Обязательства по медицинскому страхованию
Договор медицинского страхования соглашение, в соответствии с которым страховщик (страховая медицинская организация) обязуется организовать предоставление медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг и финансировать (оплатить) оказываемые страхователю (застрахованному лицу) медицинские услуги при наступлении страхового случая (повреждение здоровья, болезнь и т. п. ), а страхователь обязуется уплатить в установленные сроки страховые взносы.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: 1. обязательном 2. добровольном. Обязательное медицинское страхования является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.
Ответственность сторон Во-первых, за уклонение страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования он в судебном порядке подвергается штрафу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию. Во-вторых, медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В-третьих, страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования. В-четвертых, за необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.
Являясь формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, медицинское страхование выполняет две важные взаимосвязанные функции: 1) гарантированного получения медицинской помощи в целях восстановления здоровья при его повреждении (обеспечительная); 2) финансирования профилактических мероприятий для предупреждения заболеваний (превентивная).
Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: 1 скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; 2 лечение в амбулаторных условиях; 3 диагностику и лечение на дому; 4 осуществление профилактики (прививки, диспансеризация и пр. ); 5 стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.
• В качестве страхователей могут выступать как отдельные граждане, самостоятельно заключившие данный договор, так и другие лица, представляющие интересы граждан (обычно - работодатели), которые заключают такие договоры в пользу третьих лиц. • В силу этого для заключения такого договора не требуется получения письменного согласия застрахованного лица (ср. п. 2 ст. 934 ГК). • Страховщик - страховая медицинская организация - юридическое лицо, лицензированное на право осуществлять медицинское страхование, которое не входит в систему здравоохранения.
Права страхователя 1) участие во всех видах медицинского страхования; 2) свободный выбор страховой организации; 3) осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; 4) возвратность части страховых взносов от страховой организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Права страховщика • уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снабжении в течение трех лет; • привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
Обязанности страхователя 1) заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; 2) вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования; 3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. 4) представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
С момента заключения договора застрахованное лицо становится держателем страхового медицинского полиса, и ему принадлежит право на получение соответствующих условиям договора медицинских услуг независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, а также право предъявлять по своему усмотрению исковое требование непосредственно как страховщику, так и медицинскому учреждению при нарушении ими своих обязательств.
Для исполнения своих обязанностей по договору страховщик заключает с медицинским учреждением, реализующим по лицензиям программы добровольного медицинского страхования, договоры о возмездном оказании соответствующих услуг (по правилам гл. 39 ГК) непосредственно застрахованным лицам. При этом страховщик обязан защищать интересы застрахованных лиц и осуществлять контроль за соответствием объема, сроков и качества медицинской помощи условиям договора.
• Страховщику принадлежит право • требовать от лиц, ответственных за причиненный здоровью гражданина вред, возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением причинения вреда страхователем. Страховая сумма определяется стоимостью медицинских и иных услуг (оздоровительных, социальных), предоставленных застрахованному лицу медицинским учреждением.
Прекращение обязательств страхования Особенность прекращения обязательств страхования в связи с рисковым характером договора медицинского страхования в случае исполнения обязательства по договору состоит в том, что они могут быть исполнены двумя способами: • несением страховщиком риска в течение всего срока действия договора при отсутствии страхового случая • осуществлением страховой выплаты при наступлении страхового случая до истечения срока договора. В обоих случаях обязательства медицинского страхования прекращаются исполнением.
Скачать презентацию Обязательства по медицинскому страхованию Договор медицинского страхования
Obyazatelstva_po_meditsinskomu_strakhovaniyu.ppt