной профилактики инсульта • Липидснижающая терапия рекомендована пациентам с другими проявлениями ССЗ для первичной профилактики инсульта I
2. Секвестранты желчных кислот: Колестирамин и Колестипол • Образуют невсасывающиеся комплексы с желчными кислотамиусиливается выведение желчных кислот из организма
3. Ингибитор абсорбции холестерина: эзетимиб • ингибирует специфический транспортер NPC 1 L 1 • активирует кассетные транспортеры ABCG 5, G 8 • Плейотропный эффект: противовоспалительное действие Белок, подобный белку Ниманн-Пика С 1 Кассетные транспортеры
4. Ингибиторы PCSK 9: Эволокумаб и Алирокумаб
Рекомендации для лекарственного лечения гиперхолестеринемии Назначить максимальную рекомендованную дозу статина или максимально переносимую пациентом для достижения целевого уровня липидов. В случае непереносимости статинов следует назначить эзетимиб или секвестранты желчных кислот, или их комбинацию. I IIa Если целевой уровень не достигнут, следует назначить комбинацию статина с ингибитором всасывания холестерина. Если целевой уровень не достигнут, следует назначить комбинацию статина с секвестрантом желчных кислот. Пациентам очень высокого риска с устойчивым высоким уровнем ЛНП, несмотря на лечение максимальными дозами статинов в комбинации с эзетимибом или у пациентов с непереносимостью статинов, можно добавить ингибитор PCSK 9. IIb
Рекомендации для лекарственного лечения гипертриглицеридемии • Лекарственное лечение должно рассматриваться у пациентов высокого риска с уровнем ТГ >2, 3 ммоль/л • Статины рассматриваются как первые препараты выбора для снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов высокого риска с гипертриглицеридемией • У пациентов высокого риска с уровнем ТГ >2, 3 ммоль/л несмотря на терапию статинами, можно добавить фенофибрат в комбинацию со статинами IIa IIb
Препараты для лечения гипертриглицеридемий • 1. Статины • 2. Фибраты: гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат • 3. Никотиновая кислота: • ингибирует триглицеридлипазу.
Резюме рекомендации по мониторированию липидов и ферментов у пациентов на липидснижающей терапии
I. Измерение липидов Как часто следует измерять уровень липидов? • Перед началом липидснижающей терапии следует сделать по меньшей мере 2 оценки с интервалом в 1 -2 недели, за исключением состояний, где необходима сопутствующая лекарственная терапия, таких как ОКС или состояние очень высокого риска. Как часто пациент должен измерять липиды после начала липидснижающей терапии? • 8 (± 4) недель после начала терапии • 8 (± 4) недель после корректировки лечениядо достижения пределов целевого диапазона Как часто должен измерять липиды пациент, достигнувший целевого (оптимального) уровня липидов? • Ежегодно (если не присутствуют проблемы или другие специфические причины для более частой проверки) II. Мониторирование печеночных и мышечных ферментов Как часто следует измерять ферменты печени (АЛТ) в рутинной практике у пациентов на липидснижающей терапии? • Перед лечением • Раз в 8 -12 недель после начала терапии или после увеличения дозы • Рутинный контроль фермента АЛТ не рекомендован в течение липидснижающей
Что делать, если уровень печеночных ферментов увеличился во время приема липидснижающих препаратов? Если АЛТ<3 хкратного уровня верхней границы нормы (ВГН): • Продолжать терапию • Перепроверить печеночные ферменты через 4 -6 недель Если АЛТ>3 хкратного уровня ВГН: • Прекратить липидснижающую терапию или снизить дозу и перепроверить печеночные ферменты через 4 -6 недель • Рассмотреть осторожное возобновление терапии при возврате АЛТ к норме • Если АЛТ остается повышенным, проверить возможные другие причины Как часто следует измерять уровень креатинкиназы (КК) у пациентов, принимающих липидснижающие препараты? Перед терапией: • Перед началом лечения • Если исходный уровень КК в 4 раза превышает ВГН, не начинать терапию; перепроверить. Наблюдение: • Нет необходимости в рутинном мониторировании КК • Проверить КК, если у пациента развивается миалгия Будьте бдительны в отношении миопатии у пациентов, имеющих риск ее развития: пожилые, множество одновременно принимаемых лекарств, заболевания печени или почек; спортсмены.
КОНТРОЛЬ И ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИИ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ
Диагностические критерии СГ сети немецких липидных клиник (1) Критерии I. Семейный анамнез: ü родственники 1 линии родства с преждевременными (муж<55, жен<60 лет) ССЗ; ü родственники 1 линии родства с уровнем ЛНП выше 95 процентили; ü родственники 1 линии родства с сухожильными ксантомами или липидной дугой роговицы; ü Дети младше 18 лет с уровнем ЛНП выше 95 процентили. II. Клиника: ü Пациенты с преждевременными (муж<55, жен<60 лет) заболеваниями коронарных артерий; ü Пациенты с преждевременными (муж<55, жен<60 лет) заболеваниями церебральных или периферических артерий; ü Сухожильный ксантоматоз III. Физикальное обследование ü Липидная дуга роговицы в возрасте менее 45 лет Баллы 1 2 2 1 6 4
Критерии Баллы IV. уровень ЛНП: ü ü 8 5 3 1 V. ДНК-диагностика: 8 ЛНП ≥ 8. 5 ммоль/л (325 мг/дл) ЛНП 6. 5– 8. 4 ммоль/л (251– 325 мг/дл) ЛНП 5. 0– 6. 4 ммоль/л (191– 250 мг/дл) ЛНП 4. 0– 4. 9 ммоль/л (155– 190 мг/дл ) ü Мутации в гене ЛНП-рецептора, апо В, PCSK 9 ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ НА ОСНОВАНИИ КОЛИЧЕСТВА БАЛЛОВ: ü Определенно точно: более 8 баллов ü Вероятно: 6 -8 баллов ü Возможно: 3 -5 баллов
Рекомендации по лечению дислипидемии при сахарном диабете • Всем пациентам с СД 1 типа при наличии микроальбуминурии или болезней почек рекомендовано снижение ЛНП (по меньшей мере на 50%) статинами как препаратами выбора независимо от исходного уровня ЛНП • Пациентам с СД 2 типа и ССЗ или ХБП, или тем, кто старше 40 лет без ССЗ с одним или более фактором риска или наличием поражения органов-мишеней, рекомендуемый уровень ЛНП <1, 8 ммоль/ли уровень для не-ЛВП<2, 6 ммоль/л • Всем пациентам с СД 2 типа с отсутствием добавочного риска/повреждения органов мишеней, необходимо достигнуть уровня ЛНП<2, 6 ммоль/л. I
Рекомендации по липидснижающей терапии у пациентов с ОКС и последующим ЧКВ Рекомендуется начать или продолжать терапию высокими дозами статинов как можно раньше после поступления всем пациентам с ОКС при отсутствии непереносимости статинов, не обращая внимания на уровень ЛНП. Если целевой уровень ЛНП не достигнут на максимально переносимых дозах статинов, необходимо добавить эзетимиб в комбинацию к статинам пациентам, перенесшим ОКС. Если целевой уровень ЛНП не достигнут на комбинации максимально переносимых дозах статинов и эзетимиба, необходимо добавить ингибитор PCSK 9 к данной комбинации (или в качестве монотерапии, или в комбинации с эзетимибом у пациентов с непереносимостью статинов) Уровень липидов должен быть заново измерен после 4 -6 недель после ОКС для того , чтобы выяснить, достигнут ли целевой уровень липидов<1, 8 ммоль/л (70 мг/дл) или его снижение по крайней на 50 % от исходного значения (в пределах 1, 8 -3, 5 ммоль/л или 70 -135 мг/дл). Должна быть подобрана соответствующая доза. Рассматривается рутинная короткая терапия высокими дозами статинов перед ЧКВ или при ОКС без подъема сегмента ST. I IIa IIb IIa
• СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Обзор Европейских рекомендаций по лечению дислипидемий 2016 Яфарова
Obzor_Evropeyskikh_Rekomendatsy_Po_Lecheniyu_Dislipidemiy_2016.pptx