ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Что такое обязательное

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Что такое обязательное медицинское страхование?

АКТУАЛЬНОСТЬ v Обязательное медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение бесплатной медицинской помощи.

ЦЕЛЬ v Анализ развития обязательного медицинского страхования граждан в России, а так же выявление проблем медицинского страхования и путей их решения.

v Если Вы работаете – обращайтесь к своему работодателю. Он обязан заключить договор ОМС со страховой компанией (для работодателя такой договор заключается бесплатно). Если Вы не работаете – обратитесь в страховую компанию, которая работает в районе по месту Вашего постоянного проживания. Ее координаты можно узнать в своей поликлинике или в ТФОМС по тел. 103 -7 -301 - Служба защиты прав застрахованных граждан.

v Собираетесь в отпуск? Помните - страховой полис ОМС всегда нужно брать с собой, он действителен на всей территории России.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ И ЕГО ВИДЫ v Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

v Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

v Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании» . Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

v Добровольное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивнооздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПЛЮСЫ И МИНУСЫ v Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

v - возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России; - работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий

v Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО v Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно: v - Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году); - Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год); - Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год); - О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год). v В этом же правовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы» .

КАК ПОЛУЧИТЬ ПОЛИС ОМС

v соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 1 января 2011 года застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

v Застрахованное лицо самостоятельно выбирает страховую медицинскую организацию из числа страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, которая выдает ему полис обязательного медицинского страхования.

v Информация о страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области, находится на сайте МОФОМС в сети «Интернет» .

v Для выбора (замены) страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - законный представитель) обращается в страховую медицинскую организацию, осуществляющую свою деятельность в субъекте Российской Федерации, с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

v На основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и прилагаемых документов страховая медицинская организация осуществляет учет застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию.

v В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис ОМС либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

v Медико-социальное страхование распространяется на всех лиц наемного труда, занятых в государственных, общественных, кооперативных или частных предприятиях.

v Субъектами ОМС являются: застрахованный, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

v Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой населению в рамках ОМС, производится за счет страховых взносов работодателей в размере 3, 6% от фонда оплаты труда и страховых платежей из местных бюджетов на неработающее население.

ПРОБЛЕМЫ ОМС v Проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи; v Проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств; v Модель ОМС является дорогостоящей.

v Для их решения необходимо: v Исполнение закона РФ «О медицинском страховании граждан» ; v Совместно с Федеральным фондом ОМС и фармацевтическими предприятиями РФ осуществлять государственное регулирование цен на медикаменты и изделия медицинского назначения; v Воплотить в жизнь основной принцип страхования: " Деньги идут за пациентом

v Для пациента это означает, что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшее лечебное учреждение, для медиков что они перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать.

ВЫВОД v Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат. Задачей любой страховой организации является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной формы.

v